附件7附件7:實(shí)習(xí)報告格式頁腳內(nèi)容頁腳內(nèi)容#1?主要疾病診斷2.其它疾病診斷診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程需詳細(xì)書寫；輔助檢查及化驗(yàn)檢查結(jié)果主要項目要詳細(xì)具體，病理及造影等重要報告結(jié)果要將其如實(shí)抄入；上級醫(yī)師查房、院內(nèi)、外會診及病例討論的意見、結(jié)論；詳述診療經(jīng)過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術(shù)病人要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由；診治中還存在什么問題均需說明目前情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況，對目前的主要癥狀和還存在的問題進(jìn)行分析。要說明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數(shù)）等情況。目前診斷：只有一個診斷時寫在本行內(nèi)，無須寫序號1?主要疾病診斷2.其它疾病診斷交班注意事項：根據(jù)患者目前診斷及病情變化的趨勢，提出對病情觀察和處理的重點(diǎn)，尚須進(jìn)行的相關(guān)輔助檢查項目及其準(zhǔn)備情況，有待采取的治療措施及建議，內(nèi)容應(yīng)具體住院醫(yī)師簽名記錄日期時間接班記錄姓名性別年齡民族婚姻籍貫職業(yè)住院日期：入院日期一一接班日期、時間，現(xiàn)已住院日數(shù)。手術(shù)日期：未行手術(shù)者寫“無”。轉(zhuǎn)科日期：無轉(zhuǎn)科者不寫此項。轉(zhuǎn)科科別：無轉(zhuǎn)科者不寫此項。主訴：入院時情況：簡要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結(jié)果。入院診斷：只有一個診斷時寫在本行內(nèi)，無須寫序號。1?主要疾病診斷2.其它疾病診斷診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程需詳細(xì)書寫；輔助檢查及化驗(yàn)檢查結(jié)果主要項目要詳細(xì)具體，病理及造影等重要報告結(jié)果要將其如實(shí)抄入；上級醫(yī)師查房、院內(nèi)、外會診及病例討論的意見、結(jié)論；詳述診療經(jīng)過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術(shù)病人要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由；診治中還存在什么問題均需說明。 （此處不應(yīng)寫“同交班記錄”）目前情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況，對目前的主要癥狀和還存在的問題進(jìn)行分析。要說明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數(shù)）等情況。（此處不應(yīng)寫“同交班記錄”）目前診斷：只有一個診斷時寫在本行內(nèi)，無須寫序號。 （此處不應(yīng)寫“同入院診斷”）1?主要疾病診斷2.其它疾病診斷接班診療計劃：根據(jù)患者