心律失常

Cardiacarrhythmia成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)一科王秋林7/4/20231一：概述什么是竇性心律1.心率60－100次/分

2.PⅡ，PⅢ,P

avF直立

；PavR倒置

3.P－R間期≥0.12”心律失常：指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。沖動的起源心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖

7/4/20232心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)7/4/20233二：心律失常的病因和分類1：病因心臟本身因素：冠心病，風(fēng)心病，心肌梗死非心臟因素：電解質(zhì)紊亂，手術(shù)，麻醉藥物2：分類

A．按病理生理分類

沖動起源異常、沖動傳導(dǎo)異常

B．按臨床心率變化分類臨床上，心律失?？砂雌浒l(fā)作時心率的快慢分為快速性和緩慢性兩大類。7/4/20234＊沖動起源異常

7/4/20235按其發(fā)作時心率的快慢7/4/20236心律失常的發(fā)生機制1.沖動形成的異常2.沖動的傳導(dǎo)異常

7/4/20237沖動形成的異常在某些情況下，如局部兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒等，在心房、心室或希氏一浦肯野組織能看到觸發(fā)活動。這些因素導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣的積累，引起動作電位后的除極化，稱為后除極化。當(dāng)后除極化的振幅繼續(xù)增高時，能達到閾水平和引起重復(fù)的激動。連續(xù)觸發(fā)激動即可形成陣發(fā)性心動過速。

動作電位后除極化（即延遲后電位）振幅達到閾水平，引起連續(xù)觸發(fā)激動，形成陣發(fā)性心動過速

7/4/20238沖動的傳導(dǎo)異常折返是發(fā)生快速心律失常的最常見的機理。形成折返激動的條件是：

①心臟的兩個或多個部位的電生理的不均一性(即傳導(dǎo)性或不應(yīng)性的差異),這些部位互相連接,形成一個潛在的閉合環(huán)；②在環(huán)形通路的基礎(chǔ)上一條通道內(nèi)發(fā)生單向阻滯；

③可傳導(dǎo)通道的傳導(dǎo)減慢,使最初阻滯的通道有時間恢復(fù)其興奮性；

④最初阻滯的通道的再興奮，從而可完成一次折返激動。沖動經(jīng)過這個環(huán)反復(fù)循環(huán)，引起持續(xù)性加速心律失常。折返心律失常能由早搏發(fā)動和終止，也能由快速刺激終止（稱為超速抑制）。這些特點有助于區(qū)別折返性心律失常和觸發(fā)活動引起的心律失常。

7/4/20239三：心律失常的診斷

1.病史：

心律失常常見于各種原因的心臟病人，少數(shù)類型也可見于無器質(zhì)性心臟病的正常人。其臨床表現(xiàn)是一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼和暈厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可無癥狀，僅有心電圖改變。

2.體征：Ｓ1、Ｓ4

3.ECG

4.Holter

5.X－ray

6.超聲

7.心臟電生理檢查：竇房結(jié)功能測定

、心臟起搏刺激術(shù)

8.心室晚電位（lateventricularpotential）

7/4/202310四：常見心律失常

7/4/202311竇性心律1.心率60－100次/分

2.PⅡ，PⅢ,P

avF直立

；PavR倒置

3.P－R間期≥0.12”7/4/2023127/4/202313竇緩7/4/202314竇速7/4/202315竇性心律不齊7/4/202316竇性停搏(sinusarrest)

7/4/202317病因1、竇房結(jié)功能低下2、藥物（洋地黃，奎尼丁等）3、迷走張力增高

7/4/202318表現(xiàn)1、長P－P與竇P－P之間無倍數(shù)關(guān)系

2、可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律3、頭暈，昏厥

Adams－stokes征

7/4/202319竇房阻滯（sinusatrialblock）竇房結(jié)產(chǎn)生沖動部分或全部不能到達心房，引起心房和心室停搏。

7/4/202320病

因心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，藥物(洋地黃，奎尼丁)，電解質(zhì)紊亂(高鉀)

7/4/202321表現(xiàn)--只有II度才能在ECG表現(xiàn)1.長P-P是竇性P－P的倍數(shù)，或出現(xiàn)文氏現(xiàn)象2.P－P進行性縮短，直至出現(xiàn)長pp間期（該P-P間期短于基本P-P間期2倍）3.約2/3的病人伴有快速心律失常4.頭昏，暈厥7/4/2023227/4/202323病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome:SSS）定義：由竇房結(jié)或周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和多種癥狀的綜合病征。特征：

心動過緩，合并快速心律失常反復(fù)發(fā)作，稱心動過緩－心動過速綜合征（

bradycardia－tachycardiasyndrome）

7/4/202324病因1.特發(fā)性2.器質(zhì)性心臟病3.藥物4.電解質(zhì)紊亂5.手術(shù)損傷

7/4/202325表現(xiàn)病程緩慢(5－10年),臟器供血不足為主要表現(xiàn)，頭昏，乏力失眠，記憶力下降，嚴(yán)重者致

Adams－Stokes綜合征ECG：

嚴(yán)重竇緩，竇性停搏，竇房阻滯，慢－快綜合征，慢房顫在電復(fù)律后不能恢復(fù)竇性心律，持久，慢性房室交界區(qū)逸搏心律

7/4/202326檢查1.阿托品試驗

2.竇房結(jié)功能測定

3.心房調(diào)搏試驗

4.Holter

7/4/202327阿托品試驗阿托品1－2mgiv

注前、注后1、2、3、4、5、10、15、20分鐘觀察

ECG：HR>90次/分—為陰性

HR<90次/分—為陽性

出現(xiàn)交界區(qū)逸搏心律為陽性。

7/4/2023282.竇房結(jié)功能測定心臟固有心率：

阿托品2mg+心得安5mgiv

注射后：3，5，10，30分鐘分別測心率，最高值稱為固有心率

正常平均：101±11次/分,

病竇多為≤81次/分

7/4/2023293.心房調(diào)搏試驗竇房結(jié)恢復(fù)時間≥2秒（或校正后竇房結(jié)恢復(fù)時間>450ms）竇房結(jié)傳導(dǎo)時間>120ms均為正常7/4/202330治療1.禁用減慢心率藥物2.心率緩慢者用阿托品，異丙腎3.癥狀嚴(yán)重者人工心臟起搏器

7/4/202331期前收縮7/4/202332期前收縮-分類7/4/202333二.病因器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物正常人：緊張，疲勞，吸煙，酒，茶等。

7/4/202334三.發(fā)病機理主動性異位心律失常

1.折返現(xiàn)象

2.異位起搏點自律性增高

7/4/202335四.臨床表現(xiàn)一般無癥狀，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心絞痛，呼吸困難，可有Ｓ1增強。

7/4/202336關(guān)于期前收縮的分類0級無室性期前收縮Ⅰ級

偶爾單個出現(xiàn)（<1次/分

或≦30次/h)Ⅱ級

頻發(fā)期前收縮（>1次/分

或>30次/h）Ⅲ級

多源性室性期前收縮Ⅳ級

A.反復(fù)、多發(fā)、成對B.室性陣發(fā)Ⅴ級

RonT（T波峰前30ms為心室易顫期）室早的類型：

二聯(lián)、三聯(lián)、并行

7/4/202337陣發(fā)性心動過速

(paroxysmaltachycardia)7/4/202338病因室上性：1.常見于無明顯心臟病者，預(yù)激綜合征。

2.亦可見于器質(zhì)性心臟病。室

性：多為器質(zhì)性心臟病，藥物中毒，電解質(zhì)紊亂。

7/4/202339臨床表現(xiàn)7/4/202340鑒別點：

室上性陣速伴差傳與室速1.心動過速開始有無P波.2.房室分離（室速常見）.3.心室奪獲是診斷室速的有力證據(jù).4.室性融合波提示室性心動過速.5.QRS形態(tài)：①>0.14″②電軸左偏③V1單向或雙向.6.對興奮迷走神經(jīng)的反應(yīng):室上速敏感，室速不敏感.7/4/202341撲動.顫動

(flutter.fibrillation)7/4/202342房

撲:250-350次/分房

顫:350-600次/分陣

發(fā):時發(fā)時止慢

性:持續(xù)不止達數(shù)月室

撲:ventricularflutter室

顫:ventricularfibrillation對血流動力學(xué)的影響等于心室停搏

7/4/202343病

因與機

理病

因:房

性:最常見:風(fēng)濕性心臟?。ǎ停樱┢浯?冠心病多見:高血壓病，甲亢性心臟病，縮窄性心包炎，洋地黃中毒。室

性:臨終前，急性心梗，嚴(yán)重低鉀。機

理:

折返，

或自律性↑，撲動折返途徑固定。

7/4/202344臨床表現(xiàn)1.心室率快時有心悸，

胸悶，

恐慌。2.聽診有三個不一致。3.易引起血栓脫落——栓塞。

室

撲：規(guī)則寬大心室波，150-250次/分

室

顫：完全不規(guī)則的波，150-500次/分

7/4/202345房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位：心房，房室結(jié)，希氏束，左右束支病因：迷走↑，冠心病，高血壓，心肌疾病，瓣膜病，先心病，藥物。

7/4/202346表現(xiàn)第一度：S1↓，P-R延長。第二度：心搏脫漏，S1強弱不一。第三度：節(jié)律點高—室率快，40-60次/分，節(jié)律點低—室率慢，40以下易導(dǎo)致Adams—Stokes綜合征7/4/2023477/4/202348室內(nèi)阻滯病因：心臟損害，極少數(shù)可見于非心臟損害，如CRBBB。

7/4/202349表現(xiàn)CRBBB—S1，S2寬分裂CLBBB—S1，S2逆分裂W.P.W(pre—exatationsyndrome)Kent束James纖維Mahaim纖維ECG:P-R縮短，QRS>0.11″,△波，繼發(fā)性ST-T改變。A型：V1-V6主波向上B型：V1主波向下，V6主波向上

7/4/202350五：治療(抗心律失常藥物分類)7/4/202351五：治療(抗心律失常藥物分類)7/4/202352各類心律失常的治療7/4/202353聯(lián)合用藥頑固房顫：洋地黃+維拉帕米or胺碘酮＋β阻滯劑頑固室性期前收縮：慢心律+β阻滯劑乙胺碘呋酮+慢心律頑固室速：利多卡因+溴芐胺乙胺碘呋酮+洋地黃禁用：β阻滯劑＋維拉帕米

7/4/202354附錄：房顫的治療7/4/2023551.急性心房顫動（初發(fā)房顫在24-48小時以內(nèi)）

治療目的：最初的目的為減慢快速心室率

洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑

＊心衰、低血壓禁用β受體阻滯劑及維拉帕米

預(yù)激伴房顫禁用洋地黃及β受體阻滯劑

藥物復(fù)律：ⅠA（奎尼?。ⅱ馛（普羅帕酮）、Ⅲ類（乙胺碘呋酮）

電復(fù)律

7/4/2023562.慢性心房顫動陣發(fā)性：急性發(fā)作處理如上述持續(xù)性：減慢心房率+注意血栓栓塞的預(yù)防

復(fù)律治療：復(fù)律前3周華法令，復(fù)律后繼續(xù)治療3-4周，注意凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持2.0-3.0復(fù)律藥物：普羅帕酮索他洛爾乙胺碘呋酮電復(fù)律永久性：控制過快的心室率，地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑

7/4/202357抗心律失常藥物的合理應(yīng)用1.首先注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正；2.注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證，并非所有的心律失常均需應(yīng)用抗心律失常藥物，眾多無明顯預(yù)后意義的心律失常一般不需要抗心律失常藥物治療；3.注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，包括對心功能的影響，致心律失常作用和對全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用。

7/4/202358心律失常的介入治療和手術(shù)治療7/4/202359一、心臟電復(fù)律適應(yīng)證：

1、惡性室性心律失常

①藥物治療后不能很快糾正，伴血流動力學(xué)嚴(yán)重受累，應(yīng)立即采用同步電復(fù)律。

②心室顫動發(fā)生1-3分鐘內(nèi)有效電除顫，間隔時間越短，除顫成功率越高。

7/4/202360心臟電復(fù)律-適應(yīng)證2、心房顫動

符合下列條件者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)：

①心房顫動病史﹤1年者，既往竇性心率不低于60次/分；

②心房顫動后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者；

③心房顫動伴心室率較快，且藥物控制不佳者；

④原發(fā)病已得到控制，心房顫動仍持續(xù)存在者。

7/4/202361心臟電復(fù)律-適應(yīng)證3、心房撲動

4、室上性心動過速

并發(fā)癥包括：誘發(fā)各種心律失常，出現(xiàn)急性肺水腫、低血壓、體循環(huán)栓塞和肺動脈栓塞地，血清心肌酶增高以及皮膚燒傷等。

7/4/202362并發(fā)癥包括：誘發(fā)各種心律失常，出現(xiàn)急性肺水腫、低血壓、體循環(huán)栓塞和肺動脈栓塞地，血清心肌酶增高以及皮膚燒傷等。

7/4/202363二、心臟起搏治療7/4/202364心臟起搏治療-適應(yīng)癥①伴有臨床癥狀的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；②束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；