抗菌藥物的合理應用打印第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月20世紀抗菌藥物的誕生如同18世紀瓦特發(fā)明蒸汽機一樣，意義重大青霉素、磺胺藥和鏈霉素的發(fā)明分別獲得3次諾貝爾生理醫(yī)學獎抗感染治療的昨天、今天與明天今天，抗感染治療沒有變得越來越簡單而是恰恰相反，人類抗感染治療面臨新的和更為嚴重的挑戰(zhàn)第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月耐青霉素的肺炎球菌耐藥結核菌多重耐藥的銅綠假單胞菌多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌“超級細菌”2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題抗菌素耐藥性今天不采取行動，明天就無藥可用細菌耐藥性成為全球性的公共問題第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月明確的用藥指征適當?shù)膭┝亢童煶谭乐共涣挤磻陌l(fā)生在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當?shù)膭┝亢童煶桃赃_到殺滅微生物和控制感染的目的，同時采用各種相應措施以增強患者免疫力和防止各種不良反應的發(fā)生。什么是抗菌藥物的合理應用？第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容常見抗菌藥物的分類常見抗菌藥物的藥理作用與臨床評價抗感染治療中的重要概念抗菌藥物的臨床規(guī)范化應用第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的分類抗菌藥物類別小類/具體藥物β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢類其他β-內(nèi)酰胺類（頭霉素類、單環(huán)類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺抑制劑復方制劑）氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星喹諾酮類諾氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星等大環(huán)內(nèi)脂類紅霉素、吉他霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素和克林霉素第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的分類抗菌藥物類別小類/具體藥物磺胺藥、甲氧芐啶磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑四環(huán)素類多西環(huán)素、金霉素氯霉素類氯霉素多肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑其他抗菌藥物磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、莫匹羅星抗結核分支桿菌藥異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的分類抗菌藥物類別小類/具體藥物作用機制抗真菌藥吡咯類（酮康唑、咪康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑）破壞真菌胞質(zhì)膜的完整性多烯類（制霉菌素、兩性霉素B）使真菌細胞膜分解或增加膜通透性棘白菌素類（卡泊芬凈）真菌細胞壁合成抑制劑丙烯胺類（特比萘芬、萘替芬）影響真菌胞質(zhì)膜的結構和功能其他類（氟胞嘧啶、灰黃霉素）第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類的分類及作用特點分類代表藥物藥效學特點青霉素青霉素、芐星青霉素對G+球菌抗菌作用強耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林對產(chǎn)青霉素酶細菌敏感，G-菌耐藥廣譜青霉素氨芐西林、阿莫西林對部分G-桿菌作用增強羧芐西林、哌拉西林、替卡西林對銅綠假單胞菌有較強抗菌作用美洛西林、阿洛西林、呋芐西林對大多數(shù)G-桿菌作用較強（包括銅綠假單胞菌）青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林三唑巴坦增強對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細菌的穩(wěn)定性，抗菌譜更廣第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類抗生素青霉素（PenicillinG）優(yōu)點：殺菌活性強、全身分布良好、作用細菌細胞壁副作用少、毒性低、價格低廉、使用方便等。缺點：不耐酸、不耐堿、不耐青霉素酶、抗菌譜窄和容易引起過敏反應等。使用前要詢問病史、做好皮試，嚴格適應癥。抗菌譜：作用于革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、部分厭氧菌、各種致病螺旋體，對支原體衣原體軍團菌無效。第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別廣譜青霉素（羧芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋，如綠膿假單胞菌和類桿菌哌拉西林和美洛西林對革蘭氏陽性菌如腸球菌和厭氧菌有效。第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類及頭孢菌素類：嚴禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）配伍嚴禁與堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，用葡萄糖液分解增快而導致療效降低。屬時間依賴性藥物且血漿半衰期較短，抗菌活性與細菌接觸藥物的時間長短密切相關，而與血漿峰濃度關系較小。需分次給藥，藥液配置后應在1～2小時內(nèi)滴完。

第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素常用藥物第一代頭孢唑啉頭孢拉啶第二代頭孢替安頭孢呋辛頭孢克洛第三代頭孢噻肟頭孢唑肟頭孢甲肟頭孢地嗪頭孢三嗪頭孢哌酮頭孢他啶頭孢匹胺第四代頭孢吡肟頭孢匹羅第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素抗菌譜—1隨“代”↑，G陰性菌↑；G陽性菌↓；四代均上第一代頭孢:偏重G陽性菌，對G陰的酶體抗力弱，易耐藥；頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢硫脒（金葡菌有效）、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐等革蘭氏陽性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，對腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果第二代頭孢：抗酶↑，抗菌譜廣（陰陽），綠膿無效頭孢呋辛、頭孢替胺、頭孢丙烯、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、頭孢尼西，抗菌譜廣泛覆蓋某些腸道和上呼吸道的革蘭氏陰性菌(如流感嗜血桿菌等)，其主對某些耐青霉素的肺炎雙球菌抗菌作用第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素抗菌譜—2第三代頭孢：耐酶強，G陽↓，綠膿有效頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻肟對革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣，頭孢哌酮和頭胞他啶對綠膿桿菌有抗菌作用第四代頭孢：具三代作用，G陽↑，金葡有效頭孢吡肟（馬斯平）保持對假單胞革蘭氏陽性菌的抗菌活性，不誘導β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素類藥物特點

1、具有青霉素類優(yōu)良屬性

2、廣譜，覆蓋常見致病菌

3、耐酶、耐酸

4、過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格較貴第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第一代頭孢菌素頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟

頭孢哌酮（先鋒必）頭孢三嗪（羅氏芬）頭孢他啶（復達欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）各代頭孢菌素的作用特點頭孢菌素類抗G+球菌

抗G-桿菌

酶穩(wěn)定性第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素用藥特點與青霉素有部分交叉過敏反應有青霉素過敏性休克者禁用有皮疹或青霉素皮試陽性者有人提倡用頭孢菌素作皮試大部分藥物經(jīng)腎排泄有一定腎毒性合用強利尿劑可加重腎損害部分藥物經(jīng)肝膽排泄

影響腸道菌群第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月常用品種名稱作用特點其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類頭孢米諾廣譜（G+、G-）抗厭氧菌（包括脆弱擬桿菌）氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對MRSA、（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南（美平）其他β–內(nèi)酰胺類藥物的作用特點第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月20β內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（ClavulanicAcid,棒酸）為廣譜抗生素，對β內(nèi)酰胺酶有抑制作用，可使一些不耐酶的抗生素作用增強。舒巴坦(Sulbactam,青霉烷)為半合成β內(nèi)酰胺酶抑制劑，與青霉素類、頭孢菌素類合用能出現(xiàn)協(xié)同作用。三唑巴坦(Tazobactam,TAZ)是舒巴坦的衍生物，為不可逆競爭性β內(nèi)酰胺酶抑制劑，其抑酶作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦。第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月常用品種名稱作用特點大環(huán)內(nèi)酯類支原體、軍團菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。紅霉素治療軍團菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應少克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿奇霉素

對G-桿菌的作用增強，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞）

2.大環(huán)內(nèi)酯類第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內(nèi)酯類抗菌特點抗菌譜相對較窄支原體衣原體、軍團菌、幽門螺桿菌敏感G+球菌耐藥率高給藥途徑口服或靜脈副作用多胃腸道不良反應多見影響肝功能新藥的抗菌活性增高副作用減少小劑量紅霉素有抑制中性粒細胞在呼吸道的聚集作用第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月鄭州大學第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科23喹諾酮類抗菌特點抗菌譜廣體內(nèi)分布廣、半衰期長濃度依賴性藥物多數(shù)品種有口服和注射劑不良反應少，患者耐受良好耐藥率升高迅速第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類常用藥物一代對革蘭陰性菌有效毒性較大

萘啶酸吡哌酸二代對革蘭陰性菌效力較強毒性降低

氧氟沙星環(huán)丙沙星培氟沙星三代增加對抗革蘭陽性菌活性毒性減小

左氟沙星司帕沙星氟羅沙星四代增強對抗革蘭陽性菌活性，增加對厭氧菌的活性

莫西沙星加替沙星第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類用藥特點口服或靜脈滴注給藥靜脈給藥不能用含氯液體溶解含鎂或鋁制酸劑影響口服藥吸收可抑制茶堿及其它部分藥物代謝不宜用于妊娠期、哺乳期婦女

18歲以下兒童癲癇和中樞神經(jīng)疾病患者第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月肝功能減退時抗菌藥物的應用藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可應用，但要謹慎，必要時減量，如林可霉素，克林霉素主要經(jīng)肝或有相當量藥物經(jīng)肝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝形成減少，導致毒性反應發(fā)生，應避免使用：氯霉素、利福平、紅霉素類、氨芐西林醇化物、異煙肼、四環(huán)素類、磺胺類、兩性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑等第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月肝功能減退時抗菌藥物的應用藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯，嚴重肝病時需減量使用，如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時無需調(diào)整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定等第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能減退時抗菌藥物的應用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或由肝臟系統(tǒng)排泄的藥物為大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素的部分品種腎肝均為主要清除途徑者亦為此類劑量需要調(diào)整者：無明顯腎毒性或僅輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半衰期明顯延長，因此需要適當減量，主要包括青霉素和頭孢菌素中的大多數(shù)第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能減退時抗菌藥物的應用劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖甙類、萬古霉素、多粘菌素等腎功能減退時不宜應用者：四環(huán)素類第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素在老年人中的應用盡量避免使用毒性大的抗菌藥物可減量應用毒性低的?－內(nèi)酰胺類抗生素宜用殺菌劑第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物在孕婦的應用禁用有致畸或明顯毒性的藥物，如四環(huán)素類、磺胺類、TMP、氯霉素、甲硝唑、利福平藥物對母體和胎兒有一定的毒性作用或影響者，應避免在妊娠期應用，如氨基糖甙類、萬古霉素、喹喏酮類、異煙肼等第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物在孕婦的應用妊娠期可選用的藥物：

青霉素類、頭孢菌素類、其他?－內(nèi)酰胺類、林可霉素、克林霉素、磷霉素等只有相對安全尚無絕對安全的藥物第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月哺乳期患者抗菌藥物的應用應用短效藥物,減少體內(nèi)蓄積,對嬰兒影響小。乳母可在哺乳后立即用藥,并盡可能推遲下次哺乳時間(4h)。睡前哺乳后服藥,夜間暫停哺乳,以避免藥物高峰期哺乳。安全選用藥物：青霉素類和頭孢類，乳汁排泄少。慎用忌用藥物：林可霉素，氯霉素，磺胺，喹諾酮類，甲硝唑，大環(huán)內(nèi)酯類，乳汁與血濃度相似。第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒患者抗菌藥物的應用氨基糖苷類、萬古霉素和去甲萬古霉素藥物明顯耳、腎毒性，小兒應避免應用。四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不用于8歲以下小兒。喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響避免用于18歲以下未成年人氨基糖甙類：如鏈霉素，慶大霉素卡那霉素，阿替米星，核糖霉素有耳腎毒性要慎用。第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染治療中的幾個概念抗生素后效應;抗菌藥物的時間依賴性;抗菌藥物的濃度依賴性;序貫療法,升階梯治療，降階梯治療；第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素后效應抗生素后效應（PAE）是指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應。對于G＋球菌，所有抗生素都有PAE；對于G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥（氨基糖苷/喹諾酮/阿奇霉素）都有較長的PAE；短PAE或無PAE見于β-內(nèi)酰胺類對G-菌，例外的是碳青霉烯類，它們對綠膿假單胞菌的PAE較長。第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月時間依賴性抗生素時間依賴性抗菌藥物：是指抗菌藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細菌最低抑菌濃度（MIC）的時間，即細菌的暴露時間，而峰值濃度并不重要。代表藥有所有β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除外）林可霉素、萬古霉素等。β-內(nèi)酰胺類為時間依賴性抗菌藥物，除第四代頭孢菌素與碳青霉烯類外，多數(shù)無抗菌后效應（PAE)或者PAE較弱。其中頭孢曲松、頭孢地嗪的T1/2大于7小時，一次給藥1-2g血藥濃度>敏感菌MIC的時間可持續(xù)12小時以上。對于這兩種藥物來說，24小時內(nèi)給藥1-2次就能取得滿意的臨床療效。對于T1/2僅1-2小時的藥物（頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他啶等）來說就應該24小時內(nèi)多次給藥。青霉素類的T1/2很短，不到1小時，常規(guī)劑量下，24小時內(nèi)給藥3次，其血藥濃度>MIC的時間不到50%，正確的用法應是q6h或q8h；而臨床常常是在上午2~3小時內(nèi)就用完了，使一天中有很長一段時間內(nèi)的藥物濃度低于MIC，不但感染控制不好，而且還易篩選出耐藥菌株第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月濃度依賴性抗生素濃度依賴性抗生素：具有良好的快速殺菌作用，濃度時決定臨床療效的關鍵因素，其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與時間關系不密切。氨基糖苷類、喹諾酮類，硝基咪唑類屬于濃度依賴性抗生素，應將全天劑量一次給予患者。對于老年患者，喹諾酮類可分2次給予。氨基糖苷類的耳、腎毒性與耳蝸及腎皮質(zhì)中藥物的濃度有關，1次/天給藥，濃度低的時間長，有利于耳蝸及腎皮質(zhì)中藥物回流入血液中，從而可以減少毒性。第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月39濃度依賴性抗菌藥物濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關的主要參數(shù)第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月序貫療法：在重癥感染初期予以靜脈或肌注給藥，待臨床癥狀、體征顯著改善后，改為口服給藥。升階梯療法：治療之初選用窄譜抗菌藥物，保留廣譜抗菌藥物作為最后選用的治療方法，即“逐代升級、分別襲擊”。降階梯療法：在重癥感染治療之初即選用廣譜抗菌藥物，以覆蓋所有可能的致病菌，并使用足夠的劑量，迅速控制感染，隨后（48～72h）根據(jù)病原學檢查結果調(diào)整抗菌藥物的使用,使之更有針對性。第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月41第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物病原體患者感染抵抗力臨床療效安全性抗菌作用耐藥性感染嚴重程度感染部位是否為特殊人群是否伴有基礎疾病肝腎功能病原體種類耐藥性抗菌活性組織濃度毒副作用PK/PD抗菌藥物合理使用基本原則第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物應用的基本原則診斷為細菌感染者，方有指征選用抗菌藥物盡早查明感染原，根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物按照抗菌藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選用抗菌藥物抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月鄭州大學第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科44臨床使用抗菌藥物存在的常見問題無指征的應用不適當?shù)膭┝坎贿m當?shù)穆?lián)合用藥不適當?shù)念A防應用不適當?shù)慕o藥途徑不適當?shù)寞煶蹋ㄟ^早停藥或不及時停藥）頻繁更換藥物品種不重視病原學檢查忽視機體全身狀況第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月一、無適應證用藥適應證把關不嚴，在無明確治療目標、無明顯臨床適應證的情況下用藥，主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用方面，如治療病毒感染性疾病、無明確應用指征的預防性用藥，甚至多種抗菌藥物長期聯(lián)合應用，有些是心理安慰性應用。

如上呼吸道感染、痛風性關節(jié)炎

具體案例分析第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

患者，女，3歲，2天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，體溫37.3℃，診斷為上呼吸道感染。入院檢查：體溫37℃，咽部充血，白細胞8.9×109/L，中性細胞比率44.7%，淋巴細胞比率43.5%；咽拭子培養(yǎng)+藥敏結果：正常菌群。用藥：

①阿莫西林舒巴坦鈉0.75g，靜滴，bid，5d②痰熱清注射液10ml，靜滴，qd，5d

分析：該患兒病毒性感染指征比較明顯，不需應用抗菌藥物。

案例無適應證用藥第46頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月患者，男，40歲，左肘關節(jié)滑囊炎、痛風。用藥：阿莫西林舒巴坦鈉1.5g，靜滴，bid，7d

分析：滑囊炎不屬于感染性炎癥，不需使用抗菌藥物。

案例無適應證用藥第47頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月患者，女，56歲