關(guān)于血?dú)夥治鋈绾谓庾x第1頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三要讓血?dú)夥治鲋笇?dǎo)臨床的診斷及治療必須解決3方面問(wèn)題：

1.什么樣的病人需要做血?dú)夥治?.怎樣減少分析前誤差3.如何解讀血?dú)鈭?bào)告pH第2頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.什么病人需要作血?dú)鈾z查？

第3頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三什么病人需要作血?dú)鈾z查？O2/CO2

失衡的病人，如呼吸困難或呼吸短促，表明是呼吸或代謝問(wèn)題Pneumonia,Asthma--肺炎，哮喘Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)--慢阻肺機(jī)械通氣的病人上機(jī)前、撤機(jī)前以及在維持機(jī)械通氣期間需要間隔地測(cè)量血?dú)鈦?lái)監(jiān)控治療效果昏迷或喪失意識(shí)的病人頭、頸外傷病人受到的傷害可能影響呼吸較長(zhǎng)時(shí)間麻醉的病人–術(shù)中以及術(shù)后的一段時(shí)間因心臟或血液引起的快速呼吸的病人一氧化碳中毒的病人有呼吸困難的新生兒需要查臍血血?dú)?/p>

第4頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三什么病人需要作血?dú)鈾z查？pH,pCO2,HCO3-失衡的病人Diabetes,糖尿病Shock,休克Renalfailure/anykidneydisease.腎衰竭、其他腎臟疾病Chronicvomitinglosingacidfromthestomach長(zhǎng)時(shí)間嘔吐?lián)p失胃酸Sodiumbicarbonateoverdose.碳酸氫鈉過(guò)量第5頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.減少分析前誤差第6頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三

要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘通氣設(shè)置保持20分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛

減少采樣前誤差：病人的準(zhǔn)備第7頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三減少采樣前誤差：采樣時(shí)的準(zhǔn)備國(guó)際臨床化學(xué)委員會(huì)推薦的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)肝素濃度為：50IU/ml我們建議臨床使用動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)肝素濃度為：25IU/ml，使用2ml注射器，每次抽取動(dòng)脈血1-1.5ml動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋，推薦排除量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除充分混合血樣-讓血樣與抗凝劑充分混合，垂直方向顛倒至少5次，手掌滾動(dòng)至少5秒

高濃度肝素第8頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三減少采樣前誤差：樣本儲(chǔ)存由于氣體的不穩(wěn)定性和血液的新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少-室溫下少于10分鐘

如需儲(chǔ)存超過(guò)10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4°C)來(lái)降低新陳代謝-在冷水中冷卻樣本，不能直接放在冰中估計(jì)高pO2值的樣本應(yīng)立即分析第9頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三

3.解讀血?dú)夥治鼋Y(jié)果

肺泡通氣

動(dòng)脈氧合

酸堿平衡

第10頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺泡通氣第11頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三pCO2

和肺泡通氣量實(shí)例：老年女性，三天前因與心肺無(wú)關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽(tīng)診肺野清晰，輕度心動(dòng)過(guò)速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說(shuō)病人‘每晚都這樣’。醫(yī)生診斷為‘過(guò)度通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化？第12頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三pCO2

和肺泡通氣量

PaCO2與呼吸頻率、深度和困難程度沒(méi)有特定的關(guān)系臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來(lái)判斷通氣過(guò)度或通氣不足

PaCO2是判斷通氣過(guò)度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo)結(jié)論：PaCO2=58mmHgPaO2=62mmHg第13頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三pCO2

和肺泡通氣量判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過(guò)度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說(shuō)明，在測(cè)量當(dāng)時(shí)肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。第14頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三pCO2

和肺泡通氣量通氣不足導(dǎo)致高pCO2的原因:肺泡通氣量不足–見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無(wú)力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病(嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。死腔增加–常見(jiàn)于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害(如肺纖維化)。上述情況同時(shí)存在。通氣過(guò)度導(dǎo)致低pCO2的原因:呼吸興奮性增高：多見(jiàn)于焦慮、躁動(dòng)等呼吸機(jī)潮氣量過(guò)大第15頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三動(dòng)脈氧合第16頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三動(dòng)脈氧合狀態(tài)氧氣的攝取氧氣的運(yùn)輸氧氣的釋放??????第17頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧攝取-pO2(a)pO2(a)是評(píng)估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞的氧供第18頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三P(A-a)O2

肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況

P(A-a)O2:5-15mmHg青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21

15-25mmHg老年人，F(xiàn)iO2=0.21

10-110mmHg呼吸100%氧氣的個(gè)體

理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限第19頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三P(A-a)O2影響P(A-a)O2的生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動(dòng)靜脈混合第20頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三P(A-a)O2案例

27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說(shuō)明氧攝取缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。

第21頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索第22頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧合指數(shù)氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2

對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2<300意味著氧交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2<200是診斷急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一第23頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三pO2

與肺泡氣方程肺泡氣方程式動(dòng)脈氧分壓=平均肺泡氧分壓-（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）平均肺泡氧分壓=吸入氣氧分壓–(二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中

吸入氣氧分壓=氧濃度×(大氣壓–47)

0.8(FIO2＜60%

)

呼吸商RQ=1.0(FIO2＞60%)水蒸氣壓=47mmHg第24頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧攝取-pO2(a)綜上，PaO2

值受以下因素的影響：大氣壓吸氧濃度動(dòng)脈二氧化碳分壓肺泡－動(dòng)脈氧分壓差第25頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三

氧運(yùn)輸動(dòng)脈血的氧運(yùn)輸取決于tHb血紅蛋白

pO2

氧分壓FO2Hb氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)第26頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三ctO2–氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù)氧含量是評(píng)估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞第27頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和98%的氧由血紅蛋白運(yùn)輸剩下的2%以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓ctO2=1.34×sO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb)+aO2×pO2ctO2

正常范圍16-22mL/dL第28頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧釋放在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量約束力是血紅蛋白-氧的結(jié)合力pO2100mmHgpO240mmHg組織細(xì)胞第29頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三p50和ODCP50是氧飽和度50%時(shí)的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力不同因素影響ODC位置,P50說(shuō)明曲線位置P50是氧釋放的關(guān)鍵參數(shù)正常范圍:25-29mmHg第30頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧的釋放與ODC不同因素影響ODC位置,P50說(shuō)明曲線位置2.3-DPGˉTemp.ˉpCO2ˉpH-FHbF-FCOHb-FMetHb-2.3-DPG-Temp.-pCO2-pHˉFSHb-P50減小P50增大第31頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三第32頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三酸堿平衡第33頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三酸堿失衡血液pH正常范圍7.35-7.45呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/堿中毒堿中毒酸中毒血pHpH

低

7.35-7.45高第34頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三酸堿平衡

保持適當(dāng)pH對(duì)以下情況非常重要：酶系統(tǒng),神經(jīng)信號(hào),電解質(zhì)平衡正常情況下,通過(guò)4個(gè)主要功能維持酸堿平衡:化學(xué)緩沖離子交換呼吸調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)第35頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié)論第36頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三血?dú)夥治龅牟杉?/p>

第37頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者準(zhǔn)備向患者解釋操作的目的、過(guò)程耐心地聽(tīng)取患者的主訴做好心理護(hù)理第38頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三注意事項(xiàng)（1）如病情許可，最好停氧30min后抽血，否則注明吸氧濃度避免有輸液端采動(dòng)脈血：稀釋、溶血部位：股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈適量肝素抗凝：避免稀釋，結(jié)合陽(yáng)離子，Ca2+↓盡量在輸注乳劑之前或輸注完脂肪乳劑12h后取血：電解質(zhì)取動(dòng)脈血液必須防止空氣混入：PaO2↓吸氧時(shí)應(yīng)盡量避免采用末稍血：PaO2↓第39頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三注意事項(xiàng)（2）送檢時(shí)附上病人的姓名、床號(hào)、體溫、吸氧濃度等吸氧濃度%=21+4X吸氧流量（L/min）標(biāo)本采集好后應(yīng)立即送檢（15-20min）或置入4℃冰箱保存，不超過(guò)1小時(shí)：PaO2↓,Lac↑，Glu↓動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除：稀釋嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染，注意自身防護(hù)結(jié)果回來(lái)必須報(bào)告醫(yī)生！第40頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e第41頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-

差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能第42頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三分析結(jié)果時(shí)注意常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動(dòng)脈血（無(wú)論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查結(jié)果

PO2＋PaCO2應(yīng)<140mmHg數(shù)小時(shí)內(nèi)HCO3-變化>5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2或pH的測(cè)量有誤第43頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三分析結(jié)果時(shí)注意常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動(dòng)脈血（無(wú)論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查結(jié)果

PO2＋PaCO2應(yīng)<140mmHg數(shù)小時(shí)內(nèi)HCO3-變化>5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2或pH的測(cè)量有誤第44頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三血?dú)夥治鋈椒ǖ?5頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三血?dú)夥治鋈椒ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素還是存在代謝成分第46頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三具體方法看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘模倏磒H值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg

則pH值反方向改變0.08（±0.02）實(shí)際pH值低于理論pH值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒第47頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三練習(xí)（1） 病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高

2×0.08（±0.02）即7.56±0.02，與實(shí)際

pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒

單純性呼吸性堿中毒第48頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三練習(xí)（2）病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說(shuō)明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸原發(fā)呼堿并代酸？HCO3-?進(jìn)一步分析第49頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三升華

血?dú)夥治隽椒ǖ?0頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三血?dú)夥治隽椒ㄔu(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無(wú)高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,

判斷有無(wú)其他代酸或代堿第51頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三

Henderson-asselbalch公式

pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)簡(jiǎn)化用Henderson公式判斷

[H+]=24×PCO2/HCO3-[H+]的單位為nmol/L第52頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三[H+]和PH換算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70實(shí)際[H+]15812610070635040322520第53頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三陰離子隙（Aniongap,AG）定義：是細(xì)胞外液未測(cè)定的陰離子和未測(cè)定的陽(yáng)離子的濃度差公式：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)正常值：AG12±4（8-16）mmol/L異常：AG>16mmol/L為高AG代酸第54頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三AG的評(píng)價(jià)除特殊情況外，AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)AG的增高數(shù)可以用來(lái)粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量第55頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三潛在的HCO3-概念潛在HCO3-＝實(shí)測(cè)HCO3-

＋△AG排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用揭示代堿＋高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在如在呼酸型的三重酸堿失衡中，△HCO3-

＝△AG＋△Cl-HCO3-變化反映了呼酸引起的代償性HCO3-升高、代堿的HCO3-減低和高AG代酸的原發(fā)HCO3-降低第56頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例一男性，76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少3天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.14，PaCO2

32mmHg，PO262mmHg，HCO3-8mmol/LK6.1mmol/L，Na130mmol/L,Cl-101mmol/L第57頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例一第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96pH7.14pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤復(fù)查血?dú)夥治龅?8頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例一第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96pH7.14pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤復(fù)查血?dú)夥治龅?9頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例二男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg，HCO3-6mmol/L血糖22mmol/L，Na+128mmol/L,Cl-94mmol/L第60頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例二第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×15/6=60pH7.19pH和[H+]數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第61頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例二第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.19，<7.35

酸血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.19，PaCO2

15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第62頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例二第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2，PaCO2在代償范圍內(nèi)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第63頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例二第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2，PaCO2在代償范圍內(nèi)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第64頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例二第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=128-（94+6）=28AG＞12±4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=6+（28-12）=22，正常，沒(méi)有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：?jiǎn)渭兏逜G型代酸pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第65頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例三82歲，男性，COPD患者，氣促1天入院查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)pH7.28，PaCO275mmHg，HCO3-34mmol/LNa+139mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-96mmol/L第66頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例三第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]=24×75/34=53pH7.28pH和[H+]數(shù)值一致,該血?dú)饨Y(jié)果正確pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第67頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例三第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.28，<7.35

酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.28，PaCO275mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第68頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例三第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.28，<7.35

酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.28，PaCO275mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第69頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例三第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58=24+3.5×[(75-40)/10]±5.58=30.67～41.83,實(shí)測(cè)HCO3-34mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第70頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例三第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-（96+34）=9，AG無(wú)升高因?yàn)檠獨(dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：COPD導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第71頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例四25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.45、PaCO228mmHg、HCO3-19mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L第72頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例四第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×28/19.2=35pH7.45pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/LCl-106mmol/L第73頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例四第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.45，正常，但PaCO2、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.45，PaCO228mmHg結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/LCl-106mmol/L第74頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例四第四步：針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1實(shí)測(cè)19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/LCl-106mmol/L第75頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例四第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-(106+19.2)=13.8,無(wú)AG升高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/LCl-106mmol/L第76頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例五45歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第77頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例五45歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第78頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例五第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×42/30=33.6pH7.48pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第79頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例五第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.48，＞7.45

堿血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.48，PaCO2

42mmHg原發(fā)代謝性堿中毒pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第80頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例五第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×（30-24）±5=40.4～50.4PaCO2在代償范圍內(nèi)pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第81頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例五第五步:計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(98+30)=12,無(wú)AG升高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：?jiǎn)渭冃源x性堿中毒pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第82頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例五第五步:計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(98+30)=12,無(wú)AG升高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：?jiǎn)渭冃源x性堿中毒pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第83頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例六肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大劑量應(yīng)用利尿劑后查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第84頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例六第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×30/30=24pH7.62pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第85頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例六第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.62，＞7.45

堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.62PaCO2

30mmHgPaCO2

30mmHg，不可能導(dǎo)致pH7.62，結(jié)合病史原發(fā)為代謝性堿中毒pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第86頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例六第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×(30-24)±5=40.4～50.4PaCO230mmHg，＜40.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第87頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例六第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×(30-24)±5=40.4～50.4PaCO230mmHg，＜40.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第88頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例六第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(98+30)=12,無(wú)AG升高由于不存在高AG代酸，無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第89頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例七21歲，男性，1型糖尿病患者，近一周來(lái)有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，自行停用胰島素3天，現(xiàn)氣促，呼吸頻率40次/分入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L，酮體3+第90頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例七第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×13/11=28.4pH7.52pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第91頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例七第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.52，＞7.45

堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.52，PaCO2

13mmHg呼吸性堿中毒pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第92頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例七第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.52，＞7.45

堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.52，PaCO2

13mmHg呼吸性堿中毒pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第93頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例七第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)

/10]±2.5=24-2×[(40-13)/10]±2.5=16.1～21.1,實(shí)測(cè)HCO3-11mmol/L，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第94頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例七第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（105+11）=24AG＞12±4，為高AG代酸第六步：陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=11+（24-12）=23，正常，所以沒(méi)有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第95頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例八32歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛3天就診查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L、K+3.9mmol/LNa+132mmol/LCl-82mmol/L第96頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例八第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×10/4=60pH7.25pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L、K+3.9mmol/LNa+132mmol/LCl-82mmol/L第97頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例八第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.25，<7.35

酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.25，PaCO2

10mmHg原發(fā)代謝性酸中毒pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L、K+3.9mmol/LNa+132mmol/LCl-82mmol/L第98頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例八第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=（1.5×4)+8±2=12～16PaCO2＜12，提示患者在代償之外，本身還存在有呼堿pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L、K+3.9mmol/LNa+132mmol/LCl-82mmol/L第99頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例八第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=132-（82+4）=46AG＞12±4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=4+（46-12）=38，升高，所以還有代堿存在結(jié)論：高AG代酸+呼堿+代堿pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L、K+3.9mmol/LNa+132mmol/LCl-82mmol/L第100頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例九46歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸潤(rùn)影查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.15、PaCO249mmHg、HCO3-18mmol/L、K+2.9mmol/LNa+140mmol/LCl-96mmol/L第101頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例九第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]=24×49/18=65pH7.15pH和[H+]數(shù)值基本一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH7.15、PaCO249mmHg、HCO3-18mmol/L、K+2.9mmol/LNa+140mmol/LCl-96mmol/L第102頁(yè)，講稿共115頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例九第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.15，<7.35

酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.15，PaCO2

49mmHg呼吸加代謝性酸中毒pH7.15、PaCO249mmHg、HCO3-18mmol/L、K+2.9mmol/LNa+140