申請(qǐng)書申請(qǐng)人身安全保護(hù)令用（注：此申請(qǐng)書可用于向法院申請(qǐng)人身安全保護(hù)令）尊敬的法官：在我申請(qǐng)人身安全保護(hù)令前，我希望向法院詳細(xì)說(shuō)明以下事實(shí)：一、申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的關(guān)系我是一名普通的女性公民，現(xiàn)年29歲。我和被申請(qǐng)人的關(guān)系為：被申請(qǐng)人：[申請(qǐng)人填寫被申請(qǐng)人基本情況]我與被申請(qǐng)人于[日期]開始交往。其后，[申請(qǐng)人填寫交往過(guò)程中發(fā)生的事情]。在交往過(guò)程中，被申請(qǐng)人曾經(jīng)多次對(duì)我造成威脅和騷擾。我曾經(jīng)試圖制止被申請(qǐng)人的行為，但是沒(méi)有得到其認(rèn)真的態(tài)度。被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重影響了我的幸福感和生活質(zhì)量。二、被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的侵害行為下面是被申請(qǐng)人在過(guò)去時(shí)間里對(duì)我造成的行為：[請(qǐng)梳理事件及時(shí)間]。[請(qǐng)梳理事件及時(shí)間]。[請(qǐng)梳理事件及時(shí)間]。[請(qǐng)梳理事件及時(shí)間]。上述行為已經(jīng)嚴(yán)重地侵害了我的合法權(quán)益，更使我在精神上承受了極大的折磨和傷害。三、我對(duì)此事件的看法我認(rèn)為，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)構(gòu)成了對(duì)我人身安全的威脅。我深知，如果我不采取措施，可能會(huì)發(fā)生更加嚴(yán)重的后果。出于對(duì)自身安全和人身財(cái)產(chǎn)權(quán)益的保護(hù)，我敬請(qǐng)法院對(duì)被申請(qǐng)人做出懲罰措施。四、需要法院采取的措施為了保護(hù)我的人身安全和權(quán)益，我請(qǐng)求法院做出如下判決：依法對(duì)被申請(qǐng)人采取保護(hù)措施，禁止其騷擾、侵犯我人身自由的行為；依法對(duì)被申請(qǐng)人采取保護(hù)措施，禁止其搬弄是非、私自接近我的親友；依法對(duì)被申請(qǐng)人采取保護(hù)措施，禁止其在公共場(chǎng)合及社交網(wǎng)絡(luò)中對(duì)我的人格和名譽(yù)進(jìn)行攻擊；依法對(duì)被申請(qǐng)人采取保護(hù)措施，制止其對(duì)我的騷擾和威脅行為。五、陳述人對(duì)其陳述負(fù)責(zé)我鄭重聲明，所陳述的事實(shí)和理由都是屬實(shí)的。如果有不實(shí)之處，我愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。