十八項(xiàng)核心制度解讀（2016年新版）永壽縣人民醫(yī)院張孝文現(xiàn)狀現(xiàn)實(shí)意義要點(diǎn)介紹

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳；現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療核心制度;

誤區(qū)

重制度形式輕制度內(nèi)涵重處方開具輕病歷書寫重手術(shù)操作輕術(shù)后觀察重醫(yī)療技術(shù)輕人文溝通重事后管理輕前瞻控制

執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實(shí)意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)

首診負(fù)責(zé)制度死亡病例討論制度三級(jí)醫(yī)師查房制度查對(duì)制度疑難病例討論制度病歷書寫與管理制度會(huì)診制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度分級(jí)護(hù)理制度危急值報(bào)告制度值班與交接班制度抗菌藥物分級(jí)管理制度急危重患者搶救制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度臨床用血審核制度術(shù)前討論制度信息安全管理制度

要點(diǎn)對(duì)象：第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室。做什么：?jiǎn)柌∈?查體+輔助檢查+處理→記錄；若診斷未明確，則對(duì)癥+請(qǐng)會(huì)診（上級(jí)或其他科室）。下班時(shí)做好交接班。急、危、重患者：搶救→請(qǐng)會(huì)診→陪同檢查、住院→聯(lián)系后轉(zhuǎn)院。擁有權(quán)利：組織會(huì)診+收入院。1首診負(fù)責(zé)制

三級(jí)醫(yī)師副主任以上醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度2

要點(diǎn)頻率：副主任以上2次/周，主治1次/日，住院早晚查房。危急重患者：隨時(shí)觀察、處理，請(qǐng)示上級(jí)。新入院患者：住院醫(yī)師8h內(nèi)→主治48h內(nèi)→副主任以上醫(yī)師

72h內(nèi)。準(zhǔn)備工作：病歷、X片、檢查報(bào)告、檢查器材。住院醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師指示。各級(jí)醫(yī)師掌握各自的查房?jī)?nèi)容。2三級(jí)醫(yī)師查房制度

要點(diǎn)病例范圍：疑難、病重、入院3天診斷不明確、治療效果不佳者。參加人員：科主任（主任、副主任醫(yī)師）主持+相關(guān)人員（科內(nèi)、他科）。頻率：≥1次/2周具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準(zhǔn)備、匯報(bào)→三級(jí)醫(yī)師發(fā)言（由低到高）→主管醫(yī)師記錄（討論本上及病程中）3疑難病例討論制度科內(nèi)會(huì)診急診會(huì)診院外會(huì)診全院會(huì)診科間會(huì)診

4會(huì)診制度分類

要點(diǎn)①急診會(huì)診：電話、書面通知→10min內(nèi)到位→寫會(huì)診意見時(shí)精確到分鐘。②科內(nèi)會(huì)診：全科，1次/周，疑難、危重、手術(shù)、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及具有科研教學(xué)價(jià)值的病例。③科間會(huì)診：主管醫(yī)師提出、填會(huì)診單（目的及要求）→24h內(nèi)主治以上→主管醫(yī)師陪同→記錄。④全院會(huì)診：病情需多科協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛、特殊患者→科主任提出（病情摘要、會(huì)診目的、擬邀人員）→醫(yī)務(wù)部同意并主持→主管醫(yī)師記錄。全院死亡、糾紛病例→回顧性討論→醫(yī)務(wù)部主持→≥2次/年⑤院外會(huì)診：邀請(qǐng)、被邀請(qǐng)者，按衛(wèi)生部2005年42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫

行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。4會(huì)診制度

5分級(jí)護(hù)理制度一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理

要點(diǎn)設(shè)置一二三線值班人員，24h值班制；負(fù)責(zé)臨時(shí)性醫(yī)療工作，注意記錄；不能脫崗、不能“一崗雙責(zé)”；急危重病床前交班；做好晨交班；完成交接班記錄：清晰、準(zhǔn)確。6值班及交接班制度

要點(diǎn)建立制度負(fù)責(zé)人：正常上班時(shí)間→醫(yī)療組各級(jí)醫(yī)師；值班或特殊情況（主管醫(yī)師手術(shù)、上門診、請(qǐng)假）→值班醫(yī)師→重大搶救逐級(jí)匯報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)。主管醫(yī)師與家屬溝通、下病危、簽字搶救時(shí)：快速、準(zhǔn)確、醫(yī)護(hù)配合、口頭醫(yī)囑需復(fù)訴一遍、記錄（可6h內(nèi)補(bǔ)記）搶救室：制度、設(shè)備、急救用品

7危重患者搶救制度……

依據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：一類：手術(shù)過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。二類：小型手術(shù)、手術(shù)過程不復(fù)雜、有技術(shù)難度不大的中等手術(shù)。三類：中型手術(shù)、一般大型手術(shù)。四類：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)及多科聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)分類8手術(shù)分級(jí)管理制度

取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院，根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格及受聘職務(wù)分為：住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師

手術(shù)醫(yī)師分級(jí)8手術(shù)分級(jí)管理制度

住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；三類手術(shù)的術(shù)者（在副主任醫(yī)師的幫助下）；四類手術(shù)的助手。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；四類手術(shù)的術(shù)者（在主任醫(yī)師的幫助下）。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍8手術(shù)分級(jí)管理制度

一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論→科（副）主任審批。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：術(shù)前討論→科主任簽字→報(bào)醫(yī)務(wù)部→院內(nèi)會(huì)診或主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。急診手術(shù)：主管醫(yī)師實(shí)施搶救手術(shù)→匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師及總值班室。手術(shù)審批權(quán)限8手術(shù)分級(jí)管理制度

要點(diǎn)范圍：所有擇期手術(shù)；重大、疑難、致殘、重要器官摘除；新開展手術(shù)。參加者：科主任主持，所有人員參加（尤其手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士）。內(nèi)容：診斷及依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；麻醉及手術(shù)方式；術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)；意外、并發(fā)癥的可能及預(yù)防措施；是否簽字；患者情緒及要求等。記錄疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)：提前2~3天請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室會(huì)診。9術(shù)前討論制度

要點(diǎn)

時(shí)間：1周內(nèi)；特殊病例（醫(yī)療糾紛的）24h內(nèi)；尸檢病例：待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)討論。參加者：科主任主持+醫(yī)護(hù)及相關(guān)人員（必要時(shí)醫(yī)務(wù)部派人）。具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準(zhǔn)備、匯報(bào)→三級(jí)醫(yī)師逐級(jí)發(fā)言（分析死亡原因、死亡診斷及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）→主管醫(yī)師記錄（討論本上及病歷中）10死亡病例討論制度

要點(diǎn)所有診療行為都需查對(duì)如何核對(duì)病人身份臨床、手術(shù)室、藥房、血庫(kù)、檢驗(yàn)科、病理科、放射科等醫(yī)技科室、理療科及針灸室11查對(duì)制度

要點(diǎn)建立“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系

12病歷書寫與管理制度三級(jí)質(zhì)控組織科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、病案委員二級(jí)質(zhì)控部門醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦一級(jí)質(zhì)控小組院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、高級(jí)職稱的醫(yī)護(hù)技人員、主要業(yè)務(wù)管理負(fù)責(zé)人

要點(diǎn)運(yùn)行病歷的管理；出院病歷3天歸檔；建立科室病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲機(jī)制；病歷保存年限。12病歷書寫與管理制度

要點(diǎn)實(shí)行分級(jí)管理；申報(bào)流程：實(shí)施者填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》→寫出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案→科主任簽字→報(bào)醫(yī)務(wù)部審核→

院專家委員會(huì)論證→報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)→

醫(yī)務(wù)科備案→

通知科室開展。實(shí)施流程：簽知情同意書→醫(yī)務(wù)部全程監(jiān)管并記錄→科室及時(shí)總結(jié)→醫(yī)務(wù)部討論決定是否全面開展。13新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

要點(diǎn)醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)“危急值”該怎么辦？臨床科室接到“危急值”報(bào)告電話后該如何做？計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的預(yù)警和維護(hù)。牢記危急值項(xiàng)目及數(shù)據(jù)。14危急值報(bào)告制度15、抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物分級(jí)：非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)授權(quán)：醫(yī)師和藥師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，方可獲得相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格臨床醫(yī)生的抗菌藥物使用權(quán)限分三級(jí)：非限制使用（住院醫(yī)師）、限制使用（主治醫(yī)師）與特殊使用（副主任醫(yī)師以上或科主任）16.手術(shù)安全核查制度三方：手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（巡回護(hù)士）；核查時(shí)間：分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前；核查內(nèi)容：患者身份和手術(shù)部位等。

要點(diǎn)嚴(yán)格指征，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥；輸血前評(píng)估；填寫輸血同意書，交代輸血副反應(yīng)；完成輸血前檢查；輸血前2次核對(duì)；觀察患者反應(yīng):輸血中及輸血后；熟悉用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度；寫好病程記錄：輸血前評(píng)估、輸血中及結(jié)束后有無反應(yīng)、輸血后評(píng)估。

17臨床用血審核制度18.信息安全管理制度計(jì)算機(jī)安全管理網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范網(wǎng)絡(luò)硬件的管理軟件及信息安全謝謝！9、有時(shí)候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。2023/7/32023/7/3Monday,July3,202310、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。2023/7/32023/7/32023/7/37/3/20235:02:11AM11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。2023/7/32023/7/32023/7/3Jul-2303-Jul-2312、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。2023/7/32023/7/32023/7/3Monday,July3,202313、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。2023/7/32023/7/32023/7/32023/7/37/3/202314、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。03七月20232023/7/32023/7/32023/7/315