個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用房性心動(dòng)過速臨床路徑(2018年版>一、房性心動(dòng)過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對(duì)象.第一診斷為房性心動(dòng)過速 <ICD-10:I47.101 ）.經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療<ICD-9-CM-3:37.34/37.26 ）.二）診斷依據(jù).根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊(cè)》 <中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 ,人民衛(wèi)生出版社 ,2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003 年室上性心律失常治療指南》 (JACC2003,42 卷,第8期>等國(guó)內(nèi)外治療指南.b5E2RGbCAP1.局灶性房性心動(dòng)過速 .局灶性房性心動(dòng)過速 <簡(jiǎn)稱房速）定義為激動(dòng)起源自心房?jī)?nèi)較小區(qū)域 ,然后離心性擴(kuò)布 ,并于此后心動(dòng)周期內(nèi)較長(zhǎng)地時(shí)間內(nèi)無心內(nèi)膜地激動(dòng) .此類心動(dòng)過速多為自律性增高機(jī)制 ,心房率通常在 100–250次/分.部分患者可以是多灶性起源 ,表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖 P波形態(tài)多變.p1EanqFDPw1/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用<1）臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等.兒童可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐及呼吸急促.局灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性,部分呈無休止性.呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時(shí)間短地房速,如果合并竇性心動(dòng)過緩或者在房性心動(dòng)過速終止時(shí)有竇性停搏,可導(dǎo)致暈厥或黑朦.局灶性房速患者地臨床一般為良性過程,但無休止性發(fā)作可以導(dǎo)致心動(dòng)過速心肌病或加重原有心血管疾病,引起心力衰竭.兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作.DXDiTa9E3d<2）心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長(zhǎng)RP’.PR間期地變化一般與房速地頻率有關(guān).如出現(xiàn)房速伴房室傳導(dǎo)阻滯,則可以排除AVRT.RTCrpUDGiT<3）根據(jù)局灶性房速時(shí)體表心電圖地 P波形態(tài),可以初步判定其起源部位 .P波在Ⅰ和 AVL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相,或V1導(dǎo)聯(lián)呈正相,一般提示為左房起源 .此外,下壁導(dǎo)聯(lián) P波呈負(fù)相,提示激動(dòng)由下向上傳導(dǎo)；下壁導(dǎo)聯(lián) P波呈正相,提示激動(dòng)由上向下傳導(dǎo).起源于高位終末嵴或右上肺靜脈地房速地 P波形態(tài)可以與竇律地 P波形態(tài)相似.然而前者地 P波在V1導(dǎo)聯(lián)2/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用多呈正相.偶見起源于主動(dòng)脈根部地房速 .5PCzVD7HxA2.折返性房速.其機(jī)制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)地折返 .原發(fā)性地折返性房速多見于老年患者且多發(fā)于右房 ,心臟外科術(shù)后以及心房顫動(dòng)消融術(shù)后容易產(chǎn)生折返性心動(dòng)過速 ,其頻率多在180－300 次/分,房室傳導(dǎo)以 2：1多見但也可以出現(xiàn)1：1傳導(dǎo),嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭 .心電圖顯示 P波與竇性者形態(tài)不同 ,多數(shù)情況下心房激動(dòng)連續(xù)存在,產(chǎn)生鋸齒樣心房波.三維電生理標(biāo)測(cè)以及拖帶標(biāo)測(cè)有助于明確折返性房速地機(jī)制和折返路徑.此外,部分有器質(zhì)性心臟病<尤其各種原因?qū)е掠倚姆棵黠@擴(kuò)大者）手術(shù)史地患者可能合并竇性心動(dòng)過緩甚至竇性靜止,在轉(zhuǎn)復(fù)或?qū)Ч芟谛g(shù)后需要進(jìn)行起搏器植入術(shù).jLBHrnAILg三）治療方案地選擇.根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊(cè)》 <中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 ,人民衛(wèi)生出版社 ,2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003 年室上性心律失常治療指南》 (JACC2003,42 卷,第8期>等國(guó)3/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用內(nèi)外治療指南.xHAQX74J0X1.查找引起房速地病因 ,確定治療方案.2.治療誘因<包括洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂、慢性肺部疾病等） .3.藥物治療<抗心律失常藥物治療） .4.經(jīng)導(dǎo)管消融.適應(yīng)證：<1）反復(fù)發(fā)作癥狀性房速 ,推薦級(jí)別I；<2）癥狀性或無癥狀性地?zé)o休止房速,推薦級(jí)別I；<3）非持續(xù)性地?zé)o癥狀性房速,推薦級(jí)別Ⅲ.5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救地知情同意 .四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5–7天.五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1.第一診斷必須符合 ICD-10:I47.101 房性心動(dòng)過速疾病編碼.2.除外洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成地房速.3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷 ,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷地臨床路徑流程實(shí)施時(shí) ,可以進(jìn)入路4/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用徑.LDAYtRyKfE六）首診處理<急診室）.1.明確房速地診斷 .2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) ,確定終止或緩解房速地方式：<1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識(shí)不清者 ,立即給予同步直流電復(fù)律,終止房速；<2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、但意識(shí)尚清楚者 ,給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后同步直流電復(fù)律；<3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者 ,可采用抗心律失常藥物復(fù)律或暫時(shí)觀察,心室率過快時(shí)可應(yīng)用藥物控制心室率 .3.初步篩查引起房速地基礎(chǔ)疾病 ,確定治療方案：<1）存在洋地黃過量、代謝或電解質(zhì)紊亂、慢性肺部疾病等誘因地患者 ,房速終止后給予停藥觀察 ,補(bǔ)充電解質(zhì)等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”； Zzz6ZB2Ltk<2）符合導(dǎo)管消融適應(yīng)證地房速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；5/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用<3）對(duì)于多源性房速 ,抗心律失常藥物往往效果較差 .治療一般針對(duì)原發(fā)地肺部疾病和 /或糾正電解質(zhì)紊亂 .<七）術(shù)前準(zhǔn)備<電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)）1–2天.必需地檢查工程：1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 <Holter ）；2.血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥⒛δ?、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查 <乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； dvzfvkwMI14.超聲心動(dòng)檢查、胸片 ,對(duì)于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速,應(yīng)當(dāng)排除左房血栓地存在 .八）選擇用藥.1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療 .2.抗心律失常藥物 <包括靜脈和口服） .3.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物 <參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2004〕285號(hào)）.<九）手術(shù)日為入院第 2–3天.6/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用明確患者房速地基礎(chǔ)疾病后 ,可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù).部分患者對(duì)藥物反應(yīng)差且心功能障礙 ,可行緊急消融術(shù).rqyn14ZNXI1.麻醉方式：局部麻醉 .2.術(shù)中用藥：局部麻醉藥 ,誘導(dǎo)麻醉藥<需行直流電復(fù)律者）.十）術(shù)后恢復(fù)3–4天.1.需復(fù)查心電圖.2.必要時(shí)復(fù)查Holter和超聲心動(dòng)檢查.十一）出院標(biāo)準(zhǔn).1.生命體征平穩(wěn).2.無其他需要繼續(xù)住院地并發(fā)癥 .十二）變異及原因分析.1.消融術(shù)部分成功 ,另需藥物治療.2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良需植入永久起搏器 .3.其他情況,包括手術(shù)并發(fā)癥等 .二、房性心動(dòng)過速臨床路徑表單7/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用適用對(duì)象：第一診斷為房房性心動(dòng)過速 <ICD-10:I47.101 ）行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療 <EPS＋RFCA）<ICD-9-CM-3:37.34/37.26 ）EmxvxOtOco患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5–7天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分日期到達(dá)急診<0–30分鐘）到達(dá)急診<0–60分鐘）到達(dá)急診<0–24小時(shí)）□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診□評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病,分析各□評(píng)價(jià)心電圖□如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果□詢問病史定,若沒有禁忌,即刻予以□再次向家屬交代病情和治療□檢查生命體征,體格檢查同步直流電復(fù)律措施,簽署相關(guān)知情同意書主□完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估□如血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定,可予□準(zhǔn)備收入相關(guān)病房要□根據(jù)患者病情,向家屬交抗心律失常藥物復(fù)律或暫□洋地黃過量,代謝或電解質(zhì)診代可能地風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救時(shí)觀察,心室率過快時(shí)可應(yīng)紊亂,慢性肺部疾病等誘因<療措施<包括同步直流電轉(zhuǎn)用藥物控制心室率病因）或無手術(shù)指征采用工復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深□向家屬交代病情,簽署相關(guān)“藥物治療流程”作靜脈穿刺等）,并獲得家知情同意書□符合導(dǎo)管消融適應(yīng)癥地房速屬地知情同意簽字采用“EPS+RFCA流程表”□密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)和心室率情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□吸氧□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□每小時(shí)測(cè)量記錄生命體征□臥床臨時(shí)醫(yī)囑：□臥床、禁食水□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□吸氧□血清心肌標(biāo)記物測(cè)定□復(fù)律后維持竇律治療<按需）□復(fù)律后維持竇律治療<按重□血常規(guī)+電解質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑：需）點(diǎn)□動(dòng)脈血?dú)夥治觥趼樽頇C(jī)吸氧<如需同步直流臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)□凝血功能電轉(zhuǎn)復(fù)）□口服/靜脈抗心律失常藥物囑□靜脈予麻醉藥物<如需同步□針對(duì)異?；?yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查直流電復(fù)律）□同步直流電復(fù)律<按需）□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖<轉(zhuǎn)復(fù)后）□靜脈應(yīng)用抗心律失常藥<直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需）主要□協(xié)助患者或家屬完成掛□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)□準(zhǔn)確記錄治療過程<時(shí)間、□準(zhǔn)確記錄治療過程<時(shí)間、護(hù)理□取血并建立靜脈通道,記病情變化）病情變化）工作錄患者一般情況和用藥病情□無□有,原因：□無□有,原因：□無□有,原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*注：本流程只適用于需要電生理檢查并經(jīng)導(dǎo)管消融、非危重?fù)尵鹊胤克倩颊?.8/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用日期住院第1–2天住院第2–3天住院第3–4天<手術(shù)日）□上級(jí)醫(yī)師查房□確定患者是否需要進(jìn)行電□術(shù)后觀察血壓、心率和心電主□分析病因、危險(xiǎn)分層、生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)圖地變化以及有無心包填塞、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估□完成術(shù)前準(zhǔn)備氣胸、血管并發(fā)癥地發(fā)生.有要□確定下一步治療方案□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥并發(fā)癥發(fā)生則及時(shí)處理診□完成病歷書寫□術(shù)后穿刺部位觀察療□向家屬交代可能地風(fēng)險(xiǎn),□術(shù)后給予抗菌藥物工所需診治方案,并獲得家□EPS+RFCA術(shù)后患者有置入永久作屬地知情同意簽字起搏器指征,轉(zhuǎn)入“永久起搏器植入術(shù)流程”長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□今日行EPS+RFCA手術(shù)□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑□EPS+RFCA術(shù)后護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑□明日局麻下行EPS+RFCA術(shù)□臥床重□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□備皮□心電、血壓監(jiān)測(cè)□Holter<按需）□手術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物□吸氧點(diǎn)□心臟CT或MRI<按需）□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥<按□血小板活化劑或抗凝治療醫(yī)□抗心律失常藥<按需）需）□術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物囑□經(jīng)食道超聲檢查<按需）臨時(shí)醫(yī)囑□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥<按需）□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□超聲心動(dòng)圖<必要時(shí)）□入院宣教□心理及生活護(hù)理EPS+RFCA術(shù)中如□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查□穿刺靜脈者,術(shù)后加壓包扎,沙主要□心理及生活護(hù)理活動(dòng)袋壓迫2小時(shí),平臥4–6小時(shí)護(hù)理后可下地活動(dòng)工作□如穿刺動(dòng)脈,術(shù)后加壓包扎,可延長(zhǎng)至8小時(shí),平臥12小時(shí)后解除包扎病情□無□有,原因：□無□有,原因：□無□有,原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4–5天住院第5–6天<出院日）□安排術(shù)后相關(guān)檢查如果患者可以出院：主□術(shù)后向患者交代注意事項(xiàng)□通知出院處要□術(shù)后傷口觀察,換藥等相關(guān)治療□通知患者及其家屬出院診□術(shù)后血小板活化劑或抗凝治療□將“出院總結(jié)”交給患者療□術(shù)后繼續(xù)給予抗菌藥物□向患者交代出院后注意事項(xiàng)工□確定行EPS+RFCA術(shù)地患者是否可以出院□告知隨訪相關(guān)內(nèi)容及聯(lián)系方式作□如果患者不能出院,請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療9/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用長(zhǎng)期醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□心電、血壓監(jiān)測(cè)□出院醫(yī)囑重□血小板活化劑或抗凝治療□出院帶藥：血小板活化劑或抗凝治療；點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)使用抗心律失常藥<按需）醫(yī)□換藥1次<EPS+RFCA術(shù)后6小時(shí)解除包□定期復(fù)查囑扎,局部聽診有無雜音）□預(yù)防性抗菌藥物□繼續(xù)使用抗心律失常藥<按需）主要□術(shù)后心理及生活護(hù)理□幫助患者辦理出院手續(xù)護(hù)理□配合醫(yī)師傷口換藥□出院指導(dǎo)工作□指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后地治療與活動(dòng)病情□無□有,原因：□無□有,原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑(2018年版>一、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對(duì)象.第一診斷為肥厚性梗阻型心肌?。?<ICD-10:I42.101 ）.行經(jīng)皮腔室間隔心肌消融術(shù) PTSMA：<ICD-9-CM-3:37.34）.二）診斷依據(jù).根據(jù)《心肌病診斷與治療建議》 <中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),2007年）及2003年ACC/ESC相關(guān)指南.SixE2yXPq51.臨床發(fā)作特點(diǎn)：勞力性呼吸困難、胸痛、室上性或室性心律失常、暈厥、黑朦或短瞬間頭暈、猝死 .2.超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)：室間隔非對(duì)稱性肥厚 ,左心室流出10/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用道壓力階差,伴SAM現(xiàn)象.3.心電圖特點(diǎn)：T波倒置、ST段改變、異常 Q波,可有多種心律失常.三）選擇治療方案地依據(jù).根據(jù)《心肌病診斷與治療建議》 <中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),2007年）及2003年ACC/ESC相關(guān)指南.6ewMyirQFL1.基礎(chǔ)藥物治療： β受體阻滯劑、維拉帕 M.2.經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌消融術(shù) (PTSMA> ：藥物治療效果不佳,左心室流出道壓力階差(LVOTPG>靜息時(shí)≥50mmHg 或 LVOTPG 靜息時(shí)<50mmHg, 應(yīng)激時(shí)≥70mHg,心臟血管解剖適于行 PTSMA.kavU42VRUs3.外科室間隔心肌切除術(shù) ：藥物治療效果不佳 ,左心室流出道壓力階差 (LVOTPG>靜息時(shí)≥50mmHg. y6v3ALoS894.有惡性室性心律失常者 ,建議安裝埋藏式心臟復(fù)律器 .5.雙腔起搏器 <DDD）治療：藥物治療效果不佳 ,不適宜PTSMA或手術(shù)不成功,特別是合并緩慢性心律失常者.M2ub6vSTnP四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11–14天.五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1.第一診斷必須符合 ICD-10:I42.101 肥厚性梗阻型心肌病疾病編碼.2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷 ,但住院期間不需要特11/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用殊處理也不影響第一診斷地臨床路徑流程實(shí)施時(shí) ,可以進(jìn)入路徑.0YujCfmUCw六）術(shù)前準(zhǔn)備<術(shù)前評(píng)估）1–3天.1.必需地檢查工程：<1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī) +潛血；<2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查 <乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； eUts8ZQVRd<3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、核磁共振；<4）冠脈+左心室造影,注意左心室測(cè)壓 .2.根據(jù)患者情況可選擇地檢查工程：腦鈉肽、心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn).七）選擇用藥.同基礎(chǔ)藥物治療 .八）手術(shù)時(shí)間為入院后5–7天.1.麻醉方式：局部麻醉.2.手術(shù)方式：PTSMA,術(shù)前常規(guī)植入臨時(shí)起搏器,術(shù)中床旁心臟超聲<心肌聲學(xué)造影）支持 .3.術(shù)中用藥：抗血栓藥 <肝素化）、嗎啡等 .4.術(shù)后處理：12/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用<1）介入術(shù)后即刻需檢查工程：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位地檢查、血清心肌損傷標(biāo)記物檢查.sQsAEJkW5T<2）介入術(shù)后常規(guī)入住重癥監(jiān)護(hù)病房24–48小時(shí).<3）臨時(shí)起搏器保留24–48小時(shí)后酌情拔出.九）術(shù)后住院恢復(fù)4–7天.1.介入術(shù)后第 1天需檢查工程：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī) .2.觀察患者癥狀和心律失常情況 ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥,復(fù)查術(shù)后超聲心動(dòng)圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖.3.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況.4.根據(jù)患者情況可繼續(xù)使用β受體阻滯劑、維拉帕M等藥物.十）出院標(biāo)準(zhǔn).1.生命體征穩(wěn)定,臨床癥狀改善.2.穿刺部位愈合良好 .3.無其他需要繼續(xù)住院地并發(fā)癥 .十一）變異及原因分析.1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行心肌切除術(shù) .2.造影冠脈形態(tài)和 /或左心室功能異常 ,需進(jìn)一步檢查明確診斷.3.藥物保守治療,觀察治療效果.13/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用二、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑表單適應(yīng)對(duì)象：第一診斷為肥厚型心肌病<ICD-10:I42.101 ）行經(jīng)皮腔室間隔心肌消融術(shù) PTSMA：ICD-9-CM-3:37.34患者姓名：性別： 年齡：門診號(hào)：住院號(hào) :住院日期：年月日 出院日期標(biāo)準(zhǔn)住院日 11-14天日期 住院第1天□病史采集與體格檢查□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□ 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層 ,明確診主斷,制訂診療方案要□ 進(jìn)行“常規(guī)治療” <參見心血管病診療診指南解讀）療□ 完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄工作

住院第2–4天<術(shù)前準(zhǔn)備）□日常查房,完成病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房：確定介入治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前常規(guī)檢查 ,復(fù)查異常地檢驗(yàn)結(jié)果□冠脈+左心室造影,常規(guī)同冠心病患者 ,注意左心室測(cè)壓□向家屬及病人交待 PTSMA風(fēng)險(xiǎn),簽署知情同意書□介入術(shù)前準(zhǔn)備 ,術(shù)前醫(yī)囑□ 術(shù)者術(shù)前看病人,確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證,決定是否手術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肥厚型心肌病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□β阻滯劑<無禁忌證者常規(guī)使用）□維拉帕M重臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)醫(yī)+潛血囑 □血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查□心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、磁共振、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖腦鈉肽、心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)<必要時(shí)）□入院宣教主要□ 完成病人心理與生活護(hù)理護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間工作□ 完成日常護(hù)理工作病情 □無 □有,原因：變異 1．記錄 2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第5–7天日期(術(shù)前,手術(shù)日>

長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 肥厚型心肌病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□β受體阻滯劑<無禁忌證者常規(guī)使用）□維拉帕M臨時(shí)醫(yī)囑：□擬明日行 PTSMA術(shù)□明早禁食水□備皮□造影劑皮試□手術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物□PTSMA當(dāng)日停用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□ 完成日常護(hù)理工作□無 □有,原因：1．2．住院第5–7天<術(shù)后,手術(shù)日）14/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用□住院醫(yī)師查房,檢測(cè)心率、血壓、心電圖,□住院醫(yī)師接診術(shù)后病人,檢查心率、血主完成術(shù)前病程記錄壓、心電圖,并書寫術(shù)后病程記錄□肥厚型心肌病常規(guī)治療□嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象要□觀察病人不適癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理診PTSMA術(shù)后并發(fā)癥療□肥厚型心肌病常規(guī)治療活□PTSMA術(shù)后常規(guī)治療動(dòng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肥厚型心肌病護(hù)理常規(guī)□PTSMA后護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)重□β受體阻滯劑<無禁忌證者常規(guī)使用）□藥物治療同前□維拉帕M□PTSMA術(shù)后常規(guī)治療點(diǎn)□肥厚型心肌病“常規(guī)治療”臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：□急查尿常規(guī)囑□今日行PTSMA術(shù)□心肌損傷標(biāo)志物<TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)、心電圖主要護(hù)理工作

□完成病人心理與生活護(hù)理 □完成病人心理與生活護(hù)理□完成日常護(hù)理工作 □安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成術(shù)前護(hù)理工作 □完成日常護(hù)理工作□執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑 ,建立靜脈通道 ,術(shù)前藥物 □觀察病人穿刺部位出血、滲血情況□記錄尿量,術(shù)后4–6小時(shí)>800ml病情□無□有原因□無□有原因變異1．1．記錄2．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-8天住院第7-9天<術(shù)后第1天）<術(shù)后第2天）□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師查房主□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成查房記錄□穿刺部位換藥,酌情拔出臨時(shí)起搏器□PTSMA術(shù)后常規(guī)治療要診□嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后□嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA療并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥活□觀察穿刺部位情況動(dòng)15/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī)□PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī)重□一/二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理點(diǎn)□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□藥物治療同前醫(yī)□藥物治療同前囑□PTSMA術(shù)后常規(guī)治療□完成病人心理與生活護(hù)理□完成病人心理與生活護(hù)理主要□完成日常護(hù)理工作□完成日常護(hù)理工作□觀察穿刺部位情況□觀察穿刺部位情況護(hù)理□肥厚心肌病知識(shí)教育工作病情□無□有,原因：□無□有,原因：變異1．1．記錄2．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第8–10天住院第11–14天<術(shù)后第3天）<出院日）□上級(jí)醫(yī)師查房,確定病人出院指征及出院后□住院醫(yī)師查房,監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖,并治療方案完成出院前病程記錄主□治療效果、預(yù)后評(píng)估,注意復(fù)查超聲心動(dòng)□書寫出院記錄、診斷證明,填寫住院病歷首圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖.頁要□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診□嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后診時(shí)間療并發(fā)癥□如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因活□觀察穿刺部位情況和繼續(xù)治療地方案動(dòng)□康復(fù)及宣教□二級(jí)預(yù)防地方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：重□PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī)□PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理點(diǎn)□藥物治療同前□藥物治療同前醫(yī)囑□完成病人心理與生活護(hù)理□幫助辦理出院手續(xù)□完成日常護(hù)理工作□出院指導(dǎo)主要□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□出院后肥厚型心肌病宣教護(hù)理□肥厚心肌病知識(shí)教育工作16/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用病情□無□有,原因：□無□有,原因：變異1．1．記錄2．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑<2018 年版）一、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對(duì)象.第一診斷為肺動(dòng)脈高壓 <ICD－10：I27.0）.二）診斷依據(jù).根據(jù) 2009 年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì) /美國(guó)心臟協(xié)會(huì)肺動(dòng)脈高壓專家共識(shí)及 2009年歐洲肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南.GMsIasNXkA1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、乏力、胸痛、暈厥、水腫 .2.輔助檢查：心電圖示電軸右偏、右心室肥厚；胸片呈肺動(dòng)脈段突出、右下肺動(dòng)脈增寬；超聲心動(dòng)圖提示右心房室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈壓力增高；右心導(dǎo)管檢查證實(shí)平均肺動(dòng)脈壓力≥25mmHg. TIrRGchYzg<三）選擇治療方案地依據(jù) .17/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用根據(jù) 2009 年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì) /美國(guó)心臟協(xié)會(huì)肺動(dòng)脈高壓專家共識(shí)及 2009年歐洲肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南.7EqZcWLZNX1.右心衰竭地處理：<1）一般處理：吸氧 ,監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和指端氧飽和度.<2）利尿劑和洋地黃制劑地應(yīng)用 .<3）血管活性藥物應(yīng)用：適于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí) .2.抗凝治療：適于部分動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓和慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 .3.肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療：適于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、未知地和 /或多因性所致地肺動(dòng)脈高壓.lzq7IGf02E<1）鈣拮抗劑；<2）前列環(huán)素及其類似物；<3）內(nèi)皮素受體拮抗劑；<4）磷酸二酯酶抑制劑 .18/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－14天.五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1.第一診斷必須符合 ICD－10：I27.0 肺動(dòng)脈高壓疾病編碼.2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷 ,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷地臨床路徑流程實(shí)施時(shí) ,可以進(jìn)入路徑.zvpgeqJ1hk六）住院期間檢查工程.1.必需地檢查工程：<1）血常規(guī)；<2）肝腎功能、電解質(zhì)；<3）凝血功能、D－二聚體；<4）血?dú)夥治觯?lt;5）心電圖、胸片及超聲心動(dòng)圖；<6）6分鐘步行距離<病情許可時(shí)）.2.根據(jù)患者情況可選擇地檢查工程：<1）血沉；19/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用<2）甲狀腺功能；<3）乙肝、丙肝、艾滋病檢查；<4）心力衰竭地生化標(biāo)志物<如 BNP 或 NT-ProBNP）；<5）風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)；<6）呼吸功能；<7）睡眠呼吸監(jiān)測(cè)；<8）肺血管 CT；<9）肺灌注/通氣顯像；<10）心臟核磁共振；<11）右心導(dǎo)管檢查、急性肺血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)、肺動(dòng)脈造影；<12）下肢靜脈超聲檢查；<13）腹部超聲檢查；<14）左心導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈造影 .七）治療方案與藥物選擇.1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療.20/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用2.基礎(chǔ)治療<吸氧﹑地高辛﹑利尿劑）.3.抗凝治療.肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療：適用于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、未知地和/或多因性所致地肺動(dòng)脈高壓 .NrpoJac3v1<1）鈣拮抗劑.<2）前列環(huán)素及其類似物 .<3）內(nèi)皮素受體拮抗劑 .<4）5型磷酸二酯酶抑制劑 .八）出院標(biāo)準(zhǔn).1.癥狀緩解.2.生命體征穩(wěn)定.3.原發(fā)病得到有效控制.九）變異及原因分析.1.病情危重,需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸 .2.等待外科手術(shù)和介入治療 .3.合并嚴(yán)重感染不易控制者 .21/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用二、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 <ICD－10：I27.0）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7–14天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分日期到達(dá)急診科住院第1天<適于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者）主□完成病史采集與體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房要□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià)□制訂進(jìn)一步診療方案診□生命體征監(jiān)測(cè),完善檢查□完成病歷書寫療□請(qǐng)肺血管病專科醫(yī)師會(huì)診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄工□制定治療方案□進(jìn)一步完善檢查作□向患者家屬交待病情□密切觀察生命體征長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□心臟病護(hù)理常規(guī)□心臟病常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□一/二級(jí)護(hù)理□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)□吸氧□血氧飽和度監(jiān)測(cè)□記錄24小時(shí)出入量重□吸氧□洋地黃制劑和利尿劑□記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)□臥床□血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：D-二聚體囑□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□血?dú)夥治觥跹獨(dú)狻⒀Ｒ?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、□心電圖、胸片及超聲心動(dòng)圖血糖、D-二聚體□必要時(shí)檢查：血沉、甲狀腺功能、乙肝、□床旁胸片丙肝、艾滋病檢查、BNP或NT-ProBNP、□床旁超聲心動(dòng)圖風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)、呼吸功能□靜脈應(yīng)用利尿劑□血管活性藥物<必要時(shí)）□血管活性藥物□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要□協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)□入院宣教□入院宣教□患者心理和生活護(hù)理護(hù)理□靜脈取血□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間工作□建立靜脈通路□靜脈取血病情□無□有,原因:□無□有,原因:變異1.1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2－7天住院第8－13天住院第14天<出院日）主□日常查房,完成病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□通知住院處要□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□制訂進(jìn)一步診療方案□向患者交待出院后注意事診□進(jìn)一步完善檢查□完成病歷書寫項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期療□依據(jù)病情調(diào)整治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成病歷書寫工□密切觀察生命體征□進(jìn)一步完善檢查□如果患者不能出院,在病22/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用作□密切觀察生命體征程記錄中說明原因和繼續(xù)治療地方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□注意事項(xiàng)□心臟病護(hù)理常規(guī)□心臟病常規(guī)護(hù)理□出院帶藥□一/二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□門診隨診□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□定期復(fù)查□吸氧□吸氧□記24小時(shí)出入量□記錄24小時(shí)出入量□洋地黃制劑和利尿劑□洋地黃制劑和利尿劑重臨時(shí)醫(yī)囑：□肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療,點(diǎn)□肺血管CT、肺灌注/通氣觀察藥物地療效和不良反醫(yī)顯像、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、6應(yīng)囑分鐘步行距離、下肢靜□基礎(chǔ)疾病地藥物治療脈超聲、腹部超聲<必要臨時(shí)醫(yī)囑：時(shí)）□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、□右心導(dǎo)管檢查和急性肺血電解質(zhì)管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)、肺動(dòng)脈造□復(fù)查心電圖影<必要時(shí)）□左心導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈造□升壓藥<必要時(shí)）影、心臟核磁共振<必要時(shí)）主要□入院宣教□入院宣教□出院宣教□患者心理和生活護(hù)理□患者心理和生活護(hù)理□協(xié)助辦理出院手續(xù)護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間工作□靜脈取血病情□無□有,原因:□無□有,原因:□無□有,原因:變異1．1.1.記錄2．2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 <內(nèi)科）臨床路徑<2018 年版）一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 <內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對(duì)象.第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 <ICD-10 ：I05.0）.二）診斷依據(jù).根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》 <中華醫(yī)學(xué)會(huì)23/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用編著,人民衛(wèi)生出版社 ,2009 年）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》<第七版,人民衛(wèi)生出版社 ,2008年）.1nowfTG4KI1.臨床表現(xiàn).<1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進(jìn)展可依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難,日?；顒?dòng)引起氣短及端坐呼吸,勞累或情緒激動(dòng)等可誘發(fā)急性肺水腫.fjnFLDa5Zo<2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時(shí)發(fā)生,多為干咳,并發(fā)感染時(shí)可咳粘液樣痰或濃痰,急性肺水腫時(shí)可伴劇烈咳嗽,甚至咳粉紅色泡沫痰.tfnNhnE6e5<3）咯血：可表現(xiàn)為痰中帶血,大量咯血或粉紅色泡沫痰.<4）聲嘶：為左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)所致.<5）右心衰竭癥狀：病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭 ,表現(xiàn)為少尿、水腫、腹脹、納差等 .<6）并發(fā)癥：主要并發(fā)癥有心律失常 <以房性心律失常多見）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等.HbmVN777sL2.體格檢查.<1）二尖瓣狹窄地心臟體征：心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@ ,心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音 ,提示前葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬 ,則第一心音減弱 ,開瓣音消失.心尖區(qū)24/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用可聞及低調(diào)地隆隆樣舒張中 晚期雜音 ,可觸及舒張期震顫.V7l4jRB8Hs<2）肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大地心臟體征：肺動(dòng)脈高壓時(shí),胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng),第二心音亢進(jìn).由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張,在胸骨左上緣可聞及短地收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音.右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí),胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音,吸氣時(shí)增強(qiáng).83lcPA59W93.輔助檢查.<1）心電圖：各種心律失常 ,以房性心律失常多見 ,如心房顫動(dòng)等.重度二尖瓣狹窄可見二尖瓣型 p波,電軸右偏和右心室肥厚.mZkklkzaaP<2）胸部 X線：依病情嚴(yán)重程度不同出現(xiàn)相應(yīng)地胸部X線表現(xiàn)如肺淤血,間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫,左心房擴(kuò)大,右心室擴(kuò)大,肺動(dòng)脈段突出等.AVktR43bpw<3）超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度地可靠方法.M型示EF斜率降低,A峰消失,后葉前向移動(dòng)和瓣葉增厚.二維超聲心動(dòng)圖可顯示狹窄瓣膜地形態(tài)和活動(dòng)度 ,并測(cè)量瓣口面積.典型者為舒張期前葉呈圓拱狀 ,后葉活動(dòng)度減弱 ,交界處粘連融合 ,瓣葉增厚和瓣口面積縮小 .ORjBnOwcEd<三）選擇治療方案地依據(jù) .根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》 <中華醫(yī)學(xué)會(huì)25/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用編著,人民衛(wèi)生出版社 ,2009 年）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》<第七版,人民衛(wèi)生出版社 ,2008年）.2MiJTy0dTT1.內(nèi)科治療.<1）一般治療：減少體力活動(dòng) ,限制鈉鹽攝入,適當(dāng)應(yīng)用利尿劑,避免和控制誘發(fā)病情加重地因素 ,如感染、貧血等.gIiSpiue7A<2）急性肺水腫處理：處理原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似,但應(yīng)當(dāng)注意：避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主 ,減輕心臟后負(fù)荷地血管擴(kuò)張藥 ,應(yīng)當(dāng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng) ,減輕心臟前負(fù)荷為主地硝酸酯類藥物；正性肌力藥物對(duì)二尖瓣狹窄地肺水腫無益 ,僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)可靜脈注射西地蘭,以減慢心室率.uEh0U1Yfmh<3）心房顫動(dòng)和血栓栓塞地防治：合并心房顫動(dòng)者,主要是控制心室率,爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律.對(duì)于合并心房顫動(dòng)、有血栓栓塞史、左心房<耳）血栓者,如無抗凝禁忌證,均應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用華法林抗凝治療 .IAg9qLsgBX2.介入和外科治療當(dāng)二尖瓣瓣口面積 <1.5cm2, 伴有癥狀,尤其癥狀進(jìn)行性加重時(shí),可采用介入或外科手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積 ,減輕狹窄,緩解癥狀.介入治療方法主要是指經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)；外科手術(shù)方法主要包括直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù).WwghWvVhPE26/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－15天.五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1.第一診斷必須符合 ICD-10：I05.0風(fēng)濕性二尖瓣狹窄疾病編碼.2.當(dāng)患者合并其他疾病 ,但住院期間不需特殊處理 ,也不影響第一診斷地臨床路徑實(shí)施時(shí) ,可以進(jìn)入路徑.<六）住院期間檢查工程 .1.必需地檢查工程：<1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；<2）腦利鈉肽、 D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉?C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈“ O”、肝腎功能、電解質(zhì)；<3）胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 .2.根據(jù)患者病情可選擇地檢查工程：<1）血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查 <乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；<2）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能 .七）選擇用藥.1.利尿：呋塞 M等；2.心室率控制：地高辛、 β受體阻滯劑等；3.急性肺水腫時(shí)可用硝酸酯類藥物；4.抗凝治療：華法林 .八）出院標(biāo)準(zhǔn).27/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用1.心力衰竭癥狀得到基本控制 .2.無其他需要繼續(xù)住院地情況 .九）變異及原因分析.1.任何原因需要介入或外科手術(shù)治療 .2.病情危重.3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 .二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄內(nèi)科治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 (ICD-10：I05.0>患者姓名：性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–15天日期住院第1天住院第2–6天住院第7–15天□病史采集與體格檢查□日常查房,完成病程記錄□日常查房,完成病程記錄□描記“12導(dǎo)聯(lián)”心電圖□上級(jí)醫(yī)師查房：確定治療□上級(jí)醫(yī)師查房：調(diào)整治療主□上級(jí)醫(yī)師查房：明確診斷,制方案方案,必要時(shí)請(qǐng)外科或介要訂診療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄入專家會(huì)診診□常規(guī)化驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、胸□向家屬及病人交代病情及□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄療片下一步診療方案□向家屬及病人交代病情及工□完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房下一步診療方案作記錄□如患者出院,向家屬及患者交代出院后注意事項(xiàng)及用藥情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□心臟病護(hù)理常規(guī)□心臟病護(hù)理常規(guī)□心臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□一/二級(jí)護(hù)理□一/二級(jí)護(hù)理□普食□普食□普食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□藥物治療<參考治療方案）□調(diào)整治療方案□調(diào)整治療方案重臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)□血常規(guī)+血型、尿常規(guī),大便?！鯊?fù)查電解質(zhì)、心電圖等□復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功醫(yī)規(guī)+潛血□復(fù)查胸片<必要時(shí)）能、心電圖等囑□腦利鈉肽、D-二聚體、血?dú)狻鯊?fù)查胸片<必要時(shí)）分析、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子□心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、肺功能28/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□入院宣教□完成心理與生活護(hù)理□完成心理與生活護(hù)理□完成心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作□完成日常護(hù)理工作□完成日常護(hù)理工作□幫助辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)□無□有,原因：□無□有,原因：□無□有,原因：1.1.1.2.2.2.主動(dòng)脈夾層<內(nèi)科）臨床路徑<2018 年版）一、主動(dòng)脈夾層<內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對(duì)象.第一診斷為主動(dòng)脈夾層 <ICD－10:I71.001 ）.二）診斷依據(jù).根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》 <中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社 ,2009 年）、《中國(guó)高血壓防治指南2005修訂版》<衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,中國(guó)高血壓聯(lián)盟）及2003年JNC7相關(guān)指南.asfpsfpi4k1.臨床表現(xiàn)：<1）突發(fā)地持續(xù)劇烈疼痛 ,呈刀割或者撕裂樣 ,向前胸和背部放射,亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部 .<2）有夾層累及主動(dòng)脈及主要分支地臨床表現(xiàn)和體征 .2.輔助檢查：<1）MRA、CTA或組織多普勒超聲證實(shí)主動(dòng)脈夾層 .29/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用<2）多數(shù)患者地血沉、 C反應(yīng)蛋白、D–二聚體明顯升高.三）選擇治療方案地依據(jù).根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》 <中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社 ,2009 年）、《中國(guó)高血壓防治指南2005修訂版》<衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,中國(guó)高血壓聯(lián)盟）及2003年JNC7相關(guān)指南.ooeyYZTjj1處理原則：本臨床路徑主要針對(duì)主動(dòng)脈夾層地高血壓危象內(nèi)科治療部分.一旦確診本病,應(yīng)當(dāng)立即開始內(nèi)科處理.根據(jù)影像學(xué)結(jié)果,對(duì)患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夾層患者,為防止夾層惡化和破裂,應(yīng)當(dāng)盡早外科手術(shù)治療.對(duì)DebakeyⅢ型患者,如病情穩(wěn)定,不伴有并發(fā)癥,可選擇內(nèi)科綜合治療.BkeGuInkxI控制疼痛：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等,鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率.根據(jù)疼痛控制情況,可每6–8小時(shí)重復(fù)使用一次.缺點(diǎn)是有可能成癮.疼痛劇烈地患者,可采用止痛泵.PgdO0sRlMo2.盡快控制血壓和心率至可耐受地低限,二者同步進(jìn)行：β1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用.首先選用靜脈給藥路徑,如選用硝普鈉加美托洛爾和/或?yàn)趵貭柣虬韭鍫柕?快速<十分鐘內(nèi)）將血壓降至140/90mmHg以下,心率至70次/分以下；若病情允許,患者能耐受,逐漸調(diào)整劑量,將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右.穩(wěn)定后,可30/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用逐步改用口服降壓藥物 ,如在β受體阻滯劑和 <或）非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑地基礎(chǔ)上 ,加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等.3cdXwckm15四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－10天.五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1.第一診斷必須符合 ICD－10:I71.001 主動(dòng)脈夾層疾病編碼.2.如患有其他疾病 ,但在住院期間不需特殊處理 <檢查和治療）,也不影響第一診斷時(shí) ,可以進(jìn)入路徑.<六）住院期間檢查工程 .1.必需地檢查工程：<1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血；<2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、血型、凝血功能、血?dú)夥治?、血沉?C反應(yīng)蛋白；<3）心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖 ,主動(dòng)脈 CTA或MRA；<4）四肢血壓<ABI）.2.根據(jù)患者情況可選擇：血清心肌損傷標(biāo)記物、感染性疾病篩查<乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、 D－二聚體等.h8c52WOngM七）藥物選擇.1.急性期早期用藥.31/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用<1）控制疼痛：對(duì)持續(xù)劇烈地疼痛 ,可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等 ,鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率 .根據(jù)疼痛控制情況,可每6－8小時(shí)重復(fù)使用一次.缺點(diǎn)是有可能成癮.疼痛劇烈地患者,可采用止痛泵.v4bdyGious<2）盡快控制血壓和心率至可耐受地低限 ,二者同步進(jìn)行：β1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用 .首先選用靜脈給藥路徑,如選用硝普鈉加美托洛爾和 /或?yàn)趵貭柣虬韭鍫柕?快速<10 分鐘內(nèi)）將血壓降至 140/90mmHg 以下,心率至70次/分以下,若病情允許,患者能耐受,逐漸調(diào)整劑量,將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右.J0bm4qMpJ92.急性期癥狀緩解后用藥：癥狀緩解后 ,可逐步改用口服降壓藥物,如在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑地基礎(chǔ)上,加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等,繼續(xù)將血壓和心率控制在理想水平.XVauA9grYP八）出院標(biāo)準(zhǔn).1.疼痛明顯緩解或消失 ,口服降壓藥物血壓降至 100－120/60－80mmHg, 心率控制在 50－70次/分.bR9C6TJscw2.血沉、C反應(yīng)蛋白明顯下降或恢復(fù)正常 .3.沒有急診或近期進(jìn)行外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療地指征 .<九）變異及原因分析 .32/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用1.病情不穩(wěn)定,夾層進(jìn)展.2.合并嚴(yán)重并發(fā)癥 .3.需要外科手術(shù)或介入治療 .二、主動(dòng)脈夾層臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為主動(dòng)脈夾層<ICD－10:I71.001 ）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 住院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7–10天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分日期到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30–120分鐘主□完成病史采集與體格檢查□持續(xù)血壓、心率監(jiān)測(cè)□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖、床旁X線胸片、心臟□鎮(zhèn)痛,控制血壓和心率至理想范圍要及主動(dòng)脈超聲、測(cè)量四肢血壓□行主動(dòng)脈CTA或MRA檢查診□生命體征監(jiān)測(cè)□進(jìn)一步搶救治療療□對(duì)主動(dòng)脈夾層作出初步診斷和病情判斷□血管外科會(huì)診有無急診手術(shù)指證工□開始鎮(zhèn)痛,控制血壓和心率治療□盡快收住監(jiān)護(hù)病房治療作□向患者家屬交待病情長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)□主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□血氧飽和度監(jiān)測(cè)□特級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□重癥監(jiān)護(hù)<持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖測(cè)等）重□測(cè)量四肢血壓、床旁X線胸片、心臟及主□吸氧點(diǎn)動(dòng)脈超聲□絕對(duì)臥床醫(yī)□血?dú)?、血常?guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功□記24小時(shí)出入量囑能、血沉、C反應(yīng)蛋白、血型、血糖臨時(shí)醫(yī)囑：□心肌損傷標(biāo)記物□靜脈使用降壓/控制心率藥物,酌情給予口服藥物□止痛,鎮(zhèn)靜藥物□主動(dòng)脈CTA或者M(jìn)RA□其他對(duì)癥處理主要□協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)□主動(dòng)脈夾層護(hù)理常規(guī)護(hù)理□入院宣教□特級(jí)護(hù)理工作□靜脈取血病情□無□有,原因:□無□有,原因:變異2.1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第1–3天住院第4–6天住院第7–10天33/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用□上級(jí)醫(yī)師查房 □上級(jí)醫(yī)師查房□完成病歷書寫 □完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 □根據(jù)病情調(diào)整診療方案□進(jìn)一步完善檢查 ,并復(fù)查有 □病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房關(guān)異常地生化指標(biāo) □血管外科會(huì)診有無擇期手主□對(duì)各系統(tǒng)功能作出評(píng)價(jià) 術(shù)指證要診 □根據(jù)病情調(diào)整診療方案療活動(dòng)

□上級(jí)醫(yī)師查房□完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□主動(dòng)脈夾層常規(guī)治療□通知患者和家屬□通知出院處□向患者交待出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期□完成出院病歷書寫□將出院記錄副本交給患者□如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療地方案重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□一/二級(jí)護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)<持續(xù)心電、血壓□重癥監(jiān)護(hù)<持續(xù)心電、血□床上或床邊活動(dòng)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）壓監(jiān)測(cè)等）□血壓、心率測(cè)量bid□絕對(duì)臥床□絕對(duì)臥床臨時(shí)醫(yī)囑：□記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查心電圖、床旁胸片、心臨時(shí)醫(yī)囑：□逐步撤除止痛,鎮(zhèn)靜治療臟及主動(dòng)脈超聲(酌情>□靜脈藥物降壓和控制心室率□逐步撤除靜脈降壓和控制□復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、血□酌情加用口服藥物,根據(jù)血心室率藥物常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)壓、心率調(diào)整藥物地劑量□逐步加用口服降壓和控制□根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥和種類心室率藥物出院醫(yī)囑：□復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、血□復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、□注意事項(xiàng)常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)血常規(guī)、肝腎功、電解□出院帶藥□止痛和鎮(zhèn)靜質(zhì)□門診隨診,三個(gè)月后復(fù)查主□其他對(duì)癥治療□其他對(duì)癥治療動(dòng)脈CTA或MRA□主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□一/二級(jí)護(hù)理□靜脈取血□出院宣教□協(xié)助辦理出院手續(xù)□無□有,原因:□無□有,原因:□無□有,原因:1.1.1.2.2.2.腎血管性高血壓臨床路徑<2018 年版）34/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用一、腎血管性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對(duì)象.第一診斷為腎動(dòng)脈狹窄伴腎血管性高血壓<ICD-10:I70.1 伴I15.0）.行腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù)<ICD-9-CM-3 ：<39.9003/00.5501 ）伴39.5002）.二）診斷依據(jù).根據(jù)2002年AHA《腎動(dòng)脈血運(yùn)重建臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告指南》、2005年《中國(guó)高血壓防治指南》、2005年ACC/AHA 與2007年TASC地外周動(dòng)脈病診療指南 .pN9LBDdtrd1.腎動(dòng)脈病變:影像檢查顯示腎動(dòng)脈主干和 /或一級(jí)分支狹窄<≥50%）,狹窄兩端收縮壓差 >20mmHg 或平均壓差>10mmHg. DJ8T7nHuGT2.高血壓：持續(xù)增高 ,多數(shù)達(dá)Ⅱ或Ⅲ級(jí) ,<60 歲地患者多SBP/DBP 同時(shí)升高,但老年患者可僅有 SBP升高；對(duì) ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑地反應(yīng)敏感 ,降壓幅度大；腎動(dòng)脈狹窄解除后血壓明顯下降或治愈 .QF81D7bvUA3.病變側(cè)腎發(fā)生明顯血流量下降 ,GFR下降,甚至腎萎縮.4.病變側(cè)腎因缺血誘發(fā)腎素分泌明顯增加 ,可導(dǎo)致繼發(fā)性高醛固酮血癥 .5.病因：主要是動(dòng)脈粥樣硬化 ,其次是大動(dòng)脈炎和肌纖維發(fā)育不良等.<三）選擇治療方案地依據(jù) .35/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用根據(jù)2002年AHA《腎動(dòng)脈血運(yùn)重建臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告指南》、2005年《中國(guó)高血壓防治指南》、2005年ACC/AHA 與2007年TASC地外周動(dòng)脈病診療指南 .4B7a9QFw9h1.腎動(dòng)脈介入治療適應(yīng)證 .臨床標(biāo)準(zhǔn)：<1）高血壓:高血壓Ⅱ-Ⅲ級(jí)、急進(jìn)型高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側(cè)腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物； ix6iFA8xoX<2）挽救腎功能 :腎功能不全 /惡化無法用其他原因解釋；使用降壓藥 ,尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑后腎功能惡化； wt6qbkCyDE<3）伴隨地心臟問題 :不穩(wěn)定心絞痛；反復(fù)發(fā)作地急性肺水腫與左室收縮功能不匹配 .血管解剖標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無統(tǒng)一意見狹窄腎動(dòng)脈狹窄到何種程度必須進(jìn)行血運(yùn)重建,推薦腎動(dòng)脈狹窄最小域值地直徑狹窄為50%.對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄 50％–70％地患者,要有明確地血流動(dòng)力學(xué)顯著狹窄地依據(jù) ,一般以跨病變收縮壓差 >20mmHg 或平均壓差>10mmHg 為準(zhǔn).如能獲得進(jìn)一步證據(jù)表明狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關(guān)系 ,則適應(yīng)證更明確 .臨床上一般對(duì)大動(dòng)脈炎或纖維肌性發(fā)育不良導(dǎo)致地狹窄標(biāo)準(zhǔn)從寬 <直徑狹窄≥50%）,而對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致地狹窄標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán) <直徑狹窄≥70%）.Kp5zH46zRk36/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用介入標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)和血管解剖標(biāo)準(zhǔn)均符合 .2.腎動(dòng)脈介入治療禁忌證 .<1）由于伴隨地嚴(yán)重疾病 ,預(yù)期壽命有限地患者 .<2）造影劑過敏或無法耐受抗血小板藥物 .<3）嚴(yán)重地慢性缺血性腎病 ,接近需要長(zhǎng)期透析地病人 ,需要腎內(nèi)科專家會(huì)診 ,(如必要時(shí)有即刻透析條件者 >方可考慮行介入手術(shù).Yl4HdOAA61<4）病變腎動(dòng)脈地解剖不適合介入治療 ,如源自腹主動(dòng)脈瘤,彌漫鈣化性病變等 .<5）臨床病情不穩(wěn)定 ,不能耐受介入手術(shù) .<6）如病因系大動(dòng)脈炎所致,炎癥活動(dòng)期一般不宜手術(shù),要用免疫抑制劑治療使血沉/C反應(yīng)蛋白降至正常范圍2個(gè)月以上后方可考慮.ch4PJx4BlI<7）患腎嚴(yán)重萎縮 ,長(zhǎng)度<7cm,GFR<10ml/min.四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤5天.五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1.第一診斷必須符合 ICD-10:I70.1 伴I15.0腎血管性高血壓疾病編碼；行腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù) <ICD-9-CM-3：39.9003/00.5501 ）伴39.5002）.qd3YfhxCzo2.除外腎動(dòng)脈介入治療禁忌證 .3.當(dāng)患者合并其他疾病 ,但住院期間不需特殊處理 ,也不影響第一診斷地臨床路徑實(shí)施時(shí) ,可以進(jìn)入路徑.<六）術(shù)前準(zhǔn)備<術(shù)前評(píng)估）.37/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用1.必需地檢查工程：<1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī) +潛血；<2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血?dú)夥治觥⒀痢?C-反應(yīng)蛋白或高敏 C-反應(yīng)蛋白；<3）感染性疾病篩查 <乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；<4）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖 ,選擇核磁共振、 CTA或組織多普勒超聲檢查了解腎臟 /腎動(dòng)脈解剖.2.根據(jù)患者情況可選擇地檢查工程：<1）臥、立位腎素 -血管緊張素-醛固酮水平；<2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓；<3）腎同位素檢查了解分腎功能 ,必要時(shí)做開搏通激發(fā)實(shí)驗(yàn)；<4）眼底檢查.<七）選擇用藥.1.抗高血壓藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素Ⅱ受體拮抗劑一方面可特異性作用于腎素血管緊張素系統(tǒng) ,控制腎血管性高血壓十分有效 ,但另一方面由于阻斷了出球小動(dòng)脈地收縮,可能導(dǎo)致患腎腎小球?yàn)V過壓下降 ,腎功能損害,對(duì)于雙側(cè)或單功能腎腎動(dòng)脈狹窄患者 ,可能誘發(fā)急性腎功能不全.對(duì)于禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑地患者,鈣通道阻滯劑和受體阻滯劑為較安全有效地降壓藥物,其他藥物如受體阻滯劑、非特異性血管擴(kuò)張劑38/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用及中樞性降壓藥也可考慮適當(dāng)合用.E836L11DO52.抗血小板藥物：<1）無禁忌證地患者均應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期服用阿司匹林,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代.<2）行介入治療者,常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷術(shù)前至少2天；術(shù)后維持1－3個(gè)月.3.調(diào)脂藥物：高脂血癥者長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類和/或貝特類藥物.4.其他藥物：伴隨疾病地治療藥物等 .八）經(jīng)皮介入手術(shù).1.手術(shù)時(shí)間：完成常規(guī)檢查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后 .2.麻醉方式：局部麻醉 .3.手術(shù)方式：腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù) .4.術(shù)中用藥：抗血栓藥 <普通肝素）、血管活性藥、抗心律失常藥等.5.術(shù)前、中補(bǔ)液：在心功能允許地情況下 ,經(jīng)靜脈補(bǔ)液,保證充足地血容量 .九）術(shù)后處理.1.即刻檢查工程：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位情況.2.病情不穩(wěn)定或有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房 .3.停用或減用降壓藥物 ,密切觀測(cè)血壓變化 ,根據(jù)血壓對(duì)介入治療地反應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物 .39/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用4.多飲水或經(jīng)靜脈予以充分補(bǔ)液 ,保證4–6小時(shí)內(nèi)尿量達(dá)1000ml 以上,必要時(shí)給予速尿 ,使造影劑盡早盡快排泄.S42ehLvE3M5.術(shù)后住院觀察 1－3天.<1）每天需檢查工程：心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì).必要時(shí)根據(jù)需要查：大便潛血、血糖、凝血功能、腹部B超、血?dú)夥治?501nNvZFis<2）每天需觀察工程：血壓、尿量、是否有腹部不適、是否有穿刺部位出血、滲血情況 ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥.jW1viftGw9十）出院標(biāo)準(zhǔn).1.腎功能正常,或與術(shù)前比較腎功能好轉(zhuǎn) /無變化.血壓與術(shù)前比較好轉(zhuǎn),或用降壓藥能<160/100mmHg.3.沒有余留未治療地嚴(yán)重介入相關(guān)并發(fā)癥 .4.穿刺部位愈合良好 .十一）變異及原因分析.1.腎動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)血管外科行開放手術(shù) .2.腎動(dòng)脈介入術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥 .3.發(fā)現(xiàn)其他血管病變 ,需進(jìn)一步檢查治療 .二、腎血管性高血壓臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腎動(dòng)脈狹窄伴腎血管性高血壓<ICD-10:I70.1伴I15.0）行腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù)：<ICD-9-CM-3：<39.9003/00.5501）伴39.5002）xS0DOYWHLP患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：40/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤5天日期住院第1天□病史采集與體格檢查□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖主□測(cè)量四肢血壓<ABI）要□上級(jí)查房：提出初步診斷,制訂進(jìn)一步診療方案診□進(jìn)行常規(guī)治療(參見相關(guān)心血管病診療指南>療□完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：□高血壓護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類和 /或貝特類藥物重 □降壓治療：利尿劑、 β受體阻滯劑、鈣拮抗劑點(diǎn)□ACEI/ARB(其他降壓藥無效 ,無禁忌證者使用醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：

<無禁忌證者常規(guī)使用）>□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體,大便常規(guī)+潛血□凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、ESR、CRP,感染性疾病篩查□心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖□腎臟/腎動(dòng)脈：選擇MRA、CTA或組織多普勒超聲□必要時(shí)檢查：血?dú)夥治?、臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、眼底檢查,GFR或腎同位素開搏通激發(fā)實(shí)驗(yàn)主要□入院宣教□完成病人心理與生活護(hù)理護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間工作□完成日常護(hù)理工作病情□無□有,原因：變異1．記錄2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日住院第2天期<術(shù)前準(zhǔn)備）41/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用□日常查房,完成病程記錄□完善術(shù)前常規(guī)檢查,復(fù)查異常地檢驗(yàn)結(jié)果主□上級(jí)查房：進(jìn)行介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制定腎動(dòng)脈造影和介入治療方案要□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄診□與患者及家屬談話：介紹手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)過程和可能發(fā)生并發(fā)癥地風(fēng)險(xiǎn),并療簽署知情同意書工作□檢查、調(diào)整術(shù)前常規(guī)用藥□介入術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前醫(yī)囑□術(shù)者術(shù)前看病人,確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證,決定是否手術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□高血壓護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□降壓治療：利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑<無禁忌證者常規(guī)使用）□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用重□調(diào)脂治療：他汀類和/或貝特類藥物點(diǎn)□ACEI/ARB(其他降壓藥無效,無禁忌證者使用>醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：囑□擬明日行腎動(dòng)脈造影+介入術(shù)□術(shù)前4–6小時(shí)禁食水□備皮□造影劑過敏實(shí)驗(yàn)□術(shù)前鎮(zhèn)靜□足量使用抗血小板藥物<阿斯匹林+氯吡格雷）主□完成病人心理與生活護(hù)理要□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間護(hù)□完成日常護(hù)理工作理工作病□無□有,原因：情1．變2．異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第3天日期<手術(shù)日）42/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用術(shù) 前□住院醫(yī)師查房 ,檢測(cè)心率、血壓、心電圖,完成術(shù)前病程記錄□腎血管性高血壓常規(guī)治療主要 □檢查抗血小板藥物劑量診 □完成術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：□高血壓護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)重□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用點(diǎn)□調(diào)脂治療：他汀類和/或貝特類藥物醫(yī)囑□降壓治療：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑<無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI/ARB(其他降壓藥無效,無禁忌證者使用>臨時(shí)醫(yī)囑：□今日行腎動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)□完成病人心理與生活護(hù)理□完成日常護(hù)理工作主要□完成術(shù)前護(hù)理工作護(hù)理□執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑,建立靜脈通道,術(shù)前藥工作物□經(jīng)靜脈予以充分地補(bǔ)液,保證術(shù)中血容量充足病情□無□有,原因：變異1．記錄2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

術(shù) 后□ 住院醫(yī)師接診術(shù)后病人 ,檢查心率、血壓、心電圖,并書寫術(shù)后病程記錄□嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象□ 觀察病人不適癥狀 ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理介入術(shù)后并發(fā)癥□ 停用或減用降壓藥物,密切觀測(cè)血壓變化,根據(jù)血壓對(duì)介入治療地反應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物.介入術(shù)后常規(guī)治療<參見相關(guān)心血管病診療指南）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□介入術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè) ,血壓監(jiān)測(cè)□ 停用或減用降壓藥物,密切觀測(cè)血壓變化,根據(jù)血壓對(duì)介入治療地反應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物□其他藥物治療同前□介入術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)□心電圖□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作□觀察病人穿刺部位出血、滲血情況□加強(qiáng)水化,記錄尿量,術(shù)后4-6小時(shí)>1000ml□無 □有,原因：1．2．43/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用日期住院第4天<術(shù)后第1天）□上級(jí)醫(yī)師查房主□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□穿刺部位換藥要□嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理介入診術(shù)后并發(fā)癥療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：□介入術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)重點(diǎn) □ 停用或減用降壓藥物 , 密切觀測(cè)血醫(yī)壓變化,根據(jù)血壓對(duì)介入治療地反應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物囑□其他藥物治療同前□介入術(shù)后常規(guī)治療主要□完成病人心理與生活護(hù)理護(hù)理□完成日常護(hù)理工作工作 □觀察穿刺部位情況病情 □無 □有,原因：變異 1．記錄 2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

住院第5天<出院日）□住院醫(yī)師查房 ,監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖,并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明,填寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診時(shí)間如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療地方案□二級(jí)預(yù)防地方案出院醫(yī)囑：□ 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式<戒煙）□控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素□出院帶藥<根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等□定期復(fù)查□幫助辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)□出院后腎動(dòng)脈狹窄二級(jí)預(yù)防宣教□無 □有,原因：1．2．心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑<2018 年版）一、心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對(duì)象.第一診斷為心房顫動(dòng) <ICD－10：I48）.行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及 導(dǎo)管消融治療 <ICD-9-44/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用CM-3：37.34/37.26 ）.二）診斷依據(jù).根據(jù)《臨床診療指南－心血管分冊(cè)》 <中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 ,人民衛(wèi)生出版社 ,2009年）、《心房顫動(dòng)：目前地認(rèn)識(shí)和治療建議》<中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì) ,2006 年）及ACC/AHA/ESC 2006 年房顫診療指南和 2007 年HRS/EHRA/ECA 房顫消融專家共識(shí) .LOZMkIqI0w臨床表現(xiàn)：包括發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑朦等.部分房顫患者無任何癥狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫地并發(fā)癥為首發(fā)癥狀.ZKZUQsUJed2.心電圖表現(xiàn)：P波消失,代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則地快速顫動(dòng)波 .3.臨床類型：分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫.三）選擇治療方案地依據(jù).根據(jù)《臨床診療指南－心血管分冊(cè)》 <中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 ,人民衛(wèi)生出版社 ,2009年）、《心房顫動(dòng)：目前地認(rèn)識(shí)和治療建議》<中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì) ,2006 年）及ACC/AHA/ESC 2006 年房顫診療指南和 2007 年HRS/EHRA/ECA 房顫消融專家共識(shí) .dGY2mcoKtT45/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用1.查找引起房顫地病因 ,確定治療方案.2.治療誘因及基礎(chǔ)疾病 <包括過量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性心力衰竭、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等） .rCYbSWRLIA3.經(jīng)導(dǎo)管消融.4.藥物治療<抗心律失常藥物治療） .5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救地知情同意 .四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5－7天.五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1.第一診斷必須符合 ICD－10：I48心房顫動(dòng)疾病編碼 .經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及消融治療<ICD-9-CM-3 ：37.34/37.26 ）.FyXjoFlMWh2.除外過量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等原因引起地房顫 .TuWrUpPObX3.如患有其他疾病 ,但住院期間不需要特殊處理 ,也不影響第一診斷地臨床路徑流程實(shí)施時(shí) ,可以進(jìn)入路徑.六）首診處理<急診室）.1.明確心房顫動(dòng)地診斷.2.根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、癥狀地嚴(yán)重程度、是否為46/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用高危栓塞人群以及是否考慮早期轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律而決定治療策略.7qWAq9jPqE<1）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 ,盡快給予同步電復(fù)律；對(duì)于永久性房顫或復(fù)律不成功者盡早控制心室率 .<2）房顫持續(xù)時(shí)間≥48 小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,予肝素抗凝治療或經(jīng)食道超聲檢查排除心房血栓后可通過注射藥物<伊布利特、胺碘酮）或電復(fù)律,以后按常規(guī)接續(xù)華法林抗凝至少4周.llVIWTNQFk<3）對(duì)于24小時(shí)≤房顫持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者,予控制心室率并藥物復(fù)律.<4）房顫持續(xù)時(shí)間＜24小時(shí)且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,可以先控制心室率,部分房顫可以自動(dòng)復(fù)律,癥狀難以耐受者可考慮靜脈注射藥物轉(zhuǎn)復(fù).yhUQsDgRT13.初步篩查引起房顫地基礎(chǔ)疾病 ,確定治療方案.<1）伴有潛在病因地患者,如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等,在糾正病因后予以復(fù)律并進(jìn)入“藥物治療流程”.MdUZYnKS8I<2）急性心肌梗死導(dǎo)致房顫地患者 ,房顫終止后進(jìn)入相關(guān)流程.<3）符合房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證地患者進(jìn)入“經(jīng)導(dǎo)管電生理檢查及消融手術(shù)流程” .47/68個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用<七）術(shù)前準(zhǔn)備<經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融術(shù)） .1.原則上所有患者術(shù)前均應(yīng)當(dāng)應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝 1－3月且INR維持在 2.0－3.0.對(duì)有下列危險(xiǎn)因素 <高血壓、糖尿病、TIA 或腦