肝硬化腹水的內(nèi)科治療

肝硬化是多種肝病終末期的共同病理變化，其失代償階段的標(biāo)志之一是腹水生成。腹水是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生是嚴(yán)重的肝功能損害和門脈高壓的結(jié)果，預(yù)后不佳。75%以上的腹水是肝硬化引起的。腹水增多提示嚴(yán)重門脈高壓和肝功能不全，往往是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的重要標(biāo)志。肝硬化患者初次診斷后10年內(nèi)腹水發(fā)生率超過(guò)50%，并發(fā)腹水的患者其3年生存率不足50%，難治性腹水1年病死率超過(guò)50%。

治療一、基本治療二、藥物治療一、基本治療臥床休息和限制鈉鹽攝入是最基本的療法。

臥床休息

臥床休息治療腹水的機(jī)制：臥床休息可增加肝血流量及腎鈉的排泄并有利尿作用。水的攝入水的攝入限制要求不嚴(yán)格,只有肝硬化伴有低鈉血癥,且嚴(yán)格限制鈉鹽和應(yīng)用利尿劑后體重仍不斷增加者應(yīng)限制水?dāng)z入。一般攝入量<1500ml/d,如血鈉<130mmol/L,攝入水量應(yīng)控制在1000ml/d,或應(yīng)減至500~700ml/d。二、藥物治療對(duì)經(jīng)過(guò)上述基本治療后腹水仍不消退者,應(yīng)予以藥物治療,主要包括利尿劑、血管活性藥物及白蛋白等.利尿劑

利尿劑是治療肝硬化腹水的重要手段,目前常用藥物為螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋噻米(速尿)。前者代謝產(chǎn)物烯睪丙內(nèi)酯可競(jìng)爭(zhēng)性抑制醛固酮與腎臟皮質(zhì)及髓質(zhì)集合管細(xì)胞漿中的受體蛋白可直接結(jié)合;后者則抑制髓襻升支吸收鈉與氯,利尿作用明顯。

雙氫克尿塞可直接結(jié)合腎血管使其收縮,腎小球?yàn)V過(guò)率降低和心排量減少,不因抑制碳酸酐酶,使腎小管NH+分泌減少及尿素氯增高,易誘發(fā)肝腎綜合征和肝昏迷,故目前已很少用于肝硬化腹水的治療。利尿劑的應(yīng)用原則

從小劑量開(kāi)始;視尿量或根據(jù)尿Na+/尿k+比值調(diào)整;聯(lián)合用藥;保鉀與排鉀聯(lián)用并主張保鉀利尿藥連續(xù)使用;排鉀間歇給藥。

對(duì)輕度腹水者,單獨(dú)應(yīng)用螺內(nèi)酯100~500mg/d;中度腹水且對(duì)螺內(nèi)酯療效不夠滿意者加用呋塞米聯(lián)合用藥;若療效不理想者,如尿鉀高(>40mmol/L)而尿鈉低,則增加螺內(nèi)酯劑量,如尿鉀低(<20mmol/L)則增加呋塞米;如尿鈉高(>80mmol/L)則患者不應(yīng)繼續(xù)低鈉飲食。

利尿劑的用量

安體舒通和速尿的比例一般為10:4，這樣可以維持正常的鉀濃度。安體舒通最大量可增至每日400mg，速尿每日最大量可到160mg。

停用利尿劑的指征

①肝性腦病;②盡管限制水，血鈉仍<l20mmol/L;③血肌配>l20mmol/L;④臨床上出現(xiàn)的明顯的應(yīng)用利尿劑出現(xiàn)的并發(fā)癥（低鉀血癥。低氯性堿中毒、低血壓、休克、急性腎功能衰竭）;⑤高鉀血癥和代謝性酸中毒。

補(bǔ)充白蛋白

對(duì)于血漿過(guò)低者補(bǔ)充白蛋白和新鮮血漿，白蛋白的補(bǔ)充量建議隔日10~20g，間斷給予新鮮血漿，可以補(bǔ)充各種凝血因子，同時(shí)使利尿劑效果不佳者產(chǎn)生利尿作用。

血管活性藥物的使用

針對(duì)肝硬化腹水外周動(dòng)脈血管擴(kuò)張后激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)、增加腎臟血管阻力的病理機(jī)制，應(yīng)用血管活性藥物有助于增加腎臟的濾過(guò)率，減少鈉水儲(chǔ)留。如與利尿劑配合應(yīng)用，有一定的促進(jìn)排鈉利尿作用。

可選用的藥物

①酚妥拉明②多巴胺（0、5~2μg/㎏）③伊那普利④前列腺素El⑤勃樂(lè)斯

生長(zhǎng)激素應(yīng)用肝硬化患者蛋白質(zhì)代謝障礙的根本原因是生長(zhǎng)激素抵抗。輸注外源性白蛋白,可抑制白蛋白基因表達(dá)和內(nèi)源性白蛋白合成,一旦停止應(yīng)用,血漿白蛋白濃度很快下降而補(bǔ)充重組人生長(zhǎng)激素能糾正生長(zhǎng)激素抵抗,使胰島素樣生長(zhǎng)因子增高,改善肝功能,促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成,腹水減少。用法：目前常用的制劑為思增(saizen),每次2~4U皮下或肌肉注射,2~3次/周,連用8周

自身腹水回輸

該療法包括腹水直接靜脈回輸、腹水濃縮靜脈回輸。作用機(jī)理為：利用自體資源補(bǔ)充血漿蛋白,提高膠體滲透壓,改善有效循環(huán)血量及腎功能,抑制醛固酮和抗利尿激素的生成,從而使腹水消退,是治療頑固性腹水的好方法。

大量放腹水

大量放腹水是治療肝硬化腹水快速、安全、有效的治療方法。該療法與腹水濃縮回輸原理是異途同歸,可解決大量腹水和血管內(nèi)容量過(guò)多與有效循環(huán)血量不足這一矛盾。

大量放腹水而不擴(kuò)容,對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)、血管活性激素和腎功能還是有影響的,可致血尿素氮、肌酐增加。在補(bǔ)充蛋白的情況下,對(duì)利尿劑耐藥的張力性腹水病人,每次放腹水4~6L是安全的,補(bǔ)液后補(bǔ)充白蛋白10