容神經(jīng)外科是危重癥患者較多的專(zhuān)業(yè)之一，而細(xì)菌感染又是神經(jīng)外科重癥患者臨床診治的難點(diǎn)及重點(diǎn)，尤其是神經(jīng)外科重癥患者的醫(yī)院獲得性感染是影響臨床治療效果以及患者預(yù)后的重要原因之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)各神經(jīng)外科中心醫(yī)院獲得性感染總體發(fā)生率約為%～12［1,2,3,4,5要類(lèi)型有醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)（P系統(tǒng)感染及手術(shù)切口感染（SSI）,此外，還包括重癥患者患者常見(jiàn)感染，如尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、消化道感染及壓瘡等。北京天壇醫(yī)院趙繼宗院士牽頭統(tǒng)計(jì)資料表明，我國(guó)神經(jīng)外科伴有開(kāi)放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過(guò)4h的手術(shù)部位感染發(fā)生率為10％～25％；清-污染手術(shù)包括進(jìn)入鼻旁竇或乳突的手術(shù)修補(bǔ)開(kāi)放性顱骨骨折或無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為6.8％～15％；清潔手術(shù)感染率為2.％～5［。細(xì)流病方，是固陰萄菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等［7］。神經(jīng)外科重癥患者的感染預(yù)防及早期診斷、治療是影響整體預(yù)后的關(guān)鍵，選擇合理的抗菌藥物、用藥途徑及療程對(duì)臨床結(jié)局至關(guān)重要。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)及中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合發(fā)表了《神經(jīng)外科感染抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（201）》，2015年國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)文再次強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用管理。中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專(zhuān)家共識(shí)(2017（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本共識(shí)）主要針對(duì)神經(jīng)外科重癥患者醫(yī)院獲得性細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染等，參考國(guó)際國(guó)內(nèi)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提供了相關(guān)感染的預(yù)防、診斷及治療等推薦意見(jiàn),供相關(guān)專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)護(hù)人員參考使用，本共識(shí)適用于成人神經(jīng)外科重癥患者，本共識(shí)內(nèi)容不作為法律依據(jù)。一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（一）流行病學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)及各種操作易引起醫(yī)院獲得性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，一旦發(fā)生，會(huì)進(jìn)一步加重神經(jīng)外科重癥患者的病情，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的歸因病死率可高達(dá)15%~30％中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌及腸球菌等革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌為常見(jiàn)病原菌比例在0％左右［8］，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）多見(jiàn)。但近年來(lái)，革蘭染色陰性細(xì)菌尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌感染有增多趨勢(shì)［9-1］。（二）危險(xiǎn)因素及診斷標(biāo)準(zhǔn)1.危險(xiǎn)因素：（1）手術(shù)時(shí)間4［11］。（2）腦脊液漏。（3）高齡。（）開(kāi)放性傷口（）近期接受化療以及免疫抑制劑治［12（6）大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用（7顱內(nèi)引流管或腰池引流管放置2［13。（8)糖尿病或血糖控制不良。（9）術(shù)中大量失血。.下1~5臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下1~4項(xiàng)者為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)排除及鑒別診斷細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染要與病毒性腦炎膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移瘤腫瘤腦膜癌轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染進(jìn)行鑒別（1［14-15精神狀態(tài)改變：患者新發(fā)的譫妄、煩躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等進(jìn)行性意識(shí)狀態(tài)下降。②顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、乳頭水腫等典型的顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征。③腦膜刺激征：多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)頸抵抗、克氏征（+）以及布氏征（+）。④伴發(fā)癥狀：因顱內(nèi)炎癥反應(yīng)所致的局灶性癥狀，以及癲癇、低鈉血癥以及下丘腦垂體功能降低等癥狀。腦室腹腔分流的患者可有腹部的壓痛、反跳痛等急性腹膜炎癥狀。⑤全身感染癥狀：患者表現(xiàn)為體過(guò)38℃或低于36℃）快等全身炎癥反應(yīng)的癥狀和體征（2T或MR可有腦內(nèi)彌漫性水腫、硬膜增厚強(qiáng)化或者腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，病史較長(zhǎng)的增強(qiáng)影像學(xué)檢查可出現(xiàn)典型環(huán)形強(qiáng)化占位性病變。MR彌散加權(quán)成像也有助于腦膿腫的鑒別診斷。（3）血液檢查：血常規(guī)白細(xì)胞高于10×109/L，或中性粒細(xì)胞比例超過(guò)80%。（4）腰椎穿刺及腦脊液一般性狀檢驗(yàn)［16,17,18］：①腰椎穿刺大部分顱內(nèi)感染患者壓力>0m1mmH2O=0.0098kPa)。②腦脊液性狀：炎癥急性期腦脊液多為渾濁、黃色或者典型的膿性。炎癥慢性期在炎癥局限包裹的情況下腦脊液可以表現(xiàn)為正常的清亮透明性狀③腦脊液白細(xì)胞總數(shù)>100×106/L多核白細(xì)胞數(shù)>70%。當(dāng)腦脊液混有血液時(shí)，可按公式校正計(jì)算：數(shù)=值［白細(xì)胞×紅細(xì)胞（腦脊液）/紅細(xì)胞（血液）×106］④腦脊液葡萄糖含量降低糖<2.6mmol/L腦脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值<0.665高對(duì)診斷顱內(nèi)感染有一定參考價(jià)值。⑦腦脊液的分子生物學(xué)技術(shù)：腦脊液涂片及培養(yǎng)陰性診斷有困難的患者可采取PCR等分子生物學(xué)技術(shù)幫助進(jìn)行病原學(xué)的鑒定。（5）腦脊液、手術(shù)切口分泌物、手術(shù)標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性。但腦脊液的細(xì)菌檢查陽(yáng)性率不高，尤其是應(yīng)用抗菌藥物后獲取的標(biāo)本。培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要除外標(biāo)本污染。（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療［16-21］1抗菌藥物治療（關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌涂片或培養(yǎng)后,及時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療研究表明早期的抗菌藥物治療與患者的良好預(yù)后呈顯著的正相關(guān)性。后期根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。②選擇易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物推薦首選殺菌劑，如磺胺類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、氯霉素及甲硝唑等，治療途徑推薦采用靜脈途徑。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染建議使用說(shuō)明書(shū)允許的最大藥物劑量以及可能的長(zhǎng)療程治療。④經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療>72h無(wú)療效不佳者，考慮調(diào)整治療方案。（2）經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。（）目標(biāo)性抗菌藥物治療：病原學(xué)診斷明確的患者可以根據(jù)相關(guān)的細(xì)菌類(lèi)型以表中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染經(jīng)驗(yàn)治療方案細(xì)菌耐藥低風(fēng)險(xiǎn)治療方案細(xì)菌耐藥高風(fēng)險(xiǎn)治療方案可選方案奈夫西林或者苯唑西林g靜脈滴注6次d＋頭孢三代或者頭孢四代1）糖肽類(lèi)藥物萬(wàn)古霉素15~20mg，靜脈滴注，2~3次/d＋頭孢三代或者頭孢四代（2素g滴2~3次/d+美羅培南3次/（用去萬(wàn)霉，用08g2次/d（2耐藥、不敏感、過(guò)敏或者不耐受情況下使用利奈唑胺替代萬(wàn)古霉素，推薦用法600mg，靜脈滴注，2次/d；（3）頭孢類(lèi)過(guò)敏或者美羅培南有禁忌者使用氨曲南或者環(huán)丙沙星替代頭孢類(lèi)及美羅培南，推薦用法：氨曲南3~4次/d星42~3次/d注：高度懷疑耐藥菌株時(shí)可選擇頭孢菌素加酶制劑；以上藥物劑量針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、腎功能正常的患者，腎臟功能異常者根據(jù)患者具體病情及藥物相關(guān)說(shuō)明個(gè)體化治療及藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行藥物選擇。(4)腦室內(nèi)或鞘內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用：當(dāng)靜脈用藥48~72h效果不明顯、病情重時(shí)可以考慮腦室內(nèi)注射或腰穿鞘內(nèi)注射不含防腐成份的抗菌藥物（腰穿注射藥物時(shí)由于顱內(nèi)壓力較高、滲透壓梯度、藥物濃度彌散不均勻、可引起化學(xué)性炎癥導(dǎo)臻粘連等因素對(duì)腰穿注射藥物要謹(jǐn)慎采取使用注射藥物后應(yīng)夾閉引流管1h左右，需要根據(jù)病情考慮劑量、使用次數(shù)和每次用藥量。腦室或者鞘內(nèi)注射抗菌藥物的成人推薦每日劑量：阿米卡星10~30mg；慶大霉素4~8m；多黏菌素E10mg；萬(wàn)古霉素5~20mg。2外科干預(yù)治療：明確感染后，要進(jìn)行必要的病灶控制：如腦室外引流、徹底的外科清創(chuàng)人工植入物取出等導(dǎo)致感染的腦室外引流分流裝置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、顱骨骨髓炎和顱骨成型后的感染，原則上需要去除骨瓣及人工植入物。因感染導(dǎo)致的腦積水或者頑固性顱內(nèi)壓增高，需要進(jìn)行腦室外引流。3控制治主引滲脫顱要，參考顱內(nèi)壓增高控制相關(guān)的指南或者共識(shí)。4預(yù)癲：經(jīng)染起作物細(xì)則參考癲癇控制的相關(guān)指南或者共識(shí)。5療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及治療時(shí)程：（1）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：1~2周內(nèi)連續(xù)次如下指標(biāo)正常為臨床治愈。①腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；②腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)量符合正常標(biāo)準(zhǔn)；③腦脊液生化糖含量正常；④臨床體征消失；⑤體溫正常；⑥血液白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正Sn糖肽類(lèi)藥物萬(wàn)古霉素0靜脈滴注2~3次/（具體方案根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)）（1）糖肽類(lèi)藥物可選用去甲萬(wàn)古霉素，推薦用法0.8g靜脈滴注，2次/d；（2）對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥、不敏感、過(guò)敏或者療效差情況下使用利奈唑胺替代萬(wàn)古霉素，推薦用法：600，次/d（2）平600mg口服1次/d鮑曼不動(dòng)桿菌美羅培南2靜脈滴注3次/（美羅培南3~4h的靜脈持續(xù)泵入，可能會(huì)提高藥物治療的有效性）（1）碳青霉烯類(lèi)耐藥菌株可以考慮使用頭孢哌酮舒巴坦鈉3g靜脈滴注，3~4次/；（2）舒巴坦鈉1~2g靜脈滴注，4次/d＋米諾環(huán)素100mg口服，2次/d；（3）對(duì)泛耐藥或者全耐藥菌株必要時(shí)可以聯(lián)合用藥，以及多黏菌素鞘內(nèi)用藥（詳見(jiàn)后文）銅綠假單胞菌頭孢他啶或者頭孢吡肟g靜脈滴注3次/（1星g靜脈滴注2~3次/d（羅南3次d大腸埃希菌頭孢他啶或者頭孢吡肟2脈3次（1靜脈滴注2~3次/d（2南2靜脈滴注3次/d肺炎克雷伯菌美羅培南靜脈滴注3次/d頭孢吡肟靜脈滴注，3次/d腸球菌屬（1）耐藥低風(fēng)險(xiǎn)的腸球菌首選氨芐西林g靜脈滴注，6次/d；（2）耐藥腸球菌首選糖肽類(lèi)藥物萬(wàn)古霉素g靜脈滴注2~3次/（具體方案根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)（1）糖肽類(lèi)藥物可選用去甲萬(wàn)古霉素推薦用法8靜脈滴注2次/d（2）對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥、不敏感、過(guò)敏或者療效差情況下使用利奈唑胺替代萬(wàn)古霉素，推薦用法：600mg靜脈滴注，2次/d；（3）如果分離菌株對(duì)利福平敏感，可聯(lián)合用藥，推薦用法：利福平600mg，口服，1次/d注：MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌表中藥物劑量針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量腎功能正常的患者，腎臟功能異常者根據(jù)患者具體病情及藥物相關(guān)說(shuō)明個(gè)體化治療常（除外其他部位感染所致細(xì)胞數(shù)異常）。（2）治療時(shí)程：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染推薦長(zhǎng)程治療典型感染的治療時(shí)程為4~8周符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物治療1~2周。6中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的預(yù)防措施［8,22-2］：（1）開(kāi)顱術(shù)前d充分清洗頭部，術(shù)前2h內(nèi)備皮；不使用刮刀，建議使用電動(dòng)備皮器或化學(xué)脫毛劑，經(jīng)鼻腔及經(jīng)口腔手術(shù)術(shù)前應(yīng)充分進(jìn)行清潔準(zhǔn)備。（2）根據(jù)手術(shù)類(lèi)型可適當(dāng)預(yù)防使用抗菌藥物①可選擇安全價(jià)格低廉且廣譜的抗菌藥物。清潔手術(shù)：以一代或二代頭孢菌素為首選；頭孢菌素過(guò)敏者，可選用克林霉素；其他類(lèi)型手術(shù)，宜根據(jù)相應(yīng)危險(xiǎn)因素和常見(jiàn)致病菌特點(diǎn)選擇用藥。當(dāng)病區(qū)內(nèi)發(fā)生MRS株細(xì)菌感染流行時(shí)（如病區(qū)MRS株分離率超過(guò)20%時(shí)），應(yīng)選擇萬(wàn)古霉素作為預(yù)防用藥。如選擇萬(wàn)古霉素，則應(yīng)在術(shù)前h進(jìn)行輸注。經(jīng)口咽部或者鼻腔的手術(shù)可加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。②給藥時(shí)機(jī)在手術(shù)切開(kāi)皮膚(黏膜)前00n到過(guò)10l1次劑量。③嚴(yán)格遵守“外科手消毒技術(shù)規(guī)范”的要求，嚴(yán)格刷手，嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血。④除非必需盡量不放置引流物盡量采用密閉式引流袋或者負(fù)壓吸引裝置，減少引流皮片的使用；各類(lèi)引流管均須經(jīng)過(guò)皮下潛行引出后固定；一般腦內(nèi)、硬膜下或者硬膜外引流物應(yīng)48h內(nèi)盡早拔除；腰大池引流以及腦室外引流要注意無(wú)菌維護(hù)，防止可能的醫(yī)源性污染，病情允許盡早拔除，留置時(shí)間不宜超過(guò)2～3周，必要時(shí)更換新管。⑤手術(shù)操作中如放置有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦微透析探頭以及腦氧及腦溫探頭等監(jiān)測(cè)設(shè)備時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，皮下潛行引出、固定并封閉出口（避免腦脊液漏）。⑥術(shù)后嚴(yán)格按照無(wú)菌原則定期換藥。二、肺部感染肺部感染包括HAP及,是神經(jīng)外科重癥最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染。HAP是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。P是指機(jī)械通氣（MV）48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎是HAP的重要類(lèi)型之一HAP和P除了導(dǎo)致患病時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率升高外還將導(dǎo)致ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用的增多因此需加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)重癥患者肺部感染的認(rèn)識(shí)，制定神經(jīng)重癥患者肺部感染管理的規(guī)范和共識(shí)。（一）流行病學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)重癥患者院內(nèi)感染發(fā)生率高，肺部感染是常見(jiàn)感染部位［25］。國(guó)外文獻(xiàn)顯示,神經(jīng)外科重癥患者肺炎發(fā)生率在30%以上［26］。國(guó)內(nèi)資料顯示神經(jīng)重癥患者HAP的發(fā)生率為11.7％～30.9％，病死率為10.％～35.％，占ICU所有感染患者的％，占醫(yī)院感染的48.％。發(fā)HAP其中0％為［27我國(guó)學(xué)者研究結(jié)果顯示P發(fā)病率在8.4~49.3/1000［2一旦合并呼吸道感染死亡率明顯增加。2S指南指出的直接病死率為13%［2］。在病原學(xué)特點(diǎn)上，神經(jīng)重癥患者呼吸道感染多為耐藥菌。常見(jiàn)的微生物包括MRSA等［29-30］。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏神經(jīng)重癥院內(nèi)肺炎大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查資料，不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)療單元均應(yīng)根據(jù)自身病房感染的病原學(xué)特點(diǎn)指導(dǎo)臨床治療。（二）危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)重癥患者呼吸道感染危險(xiǎn)因素較一般患者復(fù)雜。危險(xiǎn)因素可分為患者神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素、基礎(chǔ)健康狀態(tài)和合并癥、治療干預(yù)措施相關(guān)因素三大方面：（1）意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、氣道保護(hù)功能下降、合并肺部創(chuàng)傷、嚴(yán)重多發(fā)傷麻醉手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)術(shù)后延遲復(fù)蘇及急性應(yīng)激反［31-32（2）高齡、糖尿病病史、合并免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等慢性病變;（3）體位、機(jī)械通氣時(shí)間和途徑、呼吸道管理流程、營(yíng)養(yǎng)支持情況、血糖管理、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素使用、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、低溫治療等［33-34］。神經(jīng)重癥肺炎感染的途徑主要有內(nèi)源性吸入，包括意識(shí)及吞咽功能障礙口咽部分泌物的吸入，反流誤吸后消化道定植細(xì)菌的吸入；第二是外源性細(xì)菌的接觸傳播，如開(kāi)放氣道后醫(yī)護(hù)人員的手、物品、呼吸機(jī)管路等；第三是接觸性治療措施時(shí)細(xì)菌侵入；第四是血行播散。HAP和(或P同時(shí)結(jié)合與感染相關(guān)的生物標(biāo)志物和臨床肺部感染評(píng)（CPIS［35-3。HAP和(或P診斷包括臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和生物標(biāo)志物評(píng)價(jià)。HAP和(或P的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：即肺內(nèi)出現(xiàn)新的或進(jìn)展的浸潤(rùn)影，（>10×109/L或減少（<4×109/L）、膿性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺血管炎、肺部腫瘤、放射性肺炎等。病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)調(diào)下呼吸道分泌物培養(yǎng)在診斷HAP和(或P的重要性，因其不僅協(xié)助診斷，還有助于臨床醫(yī)生合理選擇抗菌藥物。侵襲性操作和定量培養(yǎng)并沒(méi)有降低死亡率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，侵襲性操作會(huì)導(dǎo)致更多的抗感染策略變化。非侵襲性操作和半定量培養(yǎng)獲取標(biāo)本速度更快、操作更簡(jiǎn)便、降低成本。目前推薦非侵襲性樣本的半定量培養(yǎng)是診斷的首選方法肺部感染患者的血培養(yǎng)結(jié)果也具有重要的參考價(jià)值。生物標(biāo)志物（CRP、PCT、G/GM試驗(yàn)）的檢查與評(píng)估，包括CPS評(píng)分是肺炎在臨床診斷和微生物診斷基礎(chǔ)上的有益補(bǔ)充，對(duì)于評(píng)估抗菌藥物的使用效果以及抗菌藥物使用療程非常有意義［37-38］。（三）肺部感染的治療1抗菌藥物治療（1斷HAP和(或P時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始初始經(jīng)驗(yàn)治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇應(yīng)基于可疑的病原菌和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，抗菌藥物治療前收集下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)。治療第2、3天，根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。醫(yī)院和各重癥病房應(yīng)該定期制定并發(fā)布本醫(yī)院和本科室重癥患者的病原體藥為HAP和(或P（性抗菌藥物治療：經(jīng)驗(yàn)性治療方案首先應(yīng)該考慮當(dāng)?shù)夭≡植记闆r及藥敏數(shù)據(jù)。多重耐藥（MDR）菌感染是導(dǎo)致HAP和或P患者死亡的重要原因根據(jù)是否存在MDR菌感染風(fēng)險(xiǎn)對(duì)HAP和(或P進(jìn)行分層或分級(jí)，以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。MDR感染的高危因素具體見(jiàn)表3,4。2016IDSA建議根據(jù)自己醫(yī)院HAP和(或P病原譜和藥敏數(shù)據(jù)制定抗感把HAP和(或P區(qū)分治，據(jù)否為MDR高危因素、死亡的高危險(xiǎn)因素MRSA的［28據(jù)PK和（或）PD優(yōu)化抗菌藥物的使用。①HAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療:見(jiàn)表3。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療；見(jiàn)表4。HAP和(或P經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療非常重要：既要保證患者得到充分的抗菌治療，又要避免抗P經(jīng)驗(yàn)性治療不特別推薦碳青霉烯類(lèi)，使用碳青霉烯類(lèi)短期療效明確，但是耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加，包括難辨梭菌和碳青霉烯耐藥腸桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）目標(biāo)性抗菌藥物治:見(jiàn)表5經(jīng)性感療，據(jù)床生標(biāo)物、影像、病原學(xué)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估：若初始治療反應(yīng)好，可繼續(xù)維持以上方案或逐漸降階梯治療或逐漸停用抗菌藥物。若初始治療反應(yīng)差，往往病原學(xué)培養(yǎng)為MDR，則應(yīng)調(diào)整抗菌治療藥物或聯(lián)合治療。常見(jiàn)MDR神經(jīng)重癥肺炎抗感染治療注意非發(fā)酵菌感染引起的HAP和或P已經(jīng)成為目前神經(jīng)重癥的主要致病菌。要基于抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物進(jìn)行特異性治療銅綠假單胞菌的HAP和(或P患者在無(wú)膿毒癥休克或死亡高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，以及抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果已知時(shí)，推薦使用對(duì)菌株敏感的單一藥物治療，而非聯(lián)合治療。處于膿毒癥休克或死亡高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議聯(lián)合使用2非多重耐藥、MDR、XDR和PDR來(lái)選擇抗菌藥物和決定是否聯(lián)合治療。2其他治療：（1）一般護(hù)理及治療：做好口腔清潔、手衛(wèi)生、消毒隔離、感控措施。對(duì)意識(shí)障礙及吞咽困難患者患者留置胃管或胃造瘺，反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者采高°~45°體能保持側(cè)臥位。要保持氣道通暢、霧化、稀釋痰液、按需吸痰、清除氣道分泌物。（2）氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣：神經(jīng)外科重癥患者早期氣管切開(kāi)可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、降低抗菌藥物和鎮(zhèn)靜藥物的使用；晚期氣管切開(kāi)雖對(duì)死亡率無(wú)影響，但明顯增加了肺炎的發(fā)生。合理實(shí)施機(jī)械通氣策略，控制機(jī)械通氣時(shí)間，掌握撤機(jī)原則，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生和加重。（3）物理治療：包括體位引流、翻身拍背、振動(dòng)排痰、呼吸鍛煉、霧化吸入及纖維支鏡肺灌洗等。雖然無(wú)證據(jù)證明物理治療可改善肺炎患者預(yù)后，但對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者，應(yīng)該能減少氣道分泌物淤滯，改善肺功能，且早期物理治療可能有助于神經(jīng)重癥患者的早期康復(fù)。（4）營(yíng)養(yǎng)支持治療：重視內(nèi)環(huán)境和系統(tǒng)臟器功能的穩(wěn)定，避免低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良，必要時(shí)采用免疫調(diào)節(jié)等輔助治療；全身炎癥反應(yīng)重時(shí)，可聯(lián)合清除炎癥介質(zhì)的藥物治療。3療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及治療時(shí)程：（1）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：治療時(shí)程過(guò)短導(dǎo)致治療失敗，過(guò)長(zhǎng)誘導(dǎo)耐藥并增加負(fù)擔(dān)。治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)體溫、PCT和CIS評(píng)分來(lái)評(píng)估肺炎治療效果及是否治愈?？墒褂肞T聯(lián)合臨床標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)抗菌藥物治療的調(diào)整和終止，而非僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)根據(jù)每個(gè)醫(yī)院特定的抗菌譜選擇最佳抗菌藥物，努力減少對(duì)患者的危害及不必要的抗菌藥物暴露，減少抗菌藥物耐藥。（2）治療時(shí)程：抗菌藥物使用療程一般d目前對(duì)于抗菌藥物療程推薦上各指南差別不大無(wú)MDR菌感染風(fēng)險(xiǎn)的HAP和(或推薦療程～8有MDR菌感染風(fēng)險(xiǎn)的推薦至少d右。（四）神經(jīng)重癥肺部感染的預(yù)防措施神經(jīng)重癥肺部感染的預(yù)防措施包括與醫(yī)療器械相關(guān)的、與醫(yī)療操作相關(guān)［39-41。1與器的：源，呼潔毒回路的更換、加熱濕化器或熱濕交換器更換、吸痰裝置及更換、纖維支氣管鏡的嚴(yán)格內(nèi)鏡管理及消毒。2與醫(yī)相預(yù)調(diào)、插、切的管未經(jīng)選擇的重癥患者早期行氣管切開(kāi)不降低的發(fā)病率但神經(jīng)外科重癥患者早期氣管切開(kāi)的能降低P的發(fā)病率。3與護(hù)理操作相關(guān)的預(yù)防：包括環(huán)境衛(wèi)生和保護(hù)性隔離、抬高床頭30°~5管內(nèi)導(dǎo)管氣囊壓力、氣道濕化。4與治療措施相關(guān)的預(yù)防包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式早期康復(fù)治療、預(yù)防性應(yīng)激性潰瘍的措施、選擇性消化道和(或)口咽部去污、抗菌藥物的合理選擇、盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間等。5集束策靜及的每、評(píng)人工氣道的必要性并盡早拔除、避免平臥盡量使患者頭位3°以上、洗必泰口腔護(hù)理伍、插管48h以上采用聲門(mén)下吸引。三、其他系統(tǒng)感染除中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部感染外，神經(jīng)外科重癥患者由于意識(shí)障礙、抵抗力低下、醫(yī)源性操作多、病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)等原因，常發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染及單純傷口感染，臨床管理中應(yīng)重視預(yù)防。（一）導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(catheterassociatedurinarytractinfection,CAUTI)特指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管后48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染［2少I(mǎi)時(shí)間。預(yù)防措施：導(dǎo)尿時(shí)選擇適合的最小孔徑導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損［43完整性；保持導(dǎo)尿管持續(xù)引流