大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書版摘要本文檔為大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書版，主要用于申請(qǐng)城市居民大病醫(yī)療救助。本文檔包括以下幾個(gè)部分：申請(qǐng)人基本情況、醫(yī)療費(fèi)用情況、主要疾病治療情況、其他補(bǔ)充材料等。在填寫申請(qǐng)書之前，請(qǐng)先認(rèn)真閱讀城市居民大病醫(yī)療救助政策，確保符合申請(qǐng)條件。本文檔以Markdown文本格式輸出。申請(qǐng)人基本情況姓名請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人的姓名。性別請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人的性別。出生日期請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人的出生日期。身份證號(hào)請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人的身份證號(hào)。家庭住址請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人的家庭住址。聯(lián)系電話請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人的聯(lián)系電話。申請(qǐng)人與患者的關(guān)系請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人與患者的關(guān)系。家庭經(jīng)濟(jì)狀況請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人家庭的經(jīng)濟(jì)狀況，如家庭收入、房產(chǎn)、車輛等情況。其他需要說(shuō)明的情況請(qǐng)?zhí)顚懫渌枰f(shuō)明的情況。醫(yī)療費(fèi)用情況醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況請(qǐng)?zhí)顚懟颊咚趩挝换蛏绫C(jī)構(gòu)已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用情況。醫(yī)?；?、職工醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷情況請(qǐng)?zhí)顚懟颊哚t(yī)保基金、職工醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用情況。醫(yī)療費(fèi)用總額和自付金額請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩尼t(yī)療費(fèi)用總額和自付金額。大病醫(yī)療救助申請(qǐng)金額請(qǐng)?zhí)顚懟颊呱暾?qǐng)大病醫(yī)療救助的金額。主要疾病治療情況疾病名稱請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩闹饕膊∶Q。就診醫(yī)院名稱請(qǐng)?zhí)顚懟颊呔驮\的醫(yī)院名稱。就診科室名稱請(qǐng)?zhí)顚懟颊呔驮\的科室名稱。住院時(shí)間請(qǐng)?zhí)顚懟颊咦≡旱臅r(shí)間。診斷日期請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩脑\斷日期。治療方案請(qǐng)?zhí)顚懟颊叩闹委煼桨福缡中g(shù)、化療等。其他補(bǔ)充材料請(qǐng)?zhí)峁┗颊咴谥委熯^(guò)程中其他需要說(shuō)明的材料，如治療記錄、病歷等。結(jié)語(yǔ)大病醫(yī)療救助是城市居民的一項(xiàng)重要醫(yī)療保障政策。申請(qǐng)人在填寫申請(qǐng)書時(shí)，請(qǐng)務(wù)必認(rèn)真閱讀城市居民大病醫(yī)療救助政策，確保符合申請(qǐng)條件。本文檔提供了大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書版的內(nèi)容要求，