的腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活[1]。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源[3]。醫(yī)學(xué)的發(fā)展[4-5]。越多的國(guó)內(nèi)外專家從循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)選擇針對(duì)腦卒中的評(píng)價(jià)方法和康復(fù)手段。蘇格蘭、美國(guó)、英國(guó)、日本、澳大利亞等國(guó)家相繼出版腦卒中康復(fù)治療康復(fù)治療[6-7]。制訂康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實(shí)施和評(píng)價(jià)提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，規(guī)范腦卒中康復(fù)的治療行為，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證醫(yī)學(xué)支持的治療方案進(jìn)行操作，提高康復(fù)療效，使患者獲得最大限度的功能改善和最大限度的自理能力，并且改善患者及其家屬的生活質(zhì)量。臨床實(shí)踐指南能夠確定新技術(shù)和研究的效果，并合理分配治療資源。在實(shí)踐基著更多數(shù)據(jù)和評(píng)價(jià)結(jié)果的收集，將會(huì)出現(xiàn)新的證據(jù)。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療最新進(jìn)展的循證醫(yī)學(xué)，推薦臨床評(píng)價(jià)和治療的共識(shí)性意見(jiàn)、證據(jù)水平(A、B、C、D)以及推薦級(jí)別(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。見(jiàn)表1。表1推薦級(jí)別和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)采用了金標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的多個(gè)或一個(gè)樣本量足夠大的前瞻性隊(duì)注：該表內(nèi)容參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。1腦卒中康復(fù)的管理腦卒中的二級(jí)預(yù)防和腦卒中的康復(fù)流程[9]。國(guó)家“十五”科技攻關(guān)課題急性腦血管病三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的研究表明，腦卒中的三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力(activitiesofdailyliving,ADL)、生活質(zhì)量(qualityoflife,QOL)，減少并發(fā)癥，是我國(guó)現(xiàn)階段適合推廣的腦卒中康復(fù)治療體系[5,10]?！耙患?jí)康復(fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；家中的繼續(xù)康復(fù)治療。卒中單元(strokeunit)是腦卒中住院患者的組織化醫(yī)療管理模式，采取多學(xué)科、多專業(yè)人卒中單元模式包括急性期卒中單元(acutestrokeunit)、綜合卒中單元、卒中康復(fù)單元(rehabilitationstrokeunit)等。系統(tǒng)評(píng)價(jià)已證實(shí)，卒中單元可明顯降低腦卒中患者的病死率和致殘率[11]。腦卒中康復(fù)的根本目的是最大限度地減輕障礙和改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高ADL，最終使患者的生活質(zhì)量具有十分重要的意義。1.1腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)1.1.1醫(yī)院及康復(fù)中心普通病房的常規(guī)康復(fù)能明顯降低腦卒中的死亡率和致殘率[11]。卒中單元提供了組織協(xié)調(diào)多個(gè)的服務(wù)協(xié)作以及更早的介入干預(yù)都是腦卒中康復(fù)的重要因素。張通等開(kāi)展的國(guó)家“十五”課題關(guān)于急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、ADL和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥[5]。①卒中單元是腦卒中患者住院期間的一種病房管理系統(tǒng)，是整合醫(yī)療(integratedcare)或組織化醫(yī)療(organizedcare)的特殊類型，是多元化醫(yī)療模式(multidisciplinarycaresystem)，所以卒中單元具備一支協(xié)調(diào)合作的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)方式開(kāi)展工作；會(huì)及家庭會(huì)議，討論相關(guān)處理意見(jiàn)(包括出院計(jì)劃)，以達(dá)到暢通交流和溝通的目的；文關(guān)懷，把患者的功能預(yù)后以及患者和家屬的生活質(zhì)量作為重要的康復(fù)目標(biāo)。推薦意見(jiàn)①所有需要康復(fù)治療的腦卒中患者都應(yīng)進(jìn)入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的卒中單元(綜合卒中單元或卒②急救中心可以選擇建立急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇建立綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心選擇建立卒中康復(fù)單元(Ⅰ級(jí)推薦)。1.1.2社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)國(guó)家“十五”課題關(guān)于急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、ADL和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。即使是在社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)過(guò)程中，患者的運(yùn)動(dòng)功能、ADL和生活質(zhì)量方面仍有顯著改善[5]。推薦意見(jiàn)1.1.3三級(jí)康復(fù)網(wǎng)目前國(guó)內(nèi)適合推廣應(yīng)用三級(jí)康復(fù)網(wǎng)?！耙患?jí)康復(fù)”是指患者早期常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；“二級(jí)康復(fù)”是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；“三級(jí)康復(fù)”是指在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療。1.2腦卒中康復(fù)的流程1.2.1各級(jí)康復(fù)治療的組織與管理范化的康復(fù)治療對(duì)降低急性腦血管病的致殘率、提高生活質(zhì)量具有十分重要的意義。張通等在國(guó)家“十五”重點(diǎn)攻關(guān)課題對(duì)急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療方案的研究中，制定了腦卒中三1.2.2腦卒中的三級(jí)康復(fù)1.2.2.1腦卒中的一級(jí)康復(fù)——腦卒中的早期康復(fù)一級(jí)康復(fù)是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療。腦卒中患者發(fā)患者病情的基礎(chǔ)評(píng)價(jià)包括卒中危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、并發(fā)癥評(píng)價(jià)、意識(shí)和認(rèn)知功能評(píng)價(jià)、吞咽功能評(píng)價(jià)、深靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT)危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和情緒評(píng)價(jià)等。對(duì)并發(fā)癥的評(píng)功能評(píng)價(jià)：①功能障礙評(píng)價(jià)：交流功能，運(yùn)動(dòng)功能，認(rèn)知功能，感覺(jué)功能和情緒；②個(gè)人能力評(píng)價(jià)：ADL和工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)；③環(huán)境支持度評(píng)價(jià)：家庭、看護(hù)者和社區(qū)的支持度?；蛘叱鲈汉蟮貌坏娇祻?fù)指導(dǎo)或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，建議患者轉(zhuǎn)移至康復(fù)醫(yī)學(xué)科或?qū)ｉT(mén)的康復(fù)中心1.2.2.2腦卒中的二級(jí)康復(fù)——腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)二級(jí)康復(fù)一般在康復(fù)中心和綜合醫(yī)院中的康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行?；颊咿D(zhuǎn)入康復(fù)中心和綜合醫(yī)院的交流、認(rèn)知、ADL及社會(huì)支持度等方面進(jìn)行篩查。根據(jù)患者的篩查結(jié)果，決定康復(fù)小組的成此階段的訓(xùn)練內(nèi)容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進(jìn)食、更衣、排泄等以及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、實(shí)用步行、手杖使用及上下樓梯等。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練，區(qū)生活，建議繼續(xù)住院康復(fù)治療。1.2.2.3腦卒中的三級(jí)康復(fù)——腦卒中的社區(qū)康復(fù)者功能仍有改善的空間，建議重新評(píng)價(jià)患者的功能，制訂新的康復(fù)計(jì)劃并繼續(xù)康復(fù)治療。1.2.3評(píng)定和檢查腦卒中患者的綜合評(píng)價(jià)對(duì)于選擇治療方案以及評(píng)價(jià)療效都是十分必要的。美國(guó)衛(wèi)生保健政策以保證得到可信的資料。推薦使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS)。NIHSS可用于指導(dǎo)急性腦卒中的治療，根據(jù)評(píng)分可以判斷腦卒中的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后，預(yù)后極可能是死亡或嚴(yán)重功能不全，而6分以下則預(yù)示恢復(fù)良好[12]。根據(jù)NIHSS測(cè)試，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的腦卒中患者，其預(yù)后也很差。NIHSS在測(cè)試者之間有較高的信度，因此該量表有很好的重復(fù)性[13]。推薦意見(jiàn)①各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政主管部門(mén)共同參與建立完整的腦卒中三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，腦卒中急性2腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。2.1運(yùn)動(dòng)功能障礙2.1.1康復(fù)治療開(kāi)始時(shí)間腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟?，但是過(guò)去對(duì)治療開(kāi)始的時(shí)機(jī)選擇存在爭(zhēng)議，這將關(guān)系到急性腦卒中患者能否獲得最大程度的功能恢復(fù)。中患者進(jìn)行早期的活動(dòng)可以防止深靜脈血栓、皮膚病變、關(guān)節(jié)攣縮、便秘和肺炎等并發(fā)癥。勵(lì)患者重新開(kāi)始肢體活動(dòng)和參與社會(huì)活動(dòng)。進(jìn)展48小時(shí)以后開(kāi)始介入康復(fù)治療。在一項(xiàng)對(duì)969例患者進(jìn)行觀察的隊(duì)列研究中，Maulden等發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病后開(kāi)始康復(fù)得越天后開(kāi)始康復(fù)者好[15]。Bernhardt等也證明了早期康復(fù)的有效性[16]。國(guó)家“九五”攻關(guān)課題研究結(jié)果提示，在腦卒中后2周內(nèi)開(kāi)始康復(fù)，可以獲得較好的康復(fù)效果[4]。關(guān)于康復(fù)治療開(kāi)始最佳時(shí)間的界定尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，目前已經(jīng)完成的國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“腦卒中康復(fù)的規(guī)范化方案研究”將對(duì)這一問(wèn)題具體分析。推薦意見(jiàn)期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥(Ⅰ級(jí)推薦)。2.1.2康復(fù)治療強(qiáng)度的強(qiáng)度同功能預(yù)后之間是否存在強(qiáng)度反應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足。同時(shí)，由于缺乏對(duì)強(qiáng)度下限(在此之下干預(yù)是無(wú)效的)和上限(在此之上的輕微改善是微不足道的)的界定，所以無(wú)法給予明兩項(xiàng)Meta分析認(rèn)為較大的強(qiáng)度對(duì)良好的預(yù)后影響不大。Lanhorne等認(rèn)為，接受較大強(qiáng)度的物理治療可以使死亡或病情惡化的發(fā)生率減少，同時(shí)還能增加痊愈率[11]。Karges等關(guān)于訓(xùn)明顯[17]。Kwakkel等將101例伴有上肢和下肢損害的大腦中動(dòng)脈卒中患者隨機(jī)分配成3組(上肢重點(diǎn)訓(xùn)練組，下肢重點(diǎn)訓(xùn)練組，上、下肢共同訓(xùn)練組)，每次治療30分鐘，每天1次，每周5天，共20周。到第20周，下肢重點(diǎn)訓(xùn)練組在ADL、行走和敏捷度方面改善明顯，然而上肢重點(diǎn)訓(xùn)練組只是敏捷度改善較好。臨床試驗(yàn)提供的功能預(yù)后-強(qiáng)度反應(yīng)曲線的證據(jù)不足，有必要謹(jǐn)慎解釋這些研究結(jié)果。有些項(xiàng)研究的特異性，目前沒(méi)有現(xiàn)成的有關(guān)康復(fù)強(qiáng)度或持續(xù)時(shí)間的準(zhǔn)則。推薦意見(jiàn)①腦卒中患者病情穩(wěn)定(生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展)后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療(Ⅰ級(jí)推2.1.3肌力訓(xùn)練肌肉無(wú)力是腦卒中后常見(jiàn)的損害，肌肉無(wú)力和肌肉痙攣是影響腦卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一些研究證實(shí)了強(qiáng)化肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有積極作用。Morris等的研究表明，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行高強(qiáng)度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練能明顯提高患側(cè)和健側(cè)的下肢髖、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，提高運(yùn)動(dòng)功能[19]。Glanz等通過(guò)Meta分析證明功能電刺激能夠提高腦卒中患者肉力量和運(yùn)動(dòng)功能[21-22]。推薦意見(jiàn)對(duì)于腦卒中肌力差的患者，在康復(fù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)針對(duì)相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法：2.1.4痙攣的防治攣可以導(dǎo)致肌肉短縮、姿勢(shì)異常、疼痛和關(guān)節(jié)攣縮。由于攣縮會(huì)限制受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)，引起擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用抗痙攣藥物治療。如果不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，單純應(yīng)用抗痙攣藥物只能暫時(shí)降低肌張力，而不能改善肢體功能。2.1.4.1非藥物治療法。體位擺放、被動(dòng)伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以緩解痙攣，而且每天應(yīng)該進(jìn)行數(shù)次訓(xùn)練。攣間比較、是否應(yīng)用抗痙攣藥物療效比較的可靠證據(jù)。現(xiàn)在普遍認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法可以單獨(dú)應(yīng)用，與其他抗痙攣治療比較，運(yùn)動(dòng)療法可以使患者在功能改善方面獲得更大的益處。卒中患者痙攣的影響要更小[26]。究發(fā)現(xiàn)，A型肉毒毒素注射治療患者的上肢痙攣，可以降低肌張力，擴(kuò)毒素局部注射能有效緩解下肢肌張力，緩解膝關(guān)節(jié)僵硬和屈曲受限，從而改善步行能力[28]。2.1.4.4其他方法痙攣，但是缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)[29]，其中最常用的是選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或破壞脊髓背根入口區(qū)，這些侵入性治療有明顯的風(fēng)險(xiǎn)，包括手術(shù)并發(fā)癥和脊髓的意外損傷。推薦意見(jiàn)級(jí)證據(jù))。2.1.5運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練方法包括傳統(tǒng)的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，神經(jīng)生理學(xué)方法如Bobath方法、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF)等，以及新興的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、減重步行訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案等。理論體系和患者具體的功能障礙特點(diǎn)，以具體任務(wù)為導(dǎo)向，綜合實(shí)施康復(fù)治療方案[30-33]。Bobath方法根據(jù)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)發(fā)育原則，通過(guò)抑制運(yùn)動(dòng)的異常反應(yīng)，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式而達(dá)到康復(fù)目的。PNF方法是通過(guò)對(duì)本體感受器進(jìn)行刺激，從而促進(jìn)神經(jīng)和肌肉反應(yīng)能力。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案、減重步行訓(xùn)練屬于新興的訓(xùn)練方法。推薦意見(jiàn)②建議以具體任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練手段，提高實(shí)際的功能和能力(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。③功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以更好地改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2.1.6強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(constraint-inducedmovementtherapy,CIMT或CIT)，又稱強(qiáng)制性治療，年結(jié)束，結(jié)果證明，兩周的強(qiáng)化訓(xùn)練能明顯提高腦卒中后3~9個(gè)月輕、中度功能障礙患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，兩年隨訪發(fā)現(xiàn)，這種療效仍存在[35-36]。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的入選對(duì)象必須符合基本的運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達(dá)到20°以上，每個(gè)手指伸展達(dá)到10°以上；制性運(yùn)動(dòng)療法治療方案和改良方案的有效性。一個(gè)小樣性期管理環(huán)境中執(zhí)行強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的可行性和安全性，研究結(jié)果顯示強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療推薦意見(jiàn)①符合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法基本標(biāo)準(zhǔn)的亞急性期和慢性期腦卒中患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性運(yùn)②符合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法最低標(biāo)準(zhǔn)(患側(cè)腕伸展達(dá)到10°,每個(gè)手指伸展達(dá)到10°,沒(méi)有感覺(jué)和認(rèn)知功能的缺損)的亞急性期和慢性期腦卒中患者，可使用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療或改良的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療方案。兩種方案主要在強(qiáng)制訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間和限制健手使用時(shí)間方2.1.7減重步行訓(xùn)練腦卒中急性期患者有大約一半以上不能行走，需要一段時(shí)間的功能康復(fù)才能獲得一定的步行能力。步行訓(xùn)練除傳統(tǒng)的康復(fù)方法外，減重步行訓(xùn)練(bodyweightsupporttreadmillgaittraining,BWSTT)是近幾年來(lái)治療腦卒中偏癱步態(tài)的一種新的康復(fù)方法。減重步行訓(xùn)練最早復(fù)練習(xí)完整的步行周期，延長(zhǎng)患側(cè)下肢支撐期，同時(shí)增加訓(xùn)練的安全性。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研對(duì)稱性等方面優(yōu)于單純康復(fù)治療組。一項(xiàng)Meta分析比較了減重步行訓(xùn)練和非減重平板車訓(xùn)減重平板車訓(xùn)練效果好，還有減重步行訓(xùn)練聯(lián)合具體步行任務(wù)訓(xùn)練優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練[40-42]。推薦意見(jiàn)①推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3個(gè)月后有輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治②若腦卒中早期病情穩(wěn)定，輕到中度步行障礙的患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試用減重步行訓(xùn)練作2.1.8運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案?jìng)鹘y(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療方法是基于反射或分級(jí)運(yùn)動(dòng)控制的模型?，F(xiàn)代康復(fù)理論多是任務(wù)導(dǎo)向的訓(xùn)練方法，強(qiáng)調(diào)多系統(tǒng)的相互作用。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案(motorrelearningprogramme,MRP)是20世紀(jì)80年代由澳大利亞學(xué)者JanefH.Carr等提出，其理論基礎(chǔ)是生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)。該方法認(rèn)為，腦卒中顯示出一定的潛力。幾個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究比較了運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案與Bobath方法對(duì)腦卒中后功能恢復(fù)的影響得出相似的結(jié)論，即腦卒中早期兩種方法都能顯著提高運(yùn)動(dòng)功能和ADL。應(yīng)用一項(xiàng)針對(duì)腦卒中早期兩種干預(yù)手段的1年和4年的隨訪研究提示，兩種方法之間沒(méi)有顯著性差異[43-45]。推薦意見(jiàn)有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案來(lái)促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)2.2觸覺(jué)及本體感覺(jué)障礙的康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能有明顯影響。同時(shí)由于感覺(jué)的喪失和遲鈍，還易造成燙傷、創(chuàng)傷以及感染等。在訓(xùn)練中對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、負(fù)重；充分利用健肢引導(dǎo)患肢做出正確的動(dòng)作并獲得自身體會(huì)。淺感覺(jué)障礙訓(xùn)練以對(duì)皮膚施加觸覺(jué)刺激為主，如使用痛觸覺(jué)刺激、冰-溫水交替溫度刺激、選用恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)對(duì)實(shí)物進(jìn)行觸摸篩選等，也可使用Rood療法對(duì)患肢進(jìn)行治療。對(duì)于使用非善的同時(shí)也可以改善患者的運(yùn)動(dòng)功能[46-48]。推薦意見(jiàn)①建議對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行詳細(xì)的感覺(jué)檢查(Ⅰ級(jí)推薦)。②感覺(jué)障礙患者可采用特定感覺(jué)訓(xùn)練和感覺(jué)關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺(jué)和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺(jué)等感③采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺(jué)障礙患者的感覺(jué)功能(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2.3認(rèn)知障礙的康復(fù)結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙等。腦卒中患者3個(gè)月時(shí)認(rèn)知損害的發(fā)生率可達(dá)30%。老齡化、受教育水平、糖尿病、運(yùn)動(dòng)障礙、皮質(zhì)下多發(fā)梗死被認(rèn)為是腦卒中后認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素。腦卒中的類型、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、損傷部位和體積、內(nèi)側(cè)顳葉是否萎縮以及并存的退行性病變等多項(xiàng)因素影響著認(rèn)知功能的預(yù)后。神狀態(tài)檢查(Mini-MentalStateExamination,MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MontrealCognitionAssessment,MoCA)、長(zhǎng)谷川癡呆量表(HasegawaDementiaScale,HDS)和基本認(rèn)知能力測(cè)驗(yàn)。韋氏成人智力量表(WechslerAdultIntelligenceScale,WAIS)也常用于認(rèn)知功能的評(píng)定[49-51]。認(rèn)知障礙的康復(fù)包括非藥物治療與藥物治療。Cicerone等綜述了腦外傷及腦卒中認(rèn)知障礙的相關(guān)研究，肯定了在腦卒中的急性期及恢復(fù)期認(rèn)知功能再訓(xùn)練的推薦意見(jiàn)指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供合適的針對(duì)性的認(rèn)知康復(fù)方法(Ⅰ級(jí)推薦)。③建議應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑來(lái)改善腦卒中后認(rèn)知功能和全腦功能(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平來(lái)預(yù)防和延緩腦卒中后認(rèn)知功能損害或癡呆的發(fā)生發(fā)展(Ⅰ級(jí)推2.4情緒障礙的康復(fù)卒中后抑郁(poststrokedepression,PSD)是腦卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙(mooddisorder)。總體發(fā)生率高達(dá)40%~50%，其中約15%為重度抑郁，可伴嚴(yán)卒中的嚴(yán)重程度重。卒中后抑郁可發(fā)生于腦卒中后各時(shí)期，顯著增加腦卒中患者的病死率、治療、心理治療[55-56]和社會(huì)支持等。推薦意見(jiàn)病前性格特點(diǎn)、心理疾病、病前社會(huì)地位及相關(guān)社會(huì)支持情況(Ⅰ級(jí)推薦)。②建議應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)進(jìn)行卒中后焦慮抑郁篩查(Ⅰ級(jí)推③出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物2.5語(yǔ)言和交流障礙的康復(fù)交流障礙(例如說(shuō)、聽(tīng)、讀、寫(xiě)、做手勢(shì)和/或語(yǔ)言運(yùn)用的問(wèn)題)及其相關(guān)的認(rèn)知損害存在于高達(dá)40%的腦卒中患者中。腦卒中后最常見(jiàn)的交流障礙是失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙[57]。必要的干預(yù)者周圍的人們與患者進(jìn)行交流，減少患者的孤獨(dú)感，并滿足患者的愿望和需求。腦卒中患者存在一系列交流問(wèn)題，這些問(wèn)題或者獨(dú)立于失語(yǔ)癥之外或者伴隨失語(yǔ)癥同時(shí)發(fā)在失語(yǔ)癥介入治療的時(shí)間方面已經(jīng)開(kāi)展一些研究，一項(xiàng)包括失語(yǔ)癥患者在不同恢復(fù)階段治療效果觀察性研究的Meta分析結(jié)果顯示，如果在急性期開(kāi)始治療，經(jīng)治療恢復(fù)的患者人數(shù)比不明顯，但仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在所有的恢復(fù)階段，經(jīng)治療患者的結(jié)局均好于未經(jīng)治療者。如果在急性期開(kāi)始治療，結(jié)局更好。分析結(jié)果提示，早期開(kāi)展言語(yǔ)治療更加有效[58]。關(guān)于失語(yǔ)癥治療強(qiáng)度的隨機(jī)和非隨機(jī)試驗(yàn)分析顯示，每周大于5小時(shí)與每周2小時(shí)的訓(xùn)練強(qiáng)度失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言技能，提示高強(qiáng)度的言語(yǔ)治療似乎比低強(qiáng)度的治療更有效[59]。關(guān)于構(gòu)音障礙的康復(fù)，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何高質(zhì)量的研究。但是有一些關(guān)于對(duì)其他神經(jīng)疾病(例如帕金森病)患者構(gòu)音障礙治療的資料。進(jìn)行針對(duì)性治療或者最大化地保存殘存功能，可改算機(jī)輔助療法對(duì)患者也有幫助。一項(xiàng)非系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道了增強(qiáng)和替換交流裝置對(duì)嚴(yán)重失語(yǔ)的患許多文獻(xiàn)論述了語(yǔ)言產(chǎn)生涉及的各個(gè)方面，包括發(fā)音、呼吸、韻律、發(fā)音運(yùn)動(dòng)和共振等，并譯構(gòu)音障礙患者語(yǔ)言的一些方法[60-61]。內(nèi)研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練與發(fā)音肌肉電刺激的聯(lián)合治礙患者可能有效[62]。推薦意見(jiàn)①建議由言語(yǔ)治療師對(duì)存在交流障礙的腦卒中患者從聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行集中強(qiáng)制性語(yǔ)言訓(xùn)練有助于以運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)為主的患者的語(yǔ)言功能恢復(fù)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證④對(duì)嚴(yán)重構(gòu)音障礙患者可以采用增強(qiáng)和代償性交流系統(tǒng)，來(lái)提高和改善交流能力(Ⅲ級(jí)推薦，2.6吞咽障礙的康復(fù)吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)癥狀，其發(fā)生率在22%~65%。吞咽障礙常對(duì)患者的生理、心理脫水和營(yíng)養(yǎng)不良。腦卒中后誤吸可能與發(fā)生肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)[63-64]。對(duì)于有吞咽障礙的腦的患者應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行臨床系統(tǒng)評(píng)估，以確定診斷及制定治療方案。吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠達(dá)到安全、充分、獨(dú)立攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分咽功能得到明顯改善[69]。2.6.1吞咽障礙的篩查篩查的目的是發(fā)現(xiàn)有誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水風(fēng)險(xiǎn)及需要專業(yè)人員進(jìn)一步評(píng)價(jià)的患者。吞咽功定患者是否需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。篩查的方法種類較多，目前尚無(wú)一種既敏感又特異的方法。推薦意見(jiàn)①建議所有急性腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前均應(yīng)完成吞咽功能篩查。應(yīng)有經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員(言語(yǔ)治療師、醫(yī)師或護(hù)士)在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行篩查(Ⅰ級(jí)推薦)。③建議篩查發(fā)現(xiàn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，不應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Ⅱ2.6.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)吞咽功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的是明確吞咽障礙及障礙產(chǎn)生的機(jī)制并制定治療計(jì)劃等。吞咽功能的評(píng)價(jià)分為臨床評(píng)價(jià)及儀器評(píng)價(jià)。兩個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)了臨床床旁評(píng)估(CBA)在口咽吞咽儀器評(píng)估方法。臨床評(píng)估還包括評(píng)價(jià)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良及脫水風(fēng)險(xiǎn)。電視透視下吞咽能力檢查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)是采用電視透視X患者是否發(fā)生誤吸及其原因?？梢栽囼?yàn)性吞咽不同結(jié)構(gòu)的食物、采用不同的姿勢(shì)和方法來(lái)改善吞咽的安全性和有效性。目前還沒(méi)有一種具有相同可信性的檢查方法來(lái)評(píng)估VFSS的效果，不論從診斷還是治療的角度，VFSS都是吞咽障礙評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。但VFSS實(shí)施方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化，多種參數(shù)正常值尚未完全建立，如何解釋VFSS檢查中的現(xiàn)象尚未達(dá)成統(tǒng)一。盡管VFSS關(guān)VFSS的缺點(diǎn)還包括：不能進(jìn)行床邊檢查，因存在輻射不適于短期內(nèi)反復(fù)檢查，有認(rèn)知障礙的患者不能配合檢查，不能完全模擬日常進(jìn)食狀態(tài)等。有研究表明，纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估(fiberopticendoscopicexaminationofswallowing,FEES)可以作為價(jià)格便宜、便于攜帶、結(jié)果可靠的VFSS的替代方法。在檢測(cè)滲透、誤吸和滯對(duì)于觀察食團(tuán)經(jīng)過(guò)下咽部的運(yùn)動(dòng)過(guò)程和評(píng)估氣道保護(hù)方法也是一個(gè)有效的工具。但是FEES不能評(píng)估吞咽的口腔預(yù)備期、口腔期異常及吞咽過(guò)程中食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)情況[65]。推薦意見(jiàn)①吞咽功能障礙的臨床床旁評(píng)價(jià)應(yīng)該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進(jìn)行(Ⅰ級(jí)推薦)。級(jí)證據(jù))。2.6.3吞咽障礙的治療與管理吞咽障礙的治療與管理的最終目的是使患者能夠安全、充分、獨(dú)立攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分，根據(jù)吞咽功能儀器檢查結(jié)果制定。吞咽障礙的治療涉及代償性及治療性方法。代償性方法包括保持口腔衛(wèi)生、進(jìn)食姿勢(shì)的改變、食物性狀的調(diào)整等。治療性方法主要是通過(guò)直接(有食)檢查得到證實(shí)。然而這些技術(shù)不能使患者吞咽生理的變化持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，因此常短期應(yīng)用。沒(méi)有充分證據(jù)證實(shí)溫度刺激和生物反饋方法對(duì)吞咽延遲治療有效。其他治療方法的應(yīng)用例如感覺(jué)強(qiáng)化或者促進(jìn)性鍛煉，也缺乏證據(jù)支持?；颊呷后w不需要。FOOD研究還觀察了胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間和方法是否影響吞咽障礙腦卒中患者的預(yù)后[70-71]。鼻胃管長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，并影響吞咽功能的恢復(fù)，而經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)是有效方法之一。推薦意見(jiàn)①吞咽評(píng)估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法如姿勢(shì)和手法等改善患者吞②對(duì)不能經(jīng)口維持足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分的患者應(yīng)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。需長(zhǎng)期胃腸營(yíng)養(yǎng)者(大于4周)建議給予經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)。需要長(zhǎng)期管飼者應(yīng)該定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能(Ⅱ級(jí)2.7尿便障礙的康復(fù)禁是腦卒中后的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，大約40%~60%的腦卒中患者在急性住院期會(huì)出現(xiàn)尿失禁，而腦卒中后6個(gè)月時(shí)下降到20%。年齡的增長(zhǎng)、卒中嚴(yán)重程度、并發(fā)糖尿病或其他的殘障性疾病都會(huì)增加腦卒中后尿失禁的危險(xiǎn)性。對(duì)于尿、便問(wèn)題的管理應(yīng)被看作患者康復(fù)的一個(gè)基本組成部分，因?yàn)樗鼈儠?huì)嚴(yán)重妨礙其他功能的改善[72-73]感染的危險(xiǎn)性[74-75]。大部分腦卒中患者還會(huì)發(fā)生大便失禁，但是大多數(shù)在2周后消失，持續(xù) 的大便失禁被認(rèn)為是預(yù)后不良的指征。腦卒中后便秘和腸梗阻的發(fā)生要比大便失禁更常見(jiàn)。腦卒中后患者可能存在肢體癱瘓、臥床不動(dòng)、液體或食物攝入不當(dāng)、抑郁或焦慮、神經(jīng)源性腸道或不能察覺(jué)的腸道癥狀、缺乏移動(dòng)能力以及認(rèn)知缺陷，以上均可能引起便秘和腸梗阻。間[76]。如果該作息時(shí)間與患者以前的大便習(xí)慣相一致，訓(xùn)練會(huì)更有效。大便軟化劑和適當(dāng)?shù)木彏a藥可能是有效的。推薦意見(jiàn)①急性腦卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱功能評(píng)價(jià)，腦卒中后尿流動(dòng)力學(xué)檢查是膀胱功能評(píng)價(jià)的方②使用弗雷氏尿管超過(guò)48小時(shí)將增加尿道感染的危險(xiǎn)性，建議盡早拔除(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；如果仍需使用，推薦使用有抗菌作用的導(dǎo)尿管如銀合金涂層導(dǎo)尿管，而且也應(yīng)盡早拔③建議為尿便障礙的患者制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓(xùn)練計(jì)劃(Ⅲ級(jí)推薦，C2.8心肺功能障礙心臟疾病是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與腦卒中有許多相同管調(diào)節(jié)失常。Meta分析表明，腦卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練，尤其活動(dòng)平板步行訓(xùn)練、水療訓(xùn)練以及家庭干預(yù)方法等對(duì)腦卒中患者是有益的。另一項(xiàng)Meta分析支持腦卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練促進(jìn)提高作業(yè)負(fù)荷、步行速度以及步行距離[77-78]，然而提高有氧代謝能力方面的證據(jù)不是非常充分。社區(qū)內(nèi)步行不足以提高心血管的適應(yīng)性。據(jù)報(bào)道，根據(jù)適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)原則(AmericanCollegeofSportsMedicineGuidelines)對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，心臟病的發(fā)作沒(méi)有降低也沒(méi)有臨床有關(guān)腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea,OSA)的研究結(jié)果表明，連續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)較身體姿位調(diào)整以及經(jīng)口佩戴儀器更為有效，只有體位性O(shè)SA患者能從姿位調(diào)整的治療方法中獲益[79-80]。推薦意見(jiàn)①對(duì)于并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的腦卒中患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行重要的心肺功能指標(biāo)檢測(cè)。當(dāng)患者在訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度的明顯變化，或出現(xiàn)明顯胸③對(duì)腦卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)作為為一線治療方法3腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)質(zhì)疏松、肩痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢深靜脈血栓和肺栓塞等。腦卒中的繼發(fā)障礙多由臥3.1骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折，且預(yù)后較差[81-82]。骨折通常發(fā)生在偏癱側(cè)，這主要是因?yàn)榛颊吒紫蚱c側(cè)跌倒藥物是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的有效手段[83-84]。推薦意見(jiàn)練4周以上的骨質(zhì)疏松患者在進(jìn)行負(fù)重練習(xí)前，應(yīng)再次評(píng)價(jià)骨密度(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。②建議腦卒中后減少臥床時(shí)間，早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，預(yù)防和治療腦卒中后骨質(zhì)疏松(Ⅰ級(jí)推③建議采取環(huán)境調(diào)整或環(huán)境改造的方式，預(yù)防跌倒以及由此造成的骨折(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證④可考慮應(yīng)用減少骨質(zhì)流失的藥物改善骨質(zhì)疏松，對(duì)維生素D水平降低的患者進(jìn)行藥物補(bǔ)充包括由于痙攣、肌肉無(wú)力造成的關(guān)節(jié)痛、頭痛、中樞性疼痛及肩痛[85]。對(duì)疼痛的預(yù)防、評(píng)價(jià)及治療應(yīng)貫穿于整個(gè)康復(fù)過(guò)程中[86-87]。腦卒中后中樞性疼痛(centralpoststrokepain,CPSP)發(fā)生率為2%~8%，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺(jué)，通常因觸摸、接觸水或運(yùn)動(dòng)而加重[88]。推薦意見(jiàn)②推薦進(jìn)行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性質(zhì)、量、持續(xù)時(shí)確。粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖曳壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑囊炎、肌腱炎、肩軸撕痛影響患者的主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，妨礙患者ADL，患者情緒低落，影響睡眠和休息。疼痛抑制了以預(yù)防肩痛的發(fā)生。應(yīng)注意患者臥床、坐輪椅時(shí)的體位以及在訓(xùn)練中正確的輔助方法。在活進(jìn)行上肢自我輔助的鍛煉。肩痛的治療包括改善肩胛骨活動(dòng)度、體位擺放、增加被動(dòng)活動(dòng)度肉痙攣。隨機(jī)對(duì)照研究表明，偏癱肩痛患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素后第1周肩痛即明顯減輕，持續(xù)肩痛發(fā)生率也低于對(duì)照組[92]。對(duì)于其他療法如冷卻療法雖不能減少率，但是可減輕其發(fā)作程度。Bobath療法雖然尚無(wú)證據(jù)支持對(duì)肩痛有效，但仍然常被用來(lái)減少疼痛、水腫、改善循環(huán)、軟組織彈性和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度[93]。推薦意見(jiàn)③功能電刺激可提高肩關(guān)節(jié)無(wú)痛性活動(dòng)范圍，減輕疼痛程度(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。④對(duì)痙攣造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可減輕肩痛(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。3.4肩手綜合征肩手綜合征(shoulder-handsyndrome,SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，于1994年被國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜局域疼痛綜合征(complexregionalpainsyndrome,CRPS)Ⅰ型，即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛。不適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外傷是引發(fā)肩手綜合征的重要原因，其他原因還包括患者早期能障礙。另外，手關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉也可引起炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫及疼痛。輸液時(shí)液體滲漏也可能是造成肩手綜合征的重要原因之一。肩手綜合征的出現(xiàn)還與外周神經(jīng)損傷有關(guān)。非同步他藥物如興奮性谷氨酸NMDA受體拮抗劑及γ-氨基丁酸(gamma-amino-butyricacid,GABA)受體興奮劑、鈣通道拮抗劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、降鈣素(calcitonin)及骨再吸收抑制劑(alendronate)、其他抗抑郁及抗焦慮藥物，也許能夠緩解肩手綜合征患者的疼痛，但對(duì)水腫、皮膚顏色改變及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面沒(méi)有作用。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcuataneouselectricalnervestimulation,TENS)可刺激脊髓纖維，從而抑制小直徑痛覺(jué)傳導(dǎo)纖維的外用加壓裝置的應(yīng)用，如壓力服、活動(dòng)夾板，可減輕肢體末端腫脹，這種裝置推薦在夜間使用[96]。推薦意見(jiàn)②對(duì)于手腫脹明顯的患者可采取短期應(yīng)用類固醇激素