壓力性損傷的危險因素【目錄】content壓力性損傷的外源性因素壓力性損傷的內源性因素12教學目標能力目標素質目標知識目標1.熟悉壓力性損傷的外源性因素；2.熟悉壓力性損傷的內源性因素；3.了解各因素的作用原理1.能快速辨別出壓力性損傷患者存在的危險因素；1.具有良好的心理素質和職業(yè)道德素質；2.具有一定的科學思維方式和判斷分析問題的能力。一、壓力性損傷的外源性因素

外源性因素摩擦力剪切力潮濕壓力一、壓力性損傷的外源性因素1.壓力壓力性損傷形成的關鍵是壓力的強度和持續(xù)時間皮膚及其支持結構對壓力的耐受力壓力經皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍一、壓力性損傷的外源性因素1.壓力壓力與時間關系的研究顯示：

皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h

2h翻身的理論依據(jù)低壓長時間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時間的壓迫一、壓力性損傷的外源性因素1.壓力肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性壓力性損傷發(fā)生的主要原因：體重壓在支撐物上產生的力量一、壓力性損傷的外源性因素2.剪切力引起壓力性損傷的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產生，比壓力更易致壓瘡將受壓部位的血管比喻為水管,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。一、壓力性損傷的外源性因素2.剪切力作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關系密切，發(fā)生在深部組織中。有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。一、壓力性損傷的外源性因素3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層，增加皮膚的敏感性可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，組織代謝耗氧量增加10%皮膚的潮濕程度改變摩擦力大小，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產生較大摩擦力。！不要在沒有提前告知的情況下抽拉病人身體下的床單一、壓力性損傷的外源性因素壓力因素：聯(lián)合作用二、壓力性損傷的外源性因素4.潮濕據(jù)報道濕潤皮膚使組織產生壓力性損傷的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質層的屏障功能↓→表皮損傷，細菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。二、壓力性損傷的內源性因素急性神經病變皮膚脆弱活動能力缺失營養(yǎng)不良

靜止失禁

藥物不良反應1.活動能力缺失：

二、壓力性損傷的內源性因素2.營養(yǎng)不良：白蛋白3.失禁：研究表明，失禁人群的壓瘡發(fā)生率大大提升水樣大便>小便+成形大便>成形大便>小便二、壓力性損傷的內源性因素！失禁造成的潮濕，對皮膚的損害更大臥床或須借助輪椅、行動能力受限有1期壓瘡的患者存在壓瘡進展的風險，或有新發(fā)2期以及更大壓瘡的風險考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)壓瘡的風險體溫升高、年齡增長、感官知覺、血液學指標和總體健康狀態(tài)因素灌注及氧合、較差的營養(yǎng)狀態(tài)、增加的皮膚濕度因素的影響二、壓力性損傷的內源性因素應考慮到以下因素增加壓瘡發(fā)生的風險：主要內容小結壓力性損傷的外源性因素壓力性損傷的內源性因素12壓力性損傷的分級與護理【目錄】content壓力性損傷的分級各級壓力性損傷的臨床特點與護理12教學目標能力目標素質目標知識目標1.了解壓力性損傷分級的演變；2.熟悉各級壓力性損傷的處理3.掌握各分級的臨床特點1.能快速辨別出患者壓力性損傷患者的分級。2.能根據(jù)分級采取合理的護理措施。1.具有良好的心理素質和職業(yè)道德素質；2.具有一定的科學思維方式和判斷分析問題的能力。一、壓力性損傷的分級1、更新：2016.4.13，NPUAP宣布將術語壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷（Pressureinjury,PI）并對其分期進行更新。分期——分類；分類系統(tǒng)中可疑深部組織損傷——深部組織損傷羅馬數(shù)字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）——阿拉伯數(shù)字（1、2、3、4）年份1998年2007年2016年術語名壓瘡壓力性潰瘍壓力性損傷分期（一）淤血紅潤期（二）炎性浸潤期（三）淺度潰爛期（四）壞死潰瘍期Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期可疑深部組織損傷1期壓力性損傷2期壓力性損傷3期壓力性損傷4期壓力性損傷不可分期深部組織損傷分期數(shù)字羅馬數(shù)字阿拉伯數(shù)字更改可疑深部組織損傷深部組織損傷新增醫(yī)療器械相關壓力性損傷粘膜壓力性損傷一、壓力性損傷的分級二、壓力性損傷的臨床特點與護理①臨床特點：局部組織皮膚完整;指壓時不變白紅斑：注意深膚色人群;局部的感覺、溫度或硬度變化的可能會先于視覺的變化;顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織壓力性損傷。1級壓力性損傷二、壓力性損傷的臨床特點與護理②護理：治療原則:去除危險因素；減壓避免發(fā)展處理：該期皮膚組織結構功能尚未受到破壞，處于可逆性改變，解除局部受壓，定時翻身，改善局部血運，去除危險因素，可以阻止壓瘡進一步發(fā)展惡化。1級壓力性損傷可用泡沫敷料、皮膚保護膜、透明貼，粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。二、壓力性損傷的臨床特點與護理①臨床特點：部分真皮層缺失；傷口基底面呈粉紅色或紅色，潮濕；可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡；不會暴露脂肪層和更深的組織；不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。2級壓力性損傷二、壓力性損傷的臨床特點與護理治療原則:保護皮膚；預防感染處理：減壓，保護創(chuàng)面，防止水泡破裂，預防感染。

小水皰：局部消毒后，透明膜外貼,促進水泡自行吸收。大水皰（直徑大于5mm）：局部消毒后，無菌注射器抽出皰內液體、保留皰皮，再用水膠體敷料外貼。創(chuàng)面滲液少：傷口基底顏色較紅，滲液相對較少，肉芽組織開始形成時可使用水膠體敷料；2級壓力性損傷②護理：二、壓力性損傷的臨床特點與護理①臨床特點：全層皮膚缺損常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨頭可見腐肉和/或焦痂可能會出現(xiàn)潛行或竇道竇道：由組織壞死后形成的只開口于皮膚黏膜表面的深在性盲管。3級壓力性損傷①臨床特點：全層皮膚和組織的缺失暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內卷，潛行、竇道經常可見。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷（4期→不可分期）二、壓力性損傷的臨床特點與護理4級壓力性損傷二、壓力性損傷的臨床特點與護理②護理：治療原則:清潔創(chuàng)面，預防感染，促進愈合護理：清除壞死組織，控制感染，促進肉芽生長，保護新生組織。一般選用藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料進行封閉治療。聯(lián)合清創(chuàng)是最佳的清創(chuàng)方法，可及時清除壞死組織，控制感染。3、4級壓力性損傷病例：3期壓瘡的護理病例：3期壓瘡的護理①臨床特點：全層皮膚和組織的缺失全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋，深度未知。一旦腐肉和壞死組織去除后，將呈現(xiàn)3或4期壓力性損傷。（不明確分期→3/4期）二、壓力性損傷的臨床特點與護理不可分期②護理：治療原則：合理清創(chuàng)，確定分期。護理：根據(jù)病情及患者身體情況選擇合適的清創(chuàng)方法，一般清完為3級或4級。

注意：缺血下肢及足跟處穩(wěn)定的焦痂穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無紅斑或波動感）時，不應清除。二、壓力性損傷的臨床特點與護理不可分期①臨床特點：持續(xù)的指壓不變白，皮膚顏色為深紅色，栗色或紫色；表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水血皰；顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化。注意：在深膚色人群中變色可能會有不同。

二、壓力性損傷的臨床特點與護理深部組織損傷②護理：謹慎處理，不能被表象所迷惑。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，維持足夠的水分攝入，避免皮膚干燥。如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。二、壓力性損傷的臨床特點與護理不可分期主要內容小結壓力性損傷的分級

壓力性損傷的臨床特點與護理12壓力性損傷的預防【目錄】content壓力性損傷重在預防壓力性損傷預防的方法12教學目標能力目標素質目標知識目標1.掌握壓力性損傷的預防的方法；2.熟悉壓力性損傷預防的重要性；1.能將預防勝于治療的觀念深入心中；2.能采取合適的方法預防壓力性損傷的發(fā)生。1.具有良好的心理素質和職業(yè)道德素質；2.具有一定的科學思維方式和判斷分析問題的能力。一、壓力性損傷重在預防如不采用正確的預防方法,只要存在發(fā)病因素,壓力性損傷即可發(fā)生。通常，醫(yī)院有17%-35%的老年患者在住院期間患上壓瘡。其中，一半見于老年病科患者，另一半見于ICU病房以及術后患者。法國每年有30萬例壓瘡患者。美國每年約有160萬壓瘡患者。2015年，中國住院患者壓瘡患病率為1.1%，院內獲得性壓瘡發(fā)生率為0.4%1.壓力性損傷的發(fā)病率2、壓力性損傷的危害壓瘡在2個小時內即可形成,但治愈需要花3至5個月的時間。發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人,死亡率增加4倍。如壓瘡不愈合,其死亡率增加6倍。據(jù)估計,英國每年用于治療壓瘡的花費高達95億英鎊,占英國國民衛(wèi)生保健支出的4%。美國每年約有160萬壓瘡患者,治療費用也需上百億美元。預防勝于治療，重在預防一、壓力性損傷重在預防二、壓力性損傷的預防的方法體位安置與變換選擇合適的支撐面皮膚護理營養(yǎng)支持——《中國壓瘡預防指導意見》風險評估ABCDE二、壓力性損傷的預防的方法風險評估1.目前國際上常用的評分方法有：Norton評估表Waterlow壓瘡危險度評估卡Braden評估表：感知、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力總分23分：15~18低危；13~14中危；≤12分高危；＜9分極高危注：≤12分高?；颊?，填寫《壓瘡高危風險申報單》，病情平穩(wěn)每周評估，如有病情變化隨時評估，脫離壓瘡高危風險時，及時填寫轉歸。應考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風險。通過結構化的風險評估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時之內）確認存在壓力性損傷風險的患者。在評估中增加以下風險因素進一步完善評估過程：A.皮膚脆弱B.已有的壓瘡C.因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區(qū)域疼痛定期或當病情發(fā)生變化時重新評估風險根據(jù)風險領域而非整體風險評估得分制定護理計劃。譬如，如果風險來源于無法移動，則解決翻身、換體位和支撐面的問題。如果風險來源于營養(yǎng)不良，則解決營養(yǎng)問題。2.評估注意事項：二、壓力性損傷的預防的方法二、壓力性損傷的預防的方法體位安置與變換1、體位安置：側臥位時盡量選擇30°側臥位；除非病情需要，應避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和

90°側臥位；脊髓損傷患者使用輪椅時，應采取多種坐姿（前傾、斜倚、直立等）；限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間；應對需要進行手術的壓瘡高危人群給予重點關注。二、壓力性損傷的預防的方法1、體位安置：體位安置與變換二、壓力性損傷的預防的方法2、體位變換：所有高危人群都應該定時變換體位；體位變換的頻率應根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質而決定；協(xié)助患者進行體位變換和移動患者時，應抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽；指導患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應每15～30min減壓15～30s，每1h需減壓60s。體位安置與變換二、壓力性損傷的預防的方法1、應用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。2、使用支撐面仍需定時進行體位變換，并進行壓瘡預防有效性的持續(xù)評估。3、在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。4、醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率。5、避免使用環(huán)狀