國際心肺復(fù)蘇指南第1頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月美國達(dá)拉斯共識2010年1月31日—2月6日國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）和美國心臟協(xié)會（AHA）共同在美國達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國際科學(xué)共識推薦會既要。2010年10月18日-美國心臟協(xié)會（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南。第2頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月心搏呼吸驟停是臨床最緊急的情況心肺復(fù)蘇術(shù)簡稱:CPR（Cardio-pulmonaryResuscitation）復(fù)蘇的成功，不僅指心博和呼吸的恢復(fù)，而是達(dá)到神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

心肺復(fù)蘇的意義第3頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月心肺復(fù)蘇的意義心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%,4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。70%以上的猝死發(fā)生在院前強調(diào)黃金4分鐘第4頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月時間就是生命——早CPR心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)，心搏驟停1分鐘內(nèi)實施——CPR成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約40%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約10%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實施——CPR成功率幾乎為0第5頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月心跳呼吸驟停的診斷病人意識突然喪失，昏倒于任何場合；大動脈無搏動；呼吸停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動和心電機械分離。對初學(xué)者來說，第一條最重要！第6頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月心跳驟停的臨床表現(xiàn)心跳停止4秒以上出現(xiàn)黑朦10-20秒以上者出現(xiàn)昏厥及抽搐（阿斯綜合征）20-30秒后呼吸停止45秒后瞳孔散大1-2分鐘瞳孔固定4-6分鐘后可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害第7頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟驟停的類型1、心室顫動2、心臟停搏

3、心電機械分離第8頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月三個階段——核心技術(shù)·第一階段——第一個CABD(基礎(chǔ)生命支持,BLS)公眾普及C心臟按壓A開放氣道B人工呼吸D除顫·第二階段——第二個ABCD(進(jìn)一步生命支持,ACLS)專業(yè)人員普及A氣管插管B正壓通氣C心律血壓藥物D鑒別診斷·第三階段——（延續(xù)生命支持PLS，腦保護(hù)）復(fù)蘇后的處理與評估，進(jìn)一步的病因治療第9頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月BLS：現(xiàn)代復(fù)蘇三大要素1956年Zoll體外電擊除顫法1958年P(guān)eterSafar口對口呼吸法1960年Kwenhovenou胸外心臟按壓法第10頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

判斷依據(jù)宜簡

突然意識喪失大動脈搏動消失

搖動其雙肩大聲呼叫方法第11頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月取聽診器、聽心音ECG檢查證明應(yīng)該就地?fù)尵群艚衼砣说谝粫r間第12頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月救？怎么救？“沒救！”大多數(shù)心臟驟?；颊咴呵拔吹玫饺魏闻杂^者的心肺復(fù)蘇！第13頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

無人施救的原因·多方面·其中A-B-C程序可能是較大障礙。于學(xué)忠教授說：“如果先進(jìn)行胸外按壓或僅胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復(fù)蘇”。（中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會會長、北京協(xié)和醫(yī)院急診科主任）－－10月27日2010版CPR摘要中國研討會第14頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

非專業(yè)施救者單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇

·單純胸外按壓（僅按壓），心肺復(fù)蘇對于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實施，而且更便于調(diào)度員通過電話進(jìn)行指導(dǎo)（HandOnlyCPR)二步法：電話求救，胸外按壓！在心臟停止的最初幾分鐘，患者仍有氧氣存留在肺和血液里，及早開始胸外按壓，可以提早促進(jìn)血液循環(huán)到患者的大腦和心臟第15頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月生存鏈中添加第5個新環(huán)節(jié)1.立即識別CA并啟動急救系統(tǒng)2.盡早CPR，并強調(diào)胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療第16頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月培訓(xùn)、實施和團隊進(jìn)一步強調(diào)團隊形式第17頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)務(wù)人員都以團體形式工作進(jìn)一步強調(diào)以團隊形式給予心肺復(fù)蘇，由不同的施救者同時完成多個操作。例如：一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動體外除顫器(AED)并求援，而第三名施救者開放氣道并進(jìn)行通氣。第18頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

原有步驟

修改后步驟A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。B.人工呼吸。A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。B.人工呼吸。第19頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月2010年國際心肺復(fù)蘇指南1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場是否存在危險因素，以免影響救治2.判斷病人意識（輕拍重喚），無反應(yīng)立即呼救并請求他人撥打電話，與急救醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系。如為溺水或窒息性心跳驟停，應(yīng)先進(jìn)行2分鐘的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救.3.立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開放氣道，進(jìn)行口對口人工呼吸。5、5個循環(huán)后進(jìn)行評估。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。單純進(jìn)行胸外心臟按壓時，每分鐘頻率至少為100次。有條件要及早實施體外除顫。第20頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

單人施救步驟（CAB）判斷意識：拍雙肩,呼雙耳,輕拍重叫識別：不呼吸或僅僅是喘息,摸頸動脈搏動第21頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月無意識脈搏立即胸外心臟按壓30次,同時啟動急救系統(tǒng),請旁人幫助。第22頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月請人幫助撥打急救電話,取體外自動除顫儀AED第23頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月然后打開氣道，“取消一聽二看三感覺來判斷呼吸”！耗時第24頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月人工呼吸2次，30:2CPR，共5個循環(huán)第25頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月胸外心臟按壓要領(lǐng)有力、連續(xù)、快速按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢按壓方式第26頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月按壓位置（雙乳頭連線中點）左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。心臟按壓部位第27頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

以掌跟按壓按壓姿勢示意圖第28頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁按壓姿勢示意圖第29頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月按壓方法按壓時上半身

前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，

以髖關(guān)節(jié)為軸，

垂直向下用力，

借助上半身的

體重和肩臂部

肌肉的力量進(jìn)

行按壓！按壓姿勢示意圖深度至少5厘米第30頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月錯誤1 肘部彎曲第31頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月錯誤2 手掌交叉第32頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月成人：按壓頻率為至少100次/分

垂直下壓至少5厘米20－40Kg

按壓:通氣30︰2嬰兒、兒童

>100次/分：單人30︰2

雙人15：2胸外心臟按壓的頻率和呼吸比第33頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月基本氣道處理(開放氣道）方法仰面舉頦法—壓額抬顎（Headtilt）法托下頜法—下顎突出法(Jawthrust)（疑頸椎受傷時使用）

△對疑有頸椎損傷者，牙關(guān)緊閉者使用螺旋開口器

△對尚有呼吸心跳的昏迷者可采用復(fù)蘇體位

△環(huán)甲膜穿刺套針適用：會厭腫脹、頜面創(chuàng)傷、氣管堵塞、喉頭痙攣第34頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月仰面抬頦法

要領(lǐng)：用一只手按壓患者的前額，使頭部后仰，同時用另一只手的食指及中指將下頦托起。第35頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月托下頜法（頭頸部外傷適用）

雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角，雙肘支撐在患者平躺平面，用力向上托下頜、拇指分開口唇。第36頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月人工呼吸方法（口對口）第37頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰幼兒人工吹氣方法（口對口鼻）壓額抬頦包緊口鼻吹氣第38頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

人工通氣方法選擇（1）口對口人工呼吸—徒手搶救時首選方法（2）口咽通氣管/口咽吹氣管（3）袋面罩呼吸囊正壓通氣（4）氣管插管

注：小兒吹氣時脖子不能過度后仰，成人可以后仰90度，8歲以下50度，1歲以下30度。

2005年指南在心臟停搏時推薦以下簡單的吹氣方式:

1.

給予2次緊急吹氣,每次吹氣超過1秒;在CPR過程中,各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣,均推薦持續(xù)1秒鐘,以使患者胸部起伏。

2.當(dāng)進(jìn)行了進(jìn)一步氣道干預(yù)(如氣管內(nèi)插管和氣食管聯(lián)合插管等)后,2人進(jìn)行CPR的吹氣頻率為8~10次/分，不需考慮通氣與按壓同步。通氣時胸部按壓不需要暫停

第39頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月缺點氧濃度太低

(1)(2)有大氣中的氧濃度為21%口對口人工呼吸的氧濃度為16%CPR最早應(yīng)給予的氧濃度100%胃擴張

(1)(2)(3)有第40頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月皮囊-瓣膜-面罩復(fù)蘇器（BVM)只使用呼吸囊而無氧連接時，F(xiàn)io2=21%使用呼吸囊,02流量12-15L/min，F(xiàn)io2=40-60%使用BVM，02流量12-15L/min，F(xiàn)io2=90-100%

第41頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月球囊—面罩通氣

潮氣量：

500-600ml（6-7ml/kg）擠壓時間：大于1秒通氣頻率：10-12次/分手法：EC手法注意：在2人搶救有高級氣道的情況下（氣管插管、氣管切開），呼吸囊通氣頻率為8-10次/分，而且不需要中斷心臟按壓。第42頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月院內(nèi)CPR盡早使用袋氧面罩呼吸囊盡早氣管插管—接人工呼吸機進(jìn)行機械通氣目的保持有效的氧供應(yīng)有效通氣

插管操作需要30秒內(nèi)完成第43頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

2010版CPR最主要改動

1、心肺復(fù)蘇程序變化（新生兒除外）：

C-A-B

代替A-B-C2、建議未經(jīng)專業(yè)醫(yī)療培訓(xùn)的民眾施行：

單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇第44頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月2010版CPR最主要改動3、BLS的數(shù)據(jù)變化（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少胸部前、后徑的1/3，成人至少5cm.嬰兒大約4cm，兒童大約5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變

(成人：單人雙人30：2）（兒童：單人30：2，雙人15：2）

第45頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月問題1：按壓速度更改理由心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否自主循環(huán)（ROSC）以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。給予更多的按壓可以提高存活率。不僅強調(diào)足夠的按壓速率，還強調(diào)盡可能的減少中斷的時間和次數(shù)。第46頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月問題2：按壓深度更改理由如果給出多個建議的幅度，可能會導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個建議的按壓幅度。研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。05指南雖然建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部第47頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月問題3：ABC程序更改理由第48頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月問題3：ABC程序更改理由更改后會鼓勵更多施救者立即實施CPR！第49頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月·院外目睹發(fā)生心臟驟停，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED（如果有）對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從室顫到給予電擊的時間不應(yīng)超過3分鐘，除顫器就緒即行心肺復(fù)蘇。

問題4：先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇

第50頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月2010版CPR最主要改動4、BLS其他注意事項保證每次按壓后胸部回彈強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s避免過度通氣取消“看、聽和感覺呼吸”心臟按壓的速度與深度進(jìn)一步強調(diào)實施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇第51頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月5、不再強調(diào)脈搏檢查：如果在10秒鐘之內(nèi)沒有觸摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，即可開始胸外按壓。要確定是否有脈搏可能比較困難，特別是在急救時，研究顯示醫(yī)務(wù)人員和非專業(yè)施救者都不能可靠地檢測到脈搏。2010版CPR最主要改動第52頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月6、單純胸外按壓：在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過培訓(xùn)但不熟練的情況下。7、為嬰兒除顫和使用AED

的問題：對于嬰兒，應(yīng)首選使用手動除顫器而不是AED進(jìn)行除顫。如果沒有手動除顫器，則優(yōu)先使用裝有兒科劑量衰減器的AED。如果二者都沒有，可以使用不帶兒科劑量衰減器的AED。2010版CPR最主要改動第53頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月8、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的體外除顫極位置2005年：放置的電極片應(yīng)距離該設(shè)備至少2.5厘米。2010年：放置電極片或電極板位置不要導(dǎo)致除顫延誤；應(yīng)避免將電極片直接放在植入裝置上。2010版CPR最主要改動第54頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月9.兒童除顫能量劑量：兒童可以使用2-4J/kg的首劑量進(jìn)行除顫，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用2J/kg的首劑量。對于難以糾正的心室顫動(VF)，應(yīng)該提高該劑量。后續(xù)能量級別應(yīng)至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級別，但不超過10J/kg或成人最大劑量。

成人除顫能量不變（單相波：360J；雙相波150-200J）2010版CPR最主要改動第55頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月11.不建議常規(guī)的環(huán)狀軟骨下壓術(shù)，因為其會延誤插管和影響通氣。12.血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強調(diào)應(yīng)避免低血糖。2010版CPR最主要改動第56頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月CPR時選用藥物的新認(rèn)識

新三聯(lián)×老三聯(lián)×

首選藥物：

腎上腺素、加壓素

√

復(fù)蘇藥物第57頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺素機理作用劑量第58頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月機制

腎上腺素的作用是興奮α-受體、β-受體。復(fù)蘇關(guān)鍵是提高冠狀A(yù)的灌注壓，而冠狀A(yù)是α-受體、β-受體分布密度最廣的部位。

機理第59頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月作用增加心肌和外周血管阻力興奮心室高低起搏點→HR↑

心排出量↑→冠狀A(yù)血流↑→改善心肌缺血→利于心臟復(fù)跳第60頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月劑量經(jīng)典用法：腎上腺素1mg,iv每3-5分鐘一次中劑量：腎上腺素2-5mg，iv每3-5分鐘一次遞增量：腎上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分鐘一次高劑量：腎上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分鐘一次注意：避免與碳酸氫鈉同時同一靜脈通道應(yīng)用！推薦經(jīng)典用法第61頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月加壓素-Vasopressin是難治性VF的首選藥物，是一種抗利尿藥物用法40uiv，高劑量時，使周圍血管收縮，半衰期10-20分鐘，因作用時間較長而優(yōu)于腎上腺素，加壓素在CPCR中作用：

①增加冠狀動脈灌流量（20mmhg）

②增加主要器官的血流量

③增加心室纖顫平均頻率和腦部氧供給第62頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月首選—氨碘酮、利多卡因其次—

普魯卡因酰胺尖端扭轉(zhuǎn)型室速—

硫酸鎂1-2giv

藥物除顫第63頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月氨碘酮（可達(dá)龍）-Amiodarone作用：抗心律不齊藥物阻斷Na+、k+、Ca2+

有β阻斷作用副作用：動脈血壓下降（約16%的病人）

ARDS，故對于呼吸道疾患避免使用

Q-T延長第64頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月氨碘酮（可達(dá)龍）用法：VF、無脈搏性VT

可達(dá)龍初劑量300mg靜注VT時初劑量150mg，靜脈推注后均改為1mg/min靜脈維持6h在減為0.5mg/min靜脈維持18h最高劑量一般不超過2g第65頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月利多卡因

抗心律失常藥物劑量：1-1.5mg/kg,iv,

3-5′可重復(fù),

最大量3mg/kg。

成人一般50-100mg，另微泵維持1-3mg/min。第66頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月多巴胺使用小劑量：1-5ug/kg/min，擴血管、主要對腎、腸系膜血管擴張，有利尿作用。中劑量：5-10ug/kg/min，β刺激作用，增加心肌收縮力及心率，故心輸出量增加?！ご髣┝浚?0-20ug/kg/min，α刺激作用，收縮血管，升壓作用。第67頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月成人常用方法50kg體重 150mg(15ml)+35ml(NS)=50ml 1ml=3mg

假如1ml/h=1μg/kg/min多巴胺用法體重公斤數(shù)×3第68頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月碳酸氫鈉應(yīng)用

延時、間歇、慎用

CPR>10min血氣提示為代酸高血鉀第69頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月阿托品：不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。

阿托品2010年指南第70頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

建議使用腺苷，因為它在穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。必須注意：腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動過速，因為它會導(dǎo)致心律變成室顫

腺苷第71頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

用于無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥。不建議心肺復(fù)蘇驟停常規(guī)性地給予鈣劑。對于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒有好處，反而可能有害。

鈣劑第72頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月含糖液體可損害腦細(xì)胞

缺氧→乳酸↑→加重組織酸中毒，應(yīng)激狀態(tài)下可有胰島素抵抗，對腦保護(hù)可能有不良作用，可引起一過性高血糖并增加肝、肺負(fù)擔(dān)。復(fù)蘇時應(yīng)選用林格氏液或生理鹽水，出血先補鹽后補膠體，林格或平衡液+代血漿盡快補血。血容量正常者補液無益→肺水腫

復(fù)蘇時補液問題第73頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

給藥方式問題？血管通道問題？第74頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月給藥途徑靜脈給藥—優(yōu)選氣管給藥—其次心內(nèi)給藥—不主張骨髓內(nèi)給藥—≤6歲

第75頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈給藥正確方法：給藥后用生理鹽水沖洗或加快輸液速度,肘關(guān)節(jié)以上靜脈給藥則抬高給藥肢體.第76頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管內(nèi)給藥劑量：是靜脈給藥的2-2.5倍常用藥物：腎上腺素阿托品利多卡因第77頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月早期腦復(fù)蘇的主要措施

維持血壓亞低溫保持正常通氣脫水療法第78頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2