創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院工作方案

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)乙等?？漆t(yī)院實(shí)施方案已制定，旨在規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，以及提升整體醫(yī)院水平。該方案以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹(shù)立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評(píng)促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。為達(dá)到該方案的總體要求，首先需要各科室高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)，將創(chuàng)等評(píng)審工作作為2015-2016年工作重點(diǎn)來(lái)抓。科主任應(yīng)作為第一責(zé)任人，嚴(yán)格按照具體目標(biāo)和要求，精心安排，采取得力措施，認(rèn)真抓好落實(shí)。其次，全院職工應(yīng)以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到創(chuàng)等評(píng)審工作中來(lái)，采取邊自評(píng)、邊整改、邊改善、邊提高的原則，將自評(píng)工作貫穿于評(píng)審工作的始終。最后，醫(yī)院應(yīng)以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實(shí)地，嚴(yán)防“浮夸、弄虛作假、形式主義”等情況，通過(guò)全院?jiǎn)T工的共同努力，使醫(yī)院綜合實(shí)力得到進(jìn)一步提升。該方案的工作目標(biāo)是通過(guò)分階段、抓重點(diǎn)、層層落實(shí)、逐項(xiàng)整改，確保分兩年逐步實(shí)現(xiàn)二級(jí)乙等?？漆t(yī)院評(píng)審目標(biāo)。實(shí)施步驟包括動(dòng)員部署階段（2015年1-3月）、自查自評(píng)階段（2015年4-6月）、整改提升階段（2015年7-12月）、評(píng)估驗(yàn)收階段（2016年1-3月）和評(píng)審申報(bào)階段（2016年4-6月）。在動(dòng)員部署階段，需要成立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)創(chuàng)等評(píng)審工作實(shí)施方案，對(duì)創(chuàng)等評(píng)審工作進(jìn)行全面部署。召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，在全院掀起醫(yī)院等級(jí)評(píng)審活動(dòng)的高潮。結(jié)合《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，各工作小組初步分解指標(biāo)，自查找出差距，由醫(yī)院創(chuàng)等辦匯總整理，對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》將評(píng)審項(xiàng)目再次分解到各工作小組，明確各組組長(zhǎng)作為第一責(zé)任人，確保計(jì)劃工作按時(shí)保質(zhì)完成。6、我們能夠收集、整理、分析和反饋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用的績(jī)效信息，采用PDCA方法開(kāi)展自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理機(jī)制。7、我們擁有完善的財(cái)務(wù)、審計(jì)、物資管理等各項(xiàng)管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理性。8、我們對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，大型設(shè)備購(gòu)置、使用、管理必須符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。9、我們完善突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識(shí)培訓(xùn)和演練。10、我們加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。11、我們進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見(jiàn)，及時(shí)、妥善處理和反饋患者投訴。12、我們尊重和維護(hù)患者的診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，并且執(zhí)行落實(shí)到位。13、我們優(yōu)化門診、入出院流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，開(kāi)展預(yù)約診療，規(guī)范門診就診秩序管理，加強(qiáng)門診醫(yī)師出診紀(jì)律管理，設(shè)立多項(xiàng)便民措施，縮短患者就診等候時(shí)間。14、我們提高醫(yī)技科室工作效率，公開(kāi)服務(wù)承諾，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告的時(shí)間。15、我們合理控制費(fèi)用，以病施治，加強(qiáng)對(duì)藥品使用和均次費(fèi)用的監(jiān)管，確保醫(yī)院服務(wù)效率指標(biāo)符合要求。16、我們健全完善患者投訴處理機(jī)制。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)及要求：1、我們完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。2、我們的質(zhì)量控制方案切實(shí)可行，包括控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、工作計(jì)劃、主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考評(píng)獎(jiǎng)懲等。3、我們嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。這些核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)程》等規(guī)范化要求，熟練掌握基本理論知識(shí)和基本技術(shù)操作，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，如疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及有創(chuàng)操作管理。5、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?、應(yīng)建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，確保急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，并落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，使危重病人搶救成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。7、各臨床科室應(yīng)實(shí)行院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。8、應(yīng)制定符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和管理制度，開(kāi)展項(xiàng)目符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確。同時(shí)規(guī)范“危急值”管理制度。9、應(yīng)加強(qiáng)血液管理，落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展輸液知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血，積極開(kāi)展自體輸血。10、應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，確保檢查診斷結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。11、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)，制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。同時(shí)認(rèn)真執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，建立臨床藥師制度，開(kāi)展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。12、應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、消毒供應(yīng)室等。強(qiáng)化感染管理培訓(xùn)，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。13、應(yīng)完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。14、應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)服務(wù)，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。15、應(yīng)制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。16、應(yīng)加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、藥庫(kù)、配電室、壓力容器等重點(diǎn)部門的安全管理。2、我們將對(duì)部分科室規(guī)定的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行自查和抽查。我們將特別關(guān)注三級(jí)查房、診療質(zhì)量，特別是危重疑難及重大手術(shù)病例。我們將重點(diǎn)評(píng)估診斷和鑒別診斷的準(zhǔn)確性，治療方案的正確性以及檢查處理項(xiàng)目的適宜性，例如生化檢驗(yàn)、超聲和有創(chuàng)診療等。我們還將評(píng)估臨床用藥，特別是抗生素使用的合理性，以確保安全、有效、順從和經(jīng)濟(jì)四個(gè)原則。3、為了滿足創(chuàng)建二級(jí)乙等?？漆t(yī)院的工作需要，我們成立了醫(yī)院創(chuàng)等評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，并制定了相應(yīng)的任務(wù)分解。附件1列出了小組成員和職責(zé)，負(fù)責(zé)全院評(píng)審工作的部署及協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查與評(píng)價(jià)，定期或不定期召開(kāi)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議。附件2則列出了具體的工作組和任務(wù)分解，包括行政管理組和醫(yī)院服務(wù)等方面。我們要求各工作組內(nèi)部職責(zé)明確，責(zé)任落實(shí)到人，以確保醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的順利進(jìn)行。責(zé)任：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容的規(guī)章制度、持續(xù)改進(jìn)和各種工作材料整理。指標(biāo)分解：第三章：患者安全目標(biāo)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療管理組織：（二）、（三）。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（五）。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（八）。第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管理組織體系：（一）至（四）。二、護(hù)理人力資源管理：（一）至（五）。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：（一）至（十三）。四、護(hù)理安全管理：（一）至（六）。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)：（一）至（四）。第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（二）至（四）。第四組：醫(yī)技組組長(zhǎng)：柯萍。成員：羅智萍、張麗萍、李華蘭、米藕蓮、楊曉羽。責(zé)任：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容的規(guī)章制度、持續(xù)改進(jìn)和各種工作材料整理。指標(biāo)分解：第三章：患者安全管理五、加強(qiáng)特殊藥品管理，提高用藥安全：（一）。六、臨床“危急值”報(bào)告制度：（一）。第四章：醫(yī)療