介入性超聲的臨床應(yīng)用

TheClinicApplicationofUltrasonicallyGuidedPuncture

1編輯版ppt前言超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)是指在實時超聲影像監(jiān)視下，將穿刺針或?qū)Ч軠蚀_地插入人體內(nèi)各種病變器官或組織內(nèi)，進行穿刺抽液、細胞學(xué)或組織學(xué)活檢，置管引流及腫塊消融等各種診斷和治療的技術(shù)。該技術(shù)產(chǎn)生于60年代初期，70年代中期以來，得到了迅速的發(fā)展，現(xiàn)已成為臨床各系統(tǒng)疾病的一種重要診療手段。2編輯版ppt適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：凡超聲可顯示的人體各部位的病灶，除非有禁忌癥，均可在超聲引導(dǎo)下進行穿刺活檢、抽液、置管引流及腫塊消融等診斷和治療。禁忌癥：

明顯的出凝血時間延長或血小板減少缺乏安全的穿刺途徑病人不合作3編輯版ppt介入性超聲

（InterventionalUltrasound）在實時超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成各種引導(dǎo)、穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥、微波激光射頻治療等操作，可以避免某些外科手術(shù)而能達到與手術(shù)相媲美的效果。優(yōu)點：實時顯示、引導(dǎo)準確、無X線損傷、操作簡便、費用低廉。4編輯版ppt廣義的介入性超聲

還包括

腔內(nèi)超聲細徑導(dǎo)管超聲術(shù)中超聲腹腔鏡超聲5編輯版ppt超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則一.小病灶穿刺注意：縱向分辨率橫向分辨率局部容積效應(yīng)由于超聲儀在在空間三維方向上分辨力的限制，即使針尖顯示位于靶目標內(nèi)，但實際上可能偏離數(shù)毫米。6編輯版ppt超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則二.影響穿刺準確性因素導(dǎo)向器或引導(dǎo)針的配置不當呼吸造成的移動穿刺力造成的移動針尖形狀不對稱性組織的阻力過大或不均衡7編輯版ppt超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則三.穿刺途徑的選擇⒈選擇最短途徑上腹部穿刺與胸膜腔:近膈面腫腫,在肋緣下進針,向上作穿刺或在肺底強回聲帶以下3cm處進針,一般可避免污染胸膜腔8編輯版ppt三穿刺途徑的選擇⒉膽囊穿刺選擇經(jīng)過膽囊床的入路。非目標時，禁忌膽囊穿刺。9編輯版ppt三穿刺途徑的選擇⒊腹部穿刺與消化道

胃腸道本身的腫瘤或病變---用細針穿刺是安全的。后腹膜病變（如胰腺）---難免要穿過胃或腸，無梗阻、瘀血、腫脹,用細針是安全的。腎、腎上腺或后腹膜膿腫---側(cè)腹壁進針⒋腹膜后穿刺途徑

經(jīng)腹膜腔途徑，非腹膜腔途徑。原則上避開肺、胸膜腔、膽囊、腎臟、大血管。10編輯版ppt對肝臟腫塊穿刺宜先通過一段正常肝組織；對胰腺和腎臟腫塊穿刺時要求直接進入腫塊，對周圍組織損傷越少越好。近膈面腫塊避開胸膜腔和肺組織取樣有代表性。可疑良性病變用粗針活檢可疑非均勻性脂肪肝，尚須對外周組織取樣再次用同一穿刺針時，應(yīng)用75%酒精擦試11編輯版ppt介入性超聲儀器設(shè)備和用具12編輯版ppt超聲診斷儀●A型超聲(實時)儀●

B型靜態(tài)超聲儀●

B型實時超聲儀●

彩色多普勒超聲儀13編輯版ppt穿刺探頭及穿刺附加器14編輯版ppt15編輯版ppt16編輯版ppt穿刺器具的選擇穿刺探頭的選擇活檢槍的選擇穿刺針具的選擇17編輯版ppt穿刺探頭的選擇穿刺探頭分類：

專用的穿刺探頭帶附加器的穿刺探頭普通探頭18編輯版ppt專用的穿刺探頭指在線陣探頭的中央或側(cè)面設(shè)有進針缺口。優(yōu)點：操作簡單、易學(xué)。缺點：1、探頭面積大，操作不靈活，遇到瘦小體弱型患者，探頭不易放平穩(wěn)，以至不能顯示完整圖像，妨礙引導(dǎo)。2、該探頭僅適用穿刺，應(yīng)用范圍不廣。19編輯版ppt中央有缺口的專用穿刺探頭20編輯版ppt帶附加器的穿刺探頭

在線陣或扇型探頭上安裝一個穿刺固定架。優(yōu)點：

1、操作簡單、易學(xué)。2、由于附加器內(nèi)穿刺針與掃描聲束之間的角度較大，穿刺針顯示較專用探頭好。缺點：當穿刺針偏離聲束平面時，此時探頭須聯(lián)帶附加器一起側(cè)動掃查尋找針尖，操作不很便利。21編輯版ppt帶附加器的穿刺探頭22編輯版ppt普通探頭優(yōu)點：1、無需購買專用和帶附加器的穿刺探頭，也能開展超聲穿刺。2、

探頭放置靈活，可以放置于穿刺針顯示最清晰的位置進行引導(dǎo)。缺點：由于探頭和穿刺針沒有固定在一個平面內(nèi)，故對針的顯示技術(shù)要求比較高，操作起來難度較前兩者大。23編輯版ppt普通探頭24編輯版ppt活檢槍的選擇定義：活檢槍是利用內(nèi)置彈簧的高速彈射作用，自動完成組織切割的一種先進裝置。

——特點：時間短，質(zhì)量高，并發(fā)癥少。25編輯版ppt活檢槍工作原理26編輯版ppt活檢槍的選擇按射程分類：射程固定式活檢槍射程可調(diào)式活檢槍27編輯版ppt射程固定式活檢槍28編輯版ppt射程可調(diào)式活檢槍

15mm及22mm兩檔射程可調(diào)29編輯版ppt穿刺針具的選擇細針：

指外徑小于1mm的穿刺針，常用的型號20~23G(外徑0.9~0.6mm)，其中22G最常用。

優(yōu)點：損傷極小，并發(fā)癥少，能非常安全的在門診進行。缺點：1、難以抽出比較粘稠的液體；2、所得到的組織材料芯相對較小，有時難以滿足多種組織學(xué)切片檢查。30編輯版ppt穿刺針具的選擇粗針：

粗針指外徑大于或等于1mm的穿刺針，常用的型號為14~19G(外徑2.0~1.0mm)，其中18G最常用。組織學(xué)檢查常采用粗針，其中Tru-cut針(組織切割槽針)常用。

優(yōu)缺點：1、能抽出比較粘稠的液體；2、能取得較大的組織塊芯供病理組織學(xué)檢查，但因其外徑較粗，并發(fā)癥的發(fā)生率高于細針活檢。31編輯版ppt32編輯版pptTru-cut針切割槽33編輯版ppt針具

國產(chǎn)穿刺針以號數(shù)表示外徑(GB制),外徑0.7mm稱為7號,外徑1.2mm稱為12號。國際上以G(Gauge)表示外徑,0.7mm為22G,1.2mm為18G。國際上通用的內(nèi)徑是外徑減0.2mm,即要求針的管壁厚度為0.1mm;國產(chǎn)針常達不到這個要求,內(nèi)徑較細。

導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管以F(French)表示,18F為外周18mm,約為外徑6mm。34編輯版ppt35編輯版ppt穿刺針具的選擇置管引流用具：

導(dǎo)管針：在普通金屬穿刺針芯外套上與其外徑相匹配的高分子醫(yī)用材料制成的軟管組成套管針。穿刺針外的導(dǎo)管可制成直形或豬尾狀。常用于膽管和各種體腔積液的穿刺置管引流。使用方法：采用導(dǎo)管針技術(shù)(一步法)。

36編輯版ppt導(dǎo)管針引流管37編輯版ppt穿刺針具的選擇置管引流用具：

引流管：為高分子醫(yī)用材料制成的直型或豬尾狀等形狀的導(dǎo)管。配備有穿刺針和與之匹配的金屬導(dǎo)絲。主要應(yīng)用于經(jīng)皮肝內(nèi)膽管，并留置導(dǎo)管持續(xù)引流膽汁，也適用于體內(nèi)積液或積膿病變的抽吸和置管引流。使用方法：采用Seldinger技術(shù)(二步法)。38編輯版ppt39編輯版ppt40編輯版ppt探頭和針具的消毒

41編輯版ppt※穿刺探頭的消毒

一般用環(huán)氧乙烷或甲醛等氣霧消毒,有些穿刺探頭允許浸泡者,可用1%新潔而滅或75%酒精浸泡消毒?！┐谈郊悠鞯南?/p>

高壓消毒或浸泡消毒?！樉叩南?/p>

1.一次性；

2.高壓消毒；

3.充分洗凈后浸泡消毒。42編輯版ppt43編輯版ppt介入性超聲應(yīng)用范圍44編輯版ppt◆

抽液

抽胸水、抽羊水、吸取成熟卵子◆針吸活檢

肝、胰占位病變等◆穿刺造影

膽囊、腎盂、精囊等◆活檢肝、胰、腎、前列腺、腹腔內(nèi)腫塊盆腔內(nèi)腫塊和腹膜后腫塊活檢◆注藥、輸血

肝、腎囊腫等硬化治療、包蟲囊腫硬化治療和卵巢囊腫硬化治療、肝

Ca注酒精、精囊內(nèi)注抗菌素治療慢性精囊炎、胎兒輸血、RH因子不合45編輯版ppt◆導(dǎo)入物理因子治療

肝癌核素釔-90玻璃微球注射、肝癌微波治癌、肝癌冷凍治癌、前列腺后裝治療、高強度聚焦超聲治癌

◆超聲手術(shù)

白內(nèi)障晶體乳化吸出、肝癌切除、腎癌切除、超聲脂肪抽吸（瘦身）◆腔內(nèi)超聲

直腸超聲、陰道超聲、食管超聲、細徑導(dǎo)管超聲,用于血管內(nèi)、胃鏡內(nèi)、尿道內(nèi)、宮腔內(nèi)?！粜g(shù)中超聲46編輯版ppt常用穿刺技術(shù)超聲引導(dǎo)下穿刺抽液硬化治療超聲引導(dǎo)下穿刺組織學(xué)檢查超聲引導(dǎo)下置管引流微波凝固治療肝癌激光射頻甲狀腺腫瘤超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤治療等47編輯版ppt超聲引導(dǎo)下穿刺抽液

硬化治療肝囊腫穿刺抽液硬化治療腎囊腫穿刺抽液硬化治療卵巢囊腫穿刺抽液硬化治療48編輯版ppt肝囊腫49編輯版ppt腎囊腫50編輯版ppt卵巢囊腫51編輯版ppt超聲引導(dǎo)下穿刺抽液

硬化治療在超聲引導(dǎo)下，沿著已確定的穿刺路徑進針，當針尖到達囊腔中心時，拔出針芯接上注射器抽液。抽吸過程中應(yīng)盡量把針尖保持在囊腔的中心部位，以免針尖吸著囊腫壁，造成抽吸不盡。52編輯版ppt超聲引導(dǎo)下穿刺抽液

硬化治療將最先吸出的一部分囊液留作常規(guī)、生化和細胞學(xué)以及細菌學(xué)等檢查。如僅作診斷性穿刺，此時即可拔針。對囊腫硬化治療，則繼續(xù)抽吸，充分抽盡囊液，直至聲像圖上顯示囊腔塌陷，無回聲區(qū)基本消失。53編輯版ppt超聲引導(dǎo)下穿刺抽液

硬化治療再次確認穿刺針仍在囊腔內(nèi)后，向囊腔內(nèi)注入95%無水酒精，其注入量以抽出囊液量的1/4~1/5為度。囊腫巨大者應(yīng)酌減或分次治療。注入酒精保留3~5分鐘后，重又抽出。切勿在囊腫內(nèi)保留太多酒精，以免滲透到周圍組織造成不必要的損傷。退針前向囊內(nèi)注入少量2%利多卡因或少量空氣推凈穿刺針管內(nèi)殘留的酒精，以預(yù)防或減輕酒精沿穿刺針道滲漏入腹腔，造成劇烈腹痛。然后插入針芯，并拔針。54編輯版ppt腎囊腫穿刺硬化治療55編輯版ppt超聲引導(dǎo)下穿刺抽液

硬化治療注意事項治療前了解病人對硬化劑的過敏史，硬化劑一般選用95%無水酒精，酒精過敏者，可選用50%高滲葡萄糖。注入硬化劑之前必須確定針尖在囊內(nèi)。如不能肯定，可先注入生理鹽水，見囊腔重新充盈后，方可注入硬化劑。56編輯版ppt超聲引導(dǎo)下穿刺抽液

硬化治療注意事項抽液時，應(yīng)注意觀察液體的顏色，肝囊腫患者若發(fā)現(xiàn)囊液為膽汁或混有膽汁，避免行酒精囊腫硬化治療。不能確定為腎囊腫時,必須先抽取囊液做蛋白定性試驗，蛋白多者為腎囊腫，蛋白陰性者為腎積水。57編輯版ppt超聲引導(dǎo)下穿刺抽液

硬化治療注意事項為了使注入的硬化劑能與囊壁充分接觸，注入硬化劑后，可用注射器來回抽吸囊內(nèi)硬化劑數(shù)次，使囊內(nèi)硬化劑翻滾，可達到較理想的效果。絕大多數(shù)腎囊腫酒精硬化治療后1周內(nèi)，又重新出現(xiàn)囊腔，1月后只有部分囊腫開始縮小。3月后，全部囊腫開始縮小。一般半年至15個月后才完全消失。所以治療半年后如果囊腫不見縮小，才能考慮重新治療。58編輯版ppt超聲引導(dǎo)下穿刺

組織學(xué)檢查肝臟占位性病變胰腺占位性病變肺及胸腔占位性病變腎臟及腎臟占位性病變前列腺占位性病變卵巢占位性病變59編輯版ppt肝癌60編輯版ppt胰腺癌61編輯版ppt肺癌62編輯版ppt腎癌63編輯版ppt前列腺癌64編輯版ppt卵巢腫塊65編輯版ppt超聲引導(dǎo)下組織學(xué)檢查穿刺活檢常采用活檢槍帶Tru-cut針進行。常規(guī)消毒、鋪巾后，用刀片在皮膚上刺2mm左右小口。然后在超聲引導(dǎo)下進針，針尖進入皮膚后，病人應(yīng)作短暫屏氣。之后迅速將活檢針刺向病灶前緣后，立即開槍，隨即拔針，即可獲得15x1mm左右的組織芯塊。整個活檢動作在數(shù)秒內(nèi)即可快速連續(xù)完成。66編輯版ppt腎組織學(xué)活檢67編輯版ppt超聲引導(dǎo)下組織學(xué)檢查注意事項選擇進針路線時，肝臟應(yīng)選擇以距病灶最近，而又經(jīng)過一段正常肝組織(>1cm)、且能避開周圍臟器和大血管及膽管為原則。腎臟應(yīng)選擇穿刺路徑避開腎集合系統(tǒng)，同時還須避免損傷大血管、腎門，避免直接對腎外腎盂穿刺68編輯版ppt超聲引導(dǎo)下組織學(xué)檢查注意事項針尖顯示不清的情況下，可稍稍前后來回提插穿刺針，有利于針尖的顯示，切記不要盲目進針，絕對避免作切割組織操作。對于中心有壞死的病灶，應(yīng)注意對周邊低回聲區(qū)取樣以獲得陽性結(jié)果。對液體成份較多的病變，如膿腫、血腫以及囊性為主的混合性腫塊，不易取得完整的組織芯，應(yīng)注意采取細針抽吸細胞學(xué)檢查。69編輯版ppt超聲引導(dǎo)下置管引流PTCD肝膿腫穿刺置管引流膽囊穿刺置管引流胰腺假性囊腫穿刺置管引流心包穿刺置管引流70編輯版ppt肝膿腫71編輯版ppt胰腺假性囊腫72編輯版ppt超聲引導(dǎo)下置管引流導(dǎo)管針經(jīng)皮穿刺置管法(一步法)Seldinger經(jīng)皮穿刺置管法(二步法)73編輯版ppt導(dǎo)管針經(jīng)皮穿刺置管法超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將導(dǎo)管針插入靶區(qū)。拔出導(dǎo)管針內(nèi)穿刺針，引流管保留于靶區(qū)。將引流管繼續(xù)置入適當深度后固定于皮膚。74編輯版pptPTCD175編輯版ppt76編輯版ppt77編輯版ppt78編輯版ppt79編輯版pptSeldinger經(jīng)皮穿刺置管法超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將穿刺針插入靶區(qū)，拔出穿刺針針芯。超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針腔插入至靶區(qū)，并使之抵達適當深度。拔出穿刺針，導(dǎo)絲保留于體內(nèi)。80編輯版pptSeldinger經(jīng)皮穿刺置管法沿導(dǎo)絲經(jīng)皮插入擴張管，以擴松針道。拔出擴張管，沿導(dǎo)絲經(jīng)皮插入引流管至靶區(qū)，并使之抵達適當深度。拔出導(dǎo)絲，引流管保留于靶區(qū)。將引流管固定于皮膚。81編輯版pptPTCD282編輯版ppt超聲引導(dǎo)下置管引流PTCD注意事項進針路徑與擴張膽管長軸夾角不宜大于60度，以避免穿刺針與膽管壁垂直，有利于導(dǎo)絲及導(dǎo)管的置入。要避免對鄰近于肝表面明顯擴張的膽管進行穿刺，還應(yīng)避免將靶膽管選擇在貼近左右肝管主干部位。83編輯版ppt超聲引導(dǎo)下置管引流PTCD注意事項當穿刺失敗后，應(yīng)避免在同一部位或穿刺點反復(fù)穿刺置管，以防因肝內(nèi)殘留針道引起膽漏及腹腔出血等。置管成功后，導(dǎo)管的固定非常重要，建議采用將導(dǎo)管縫扎固定于皮膚再加用蝶形膠布粘貼加固。84編輯版ppt微波凝固治療肝癌超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波凝固治療（PMCT）是一種近年來發(fā)展起來的治療局部肝腫瘤的熱凝固治療方法。其潛在優(yōu)勢在于能夠用于治療失去手術(shù)機會的患者，圍手術(shù)期死亡率低于手術(shù)治療，而療效可與手術(shù)相媲美。85編輯版ppt微波凝固治療肝癌微波工作原理

微波可引起極性分子和離子振蕩而產(chǎn)生高熱。一次輻射可形成直徑3~4cm左右橢圓體凝固區(qū)，中心溫度超過100度，周邊溫度達54~60度。86編輯版ppt87編輯版pp