復(fù)蘇藥物新進(jìn)展一第1頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月背景

2000年8月，美國心臟協(xié)會（AHA）和國際Liaison復(fù)蘇委員會（ILCOR）共同制訂了2000年心肺復(fù)蘇和緊急心臟監(jiān)護(hù)治療指南。如何進(jìn)行心肺復(fù)蘇的基本生命支持（basic

lifesupport,BLS）和進(jìn)一步心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACSL）。在ACSL中，主要包括了電除顫、供氧（通氣，氣道通暢）、輔助循環(huán)和藥物治療。近年來對傳統(tǒng)使用的復(fù)蘇藥物有了不少新問題、新認(rèn)識、新評價和新概念。第2頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月㈠抗心律失常藥物

腺苷（Adenosine）主要作用是抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的激動，用于終止房室結(jié)折返性心動過速。腺苷不能終止與房室結(jié)和竇房結(jié)折返無關(guān)的心動過速，

如心房撲動，心房顫動（簡稱房顫）、房性或室性心動過速（簡稱室速），但能產(chǎn)生暫時性的房室或室房傳導(dǎo)阻滯。腺苷的半衰期極短(<5s)，一般使用3～6㎎，1～3s靜脈注射。若1～2min內(nèi)不終止，可再以6～12㎎，靜脈注射。副作用常見，但短暫。通常是面部潮紅、胸悶、胸痛、呼吸困難等，瞬間可消失。嚴(yán)重副作用有竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯以及低血壓等。第3頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月腺苷持續(xù)作用時間短暫，所以，心動過速可能復(fù)發(fā)，此時可加大腺苷的劑量或加用鈣通道拮抗劑。目前不主張在血流動力學(xué)穩(wěn)定的不明起源的寬QRS心動過速中應(yīng)用腺苷，以區(qū)分室速與室上性心動過速并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。目前認(rèn)為，腺苷應(yīng)僅僅適用于高度懷疑的室上性心動過速患者。第4頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月胺碘酮（Amiodarone）

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，靜脈使用可以阻斷鈉、鉀、鈣通道以及α、β受體，適用于治療房性或室性心律失常，尤其伴有嚴(yán)重心臟功能障礙者。當(dāng)洋地黃無效時，胺碘酮可以控制嚴(yán)重左室功能不全的快速房性心律失常的心室率（ClassⅡb）。持續(xù)性室速或心室顫動（簡稱室顫）引起心臟驟停，使用電除顫和腎上腺素后，可以使用胺碘酮（ClassⅡb）。第5頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月胺碘酮對于控制血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速（ClassⅡb）、多形性室速（ClassⅡb）以及不明起源的寬QRS心動過速（ClassⅡb）均有效。胺碘酮可以用于房顫的藥物復(fù)律（ClassⅡa），在頑固性室上性心動過速（ClassⅡa）和房性心動過速（ClassⅡb）采用電復(fù)律后可以加用胺碘酮。胺碘酮可以控制由于房室旁道傳導(dǎo)的房性心律失常的快速心室率（ClassⅡb）。胺碘酮還被推薦為治療穩(wěn)定的單形性和多形性室速的藥物（ClassⅡa）第6頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速（特別是心功能異常者）的初始治療，多數(shù)學(xué)者推薦在使用利多卡因或腺苷之前，使用胺碘酮（ClassⅡb）。胺碘酮較其他抗心律失常藥物更有效。在相同條件下，促心律失常作用的發(fā)生率也低。主要副作用是低血壓和心動過緩。胺碘酮

150mg加入5%葡萄糖溶液20～30ml，靜脈注射(＞10min)，10～15min后可再重復(fù)。隨后，以1mg/min維持靜脈滴注6h，再以0.5mg/min繼續(xù)維持靜脈滴注18h或更久，24h

總量一般不超過1.2～2.0g。第7頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月阿托品（Atropine）

阿托品能逆轉(zhuǎn)由于膽堿能介導(dǎo)的心率慢、外周血管阻力降低和低血壓，主要用于治療癥狀性竇性心動過緩（ClassⅠ），對于結(jié)水平的房室阻滯也有效，但不應(yīng)用于懷疑結(jié)下阻滯（如莫氏Ⅱ型阻滯）的病人。使用阿托品可以增加心肌耗氧和誘發(fā)快速性心律失常，對于急性心肌梗死患者應(yīng)慎用，以免加重心肌缺血。常用劑量為1.0㎎靜脈注射，3～5min后可重復(fù)。3㎎的阿托品（0.04㎎/㎏）可以導(dǎo)致全迷走神經(jīng)阻斷。但是，＜0.5㎎的劑量將產(chǎn)生反常的擬副交感神經(jīng)作用，反而減慢心率。

第8頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月β腎上腺能受體阻滯劑（β-AdrenergicBlockers）

β受體阻滯劑對于急性冠狀動脈綜合征（包括非Q波心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛）是有益的，若無反指征，對這些病人均應(yīng)使用。β受體阻滯劑可以降低室顫的發(fā)生率，降低非致命性再梗死和心肌缺血復(fù)發(fā)，降低死亡率?？梢赃x用阿替洛爾(Atenolol)、美托洛爾(Metoprolol)以及普萘洛爾(Propranolol)（普萘洛爾現(xiàn)在已經(jīng)不常用）。美托洛爾5㎎緩慢靜脈注射（＞5min），若病人可耐受，間隔5min后，重復(fù)5㎎緩慢靜脈注射，直至總劑量15㎎。最后一次注射15min后，給予口服50㎎，2次/日，若可耐受，繼續(xù)口服100㎎，2次/日。第9頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月艾司洛爾(esmolol)是一種短效的β1受體阻滯劑，半衰期為2～9min，主要適用于室上性心動過速的急性處理，如陣發(fā)性室上性心動過速（ClassⅠ）、非預(yù)激綜合征的房顫或心房撲動的心率控制（ClassⅠ）、異位性房性心動過速（ClassⅡb）、不合適的竇性心動過速（ClassⅡb）、由于尖端扭轉(zhuǎn)引起的多形性室速（作為起搏的附加治療）（ClassⅡb）以及心肌缺血（ClassⅡb）。副作用是心動過緩、房室傳導(dǎo)時間延長和低血壓。使用的反指征包括：第二或三度心臟阻滯，低血壓，嚴(yán)重充血性心力衰竭，支氣管痙攣。

第10頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月溴芐銨（Bretylium）

溴芐銨屬Ⅲ類抗心律失常藥物，主要用于頑固性室速和室顫（ClassⅡb）。由于副作用發(fā)生率高（特別是復(fù)蘇后低血壓）、有效果好而副作用少的其他藥物替代以及藥物停產(chǎn)，目前已經(jīng)不將溴芐銨列入心肺復(fù)蘇治療指南。

第11頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣通道拮抗劑維拉帕米（Verapamil）維拉帕米和地爾硫卓可以減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，增加房室結(jié)不應(yīng)期，主要用于終止房室結(jié)折返性心動過速，也可以減慢房顫、心房撲動和多源性房性心動過速的心室率。維拉帕米和地爾硫卓能降低心肌收縮力，使嚴(yán)重左心功能不全病人心功能惡化，維拉帕米的這種負(fù)性肌力作用較地爾硫卓強(qiáng)。維拉帕米的初始劑量為2.5～5㎎靜脈注射（＞2min），如無效或無副反應(yīng)，可以每隔15～30min重復(fù)5～10㎎靜脈注射，最大劑量為20㎎。維拉帕米僅適用于窄QRS波的室上性心動過速或起源于室上性的心律失常，不應(yīng)用于有心室功能障礙或心力衰竭患者。

第12頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月地爾硫卓（Diltiazem）地爾硫卓的初始劑量為0.25㎎/㎏，然后0.35㎎/㎏?？梢?～15㎎/h持續(xù)靜脈滴注控制房顫或心房撲動的心室率。

第13頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月依布利特（Ibutilide）

依布利特是一種短效的Ⅲ類抗心律失常藥物，主要用于心房撲動或房顫的急性藥物轉(zhuǎn)復(fù)。由于作用時間短，因而復(fù)律后維持竇性心律的效果不如其他抗心律失常藥物。主要的副作用是促室性心律失常，如多形性室速及尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

靜脈注射劑量為1㎎（≥60㎏）或0.01㎎/㎏(<60㎏)。注射期間及注射后至少4～6h需要監(jiān)護(hù)心律失常。第14頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月異丙腎上腺素（Isoproterenol）

異丙腎上腺素是一個純的β腎上腺素能受體激動劑，具有強(qiáng)的正性收縮和正性變時作用，能增加心肌耗氧、心排量和心肌作功，在缺血性心臟病或心力衰竭的病人，能惡化心肌缺血和心律失常。目前認(rèn)為，異丙腎上腺素僅適用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速進(jìn)行心臟起搏前的臨時性治療措施（classindeterminate）和未能進(jìn)行臨時性心臟起搏以及阿托品或多巴酚丁胺無效的癥狀性心動過緩（ClassⅡb）。第15頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月將異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)，濃度為2μg/ml，靜脈滴注速度為2～10μg/min，依據(jù)心率和節(jié)律調(diào)整滴速。高劑量的異丙腎上腺素將增加心肌耗氧、增加心肌梗死面積和惡性室性心律失常（ClassⅢ）。心臟驟停和低血壓沒有指征使用異丙腎上腺素（ClassⅢ）。第16頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月利多卡因（Lidocaine）

利多卡因?qū)佗馼類抗心律失常藥物，主要用于治療室性心律失常（包括室性期前收縮，室速，室顫），在急性心肌梗死尤其有效。在急性心肌梗死中，預(yù)防性使用利多卡因可以減少原發(fā)性室顫的發(fā)生，但不能降低死亡率。因此，不推薦在急性心肌梗死中常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。第17頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月目前認(rèn)為，利多卡因可以用于電除顫和使用腎上腺素以后仍持續(xù)存在的室顫或無脈搏的室速（classindeterminate）、控制導(dǎo)致血流動力學(xué)異常的頻發(fā)性室性期前收縮（classindeterminate）以及血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速（ClassⅡb）。對于上述情況，利多卡因多數(shù)已是繼胺碘酮、普魯卡因胺及索他洛爾之后的第二選擇。對于心臟驟停，利多卡因的初始劑量是1.0～1.5mg/kg靜脈注射。若頑固性室速或室顫，3～5min后再次給予0.5～0.75mg/kg靜脈注射?？倓┝坎怀^3mg/kg（或1h內(nèi)不超過200～300㎎）。復(fù)律后給予連續(xù)靜脈滴注維持穩(wěn)定的心律（classindeterminate），速度1～4mg/min。第18頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月鎂（Magnesium）

目前不推薦在急性心肌梗死中常規(guī)預(yù)防性使用鎂劑，也不推薦在心臟驟停中常規(guī)使用鎂劑，除非心律失常是由于鎂缺失或尖端扭轉(zhuǎn)型室速所致。嚴(yán)重鎂缺失可以導(dǎo)致心律失常（包括頑固性室顫）、心功能不全和心臟性猝死。在緊急情況下，可使用硫酸鎂1～2g加入100ml液體中稀釋，緩慢靜脈注入（>1～2min）?？焖僮⑸滏V劑可能產(chǎn)生低血壓和心搏停止。尖端扭轉(zhuǎn)型室速可見于無鎂缺乏者，此時可用硫酸鎂1～2g加入50～100ml液體中稀釋，緩慢靜脈注射（>5～60min），隨后以0.5～1.0g/h靜脈滴注維持。第19頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月普魯卡因胺（Procainamide）

普魯卡因胺屬Ⅰa類抗心律失常藥物，可用于轉(zhuǎn)復(fù)室上性心律失常（尤其是房顫和心房撲動）為竇性心律（ClassⅡa），控制由于房室旁道傳導(dǎo)的房性心律失常的快速心室率（ClassⅡb），用于未能分辨起源于室上性或室性的寬QRS心動過速（ClassⅡb）。與胺碘酮一樣，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速（特別是心功能異常者）的初始治療，多數(shù)學(xué)者推薦在使用利多卡因或腺苷之前，使用普魯卡因胺（ClassⅡb）。第20頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月普魯卡因胺的用法為靜脈輸注20㎎/min，直至心律失常被抑制、發(fā)生低血壓、QRS波群較基礎(chǔ)增寬50%或總劑量達(dá)到17㎎/㎏（如1.2g/70㎏）?？焖凫o脈推注可導(dǎo)致中毒和明顯低血壓。在緊急情況下可以使用50㎎/min，直至總劑量達(dá)到17㎎/㎏。維持靜脈滴