硫脲類(lèi)的最嚴(yán)重不良反應(yīng)是:A粒細(xì)胞缺乏B藥物熱、藥疹C甲狀腺腫大D血壓稍降E甲狀腺素缺乏女性，47歲，患有Graves病行放射治療半年，出現(xiàn)乏力、怕冷、記憶力減退；呈特殊面容，眼瞼浮腫，毛發(fā)稀疏而干脆，聲音嘶啞食欲不振，T3水平明顯下降。應(yīng)選用的藥物是:A卡比馬唑B潑尼松龍C甲狀腺素D胰島素E碘化鉀甲亢病人術(shù)前使用丙硫氧嘧啶的目的：A

使癥狀明顯減輕，基礎(chǔ)代謝率接近正常

B

防止術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生C

使甲狀腺組織退化，腺體縮小

D

使甲狀腺組織血管減少E

使甲狀腺腺體變硬與大劑量碘劑合用治療甲亢危象的抗甲狀腺藥物:

A甲硫氧嘧啶

B他巴唑

C甲亢平

D碘制劑

E丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶的適應(yīng)證是:A甲狀腺功能亢進(jìn)內(nèi)科治療B甲狀腺腫大C甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前用藥D甲狀腺危象

第三十七章

胰島素及口服降血糖藥教學(xué)要求掌握：胰島素和磺酰脲類(lèi)作用機(jī)制、應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治熟悉：胰島素增敏藥了解：雙胍類(lèi)糖尿病概況11月14日為世界糖尿病日據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟調(diào)查預(yù)計(jì)到2025年可達(dá)5億，新增加的約2/3或3/4在發(fā)展中國(guó)家。中國(guó)糖尿病發(fā)病率3級(jí)跳，1994年為2.5%,2002年為5.5%,到2008年達(dá)9.7%2011年最新統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)糖尿病患者已達(dá)9200萬(wàn)人，糖尿病前期患者達(dá)1.24億人。已經(jīng)成為全球第一糖尿病大國(guó)。

糖尿病概況

糖尿病已成為繼腫瘤、心腦血管病之后嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的第三大疾病。作為一種慢性疾病，糖尿病本身并不可怕，可怕的是糖尿病的并發(fā)癥。引起并發(fā)癥的因素有持續(xù)性高血糖、胰島素抵抗、長(zhǎng)期用藥的毒副作用等。糖尿病是終身疾病，患者對(duì)糖尿病的知識(shí)掌握越多，自我保健越好，壽命就越長(zhǎng)，除醫(yī)生以外，治療的效果取決于患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和自我保健。糖尿病概況糖尿病是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足所致的代謝紊亂性疾病

從胰島β細(xì)胞合成與分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這一整體過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變異，均可導(dǎo)致糖尿病

糖尿病

Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病胰島β細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性損傷而引起——胰島素絕對(duì)缺乏與遺傳因素有關(guān)，胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷——胰島素相對(duì)缺乏胰島素依賴(lài)型非胰島素依賴(lài)型胰島素控制飲食、運(yùn)動(dòng)口服降血糖藥胰島素缺乏蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡。脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體酮血癥、昏迷、死亡高血糖、高滲透壓多飲、多尿糖尿病的發(fā)病過(guò)程多食體重減少治療:綜合治療原則：飲食控制、藥物治療和體育鍛煉?？刂蒲鞘侵委熖悄虿〉年P(guān)鍵治療糖尿病的藥物：胰島素（insulin）口服降糖藥(oralhypoglycemics)

磺酰脲類(lèi)

雙胍類(lèi)-葡萄糖苷酶抑制劑。胰島素增敏藥胰腺及胰島第一節(jié)胰島素（insulin）胰島β細(xì)胞分泌。酸性蛋白質(zhì)。

藥用:豬，牛胰腺提取

胰島胰島是分散在胰腺腺泡之間的細(xì)胞團(tuán)。A細(xì)胞占胰島細(xì)胞總數(shù)的25%，分泌胰高血糖素；B細(xì)胞約占胰島細(xì)胞總數(shù)的60%，分泌胰島素。D細(xì)胞數(shù)量較少，分泌生長(zhǎng)抑素豬胰島素的氨基酸排列人胰島素的氨基酸排列體內(nèi)過(guò)程吸收：PO被消化酶破壞；前臂外側(cè)及腹壁皮下注射吸收快。代謝：

谷胱甘肽轉(zhuǎn)氨酶－－還原二硫鍵蛋白水解酶－－－水解肽鏈

糖代謝脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)葡萄糖攝取、利用促進(jìn)糖原合成和儲(chǔ)存抑制糖原分解和異生促進(jìn)葡萄糖的氧化酵解

降低血糖促進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪分解。胰島素缺乏時(shí)引起脂肪代謝紊亂，出現(xiàn)血脂升高，動(dòng)脈硬化，發(fā)生嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)病變。

促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞，直接作用于核糖體，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，同時(shí)抑制蛋白質(zhì)分解。鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)

激活Na+-K+-ATP酶，促進(jìn)K+內(nèi)流，增加細(xì)胞內(nèi)的K+濃度，降低血鉀。胰島素作用機(jī)制：膜受體[臨床應(yīng)用]糖尿?。篒DDMNIDDM；飲食,口服藥不能控制者糖尿病發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥者（酮癥酸中毒及非酮癥高滲性昏迷）胰島素階梯療法：0級(jí)，發(fā)病初期，單純飲食治療＋睡前注射中效Ins4-8u1級(jí)，空腹血糖升高，胰島功能尚可，飲食＋PO降糖藥＋睡前中效Ins4-8u2級(jí)，病情屬中等程度者，飲食＋PO降糖藥＋日2次中效Ins(早餐和晚餐前30分)3級(jí)，胰導(dǎo)功能?chē)?yán)重?fù)p傷或衰竭者，日用3次以上Ins酮癥酸中毒：治療原則：立即給足量速效胰島素，糾正水電解質(zhì)紊亂。高滲性非酮癥糖尿病昏迷：治療原則：迅速糾正高血糖，高滲狀態(tài)，酸中毒，補(bǔ)鉀補(bǔ)液。合并重度感染；輕、中度糖尿病人有應(yīng)激因素存在時(shí)。細(xì)胞內(nèi)缺鉀：極化液（Glu.，insulin和KCl）。[臨床應(yīng)用]分類(lèi)藥物注射途徑作用時(shí)間（h）給藥時(shí)間開(kāi)始高峰維持短效正規(guī)胰島素靜脈立即0.52急救皮下0.5~12~36~8餐前0.5h，3~4次/日中效低精蛋白鋅胰島素皮下2~48~1218~24早餐或晚餐前1h，1~2次/日珠蛋白鋅胰島素皮下2~46~1012~18長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素皮下3~616~1824~36早餐或晚餐前1h，1次/日

胰島素制劑及其作用時(shí)間目前臨床應(yīng)用的單組分胰島素（monocomponent

insulin；MnI）為高純度胰島素，純度大于99%，單組分牛胰島素仍有一定抗原性，而單組分豬胰島素抗原很弱。應(yīng)用過(guò)一般胰島素的病人改用McI后體內(nèi)胰島素抗體可逐漸減少，胰島素的需要量也可減少。胰島素吸入劑有經(jīng)肺、口腔黏膜、鼻腔粘膜三種方式[不良反應(yīng)]1.低血糖（最重要、最常見(jiàn)）胰島素過(guò)量、未按時(shí)進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)過(guò)多所致。應(yīng)教會(huì)病人熟知反應(yīng).2.過(guò)敏反應(yīng)：皮膚反應(yīng)>>血管神經(jīng)性水腫>>過(guò)敏性休克。3.胰島素抵抗性（耐受性）

急性耐受：應(yīng)激狀態(tài)→血中胰島素拮抗物↑；酮癥酸中毒→血中酮體和脂肪酸↑，PH↓→拮抗胰島素的作用。治療：消除誘因；暫時(shí)增加胰島素用量。3.胰島素抵抗性（耐受性）

慢性耐受性表現(xiàn)：Ins>200u/日且無(wú)并發(fā)癥原因：（1）R前異常；（2）R水平變化：受體數(shù)目↓，親和力↓。體內(nèi)拮抗胰島素的物質(zhì)↑；（3）R后失常，

機(jī)制處理產(chǎn)生抗

InsulinR抗體

加大

Insulin劑量或改用其他動(dòng)物InsulinR↓Insulin／高純度Insu1in靶細(xì)胞膜Glucose使用糖皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常

加口服降血糖藥防治原則：改用抗原性小的制劑；避免間斷使用胰島素；適當(dāng)調(diào)整劑量或加用口服降糖藥。4.脂肪萎縮磺酰脲類(lèi)甲苯磺丁脲

(tolbutamide，D-860,甲糖寧）氯磺丙脲（chlorpropamide）格列本脲（glibenclamide，優(yōu)降糖）格列喹酮（gliqridone，糖適平）格列齊特（gliclazide，達(dá)美康）第二節(jié)口服降血糖藥[藥理作用及機(jī)制]降血糖：1)↑胰島B細(xì)胞釋放胰島素:D+R→(-)IK(ATP)→K+外流↓→膜去極化→↑鈣通道開(kāi)放→↑Ca2+內(nèi)流→[Ca2+]i↑→↑胞吐→胰島素釋放。

2)降低血清糖原水平，3)↑胰島素與靶細(xì)胞的結(jié)合，↑受體數(shù)目和親和力

4）減少胰高血糖素分泌[藥理作用及機(jī)制]其它藥理作用對(duì)水排泄的影響：格列本脲,氯磺丙脲有抗利尿。對(duì)凝血功能的影響：

格列齊特抑制血小板粘附，促進(jìn)纖溶，改善微循環(huán)。[臨床應(yīng)用]糖尿病：

胰島功能尚存的輕、中度糖尿病（NIDDM且單用飲食控制無(wú)效者）尿崩癥：氯磺丙脲[不良反應(yīng)]常見(jiàn)：胃腸道，神經(jīng)痛，血液系統(tǒng)體重增加肝損（氯磺丙脲）；持久性的低血糖：需反復(fù)注射葡萄糖解救。老人,腎功不良忌用藥物相互作用與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物合用時(shí)→低血糖反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素，噻嗪類(lèi)利尿藥，口服避孕藥均可降低磺酰脲類(lèi)的降血糖作用。三.雙胍類(lèi)苯乙福明（phenformn，DBI，苯乙雙胍，降糖靈）；甲福明（metformin，DMBG，二甲雙胍，降糖片）[藥理作用及機(jī)制]降低糖尿病人血糖。機(jī)制：↑組織攝取葡萄糖；↑肌肉中糖的無(wú)氧酵解；↓腸道對(duì)Glu.的吸收,糖異生；↓胰高血糖素釋放。臨床應(yīng)用用于輕癥糖者，尤適用于肥胖者單用飲食控制無(wú)效者。不良反應(yīng)與禁忌癥一般：較磺酰脲類(lèi)為高；苯乙福明>甲福明。乳酸性酸血癥，酮血癥：原因：糖的無(wú)氧酵解↑，未相應(yīng)增加有氧氧化。四.其他類(lèi)用于輕中度2型糖尿病人是-葡萄糖苷酶抑制劑機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)糖類(lèi)的糖苷水解酶,延緩糖吸收阿卡波糖（acarbose,拜糖平）第二節(jié)口服降血糖藥胰島素增敏劑羅格列酮(rosiglitazone)吡格列酮(pioglitazone)曲格列酮(troglitazone)環(huán)格列酮(ciglitazone)恩格列酮(englitazone)甲苯磺丁脲降血糖作用的主要機(jī)制是：A增強(qiáng)胰島素的作用B促進(jìn)葡萄糖分解C刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素D增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)E抑制胰高血糖素作用C易引起酮血癥、酸血癥的降血糖藥是：A胰島素