老年人肺栓塞診療指南

肺栓塞的危險因素包括年齡、肥胖、長期臥床、充血性心力衰竭、胸腹部手術(shù)、慢性肺心病、妊娠分娩、腫瘤、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥、敗血癥等。這些因素都會導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)或引起靜脈內(nèi)血液淤滯，從而增加血栓形成的風(fēng)險。因此，對于高危人群，及時預(yù)測和治療深靜脈血栓是預(yù)防肺栓塞的重要措施之一。三、臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)不典型，癥狀輕重不一，甚至可以無癥狀。常見癥狀包括呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、暈厥等。老年人常伴有發(fā)熱、乏力、食欲不振等全身癥狀。肺栓塞的癥狀和體征各異，常常被誤診為其他疾病，如急性心肌梗死、肺炎、胸膜炎等。因此，對于老年人，醫(yī)生需要進(jìn)行全面、細(xì)致的體檢和相關(guān)檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)和診斷肺栓塞。四、診斷肺栓塞的診斷主要依靠病史、體征和相關(guān)檢查。老年人肺栓塞的診斷需要特別注意，因為其癥狀不典型，容易被誤診。常用的檢查包括血液D-二聚體測定、超聲心動圖、肺通氣/灌注掃描、CT肺動脈造影等。其中，CT肺動脈造影是目前診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對于老年人，需要考慮其對造影劑的耐受性和腎功能情況。五、治療肺栓塞的治療主要包括抗凝治療、溶栓治療和手術(shù)治療。老年人由于年齡大、合并疾病多，治療時需要綜合考慮其身體狀況和藥物耐受性?？鼓委熓欠嗡ㄈ幕局委煼椒?，可以預(yù)防血栓的擴(kuò)張和再次形成。溶栓治療適用于血栓負(fù)荷重、病情危急的患者。手術(shù)治療適用于合并大面積肺梗死、心功能不全、合并下肢深靜脈血栓等情況。在治療老年人肺栓塞時，需要注意藥物的劑量和不良反應(yīng)，以避免對其身體造成不必要的損害。六、預(yù)防預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵在于預(yù)防深靜脈血栓的形成。老年人應(yīng)該注意保持適當(dāng)?shù)倪\動和活動，避免長時間臥床或坐著。對于高危人群，如長期臥床、腫瘤、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥、敗血癥等患者，應(yīng)該進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防治療。此外，老年人還應(yīng)該注意飲食健康、保持心理平衡，以提高身體免疫力，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。靜脈內(nèi)血栓形成的主要原因包括靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)和靜脈血管內(nèi)膜損傷。許多先天性和后天繼發(fā)的疾病都可能增加血栓形成的風(fēng)險。先天性因素包括抗凝血酶缺乏、高同型半胱氨酸血癥、先天性異常纖維蛋白原血癥、蛋白S缺乏癥、蛋白C缺乏癥、因子VLeiden和凝血酶原G20210A突變。常見的獲得性高危因素包括創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中、腎病綜合征、吸煙、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、惡性腫瘤、口服避孕藥、高齡、肥胖、長期臥床及制動、激素替代療法和抗磷脂抗體綜合征等。因此，高凝狀態(tài)是一個多因素參與的生理和病理過程。肺栓塞通常表現(xiàn)為多發(fā)性和雙側(cè)性的特點。下肺比上肺更容易受到影響，右下肺最常見。栓子的大小可以從幾毫米到數(shù)十厘米不等。肺栓塞后，肺實質(zhì)壞死，導(dǎo)致肺血流受阻，這種現(xiàn)象稱為肺梗死。由于肺組織的血供來自支氣管動脈系統(tǒng)和肺動脈系統(tǒng)，只有在支氣管動脈也存在病變，且短期肺栓塞面積較大時才會引起肺梗死。鏡檢發(fā)現(xiàn)肺實質(zhì)呈凝固性壞死，肺泡內(nèi)充滿紅細(xì)胞。因此，根據(jù)栓塞范圍大小和患者的心肺功能情況，肺栓塞可產(chǎn)生不同的血流動力學(xué)和呼吸功能改變。如果沒有得到正確有效的治療或者反復(fù)有栓子進(jìn)入肺循環(huán)，則可引起慢性肺動脈高壓，發(fā)生慢性肺源性心臟病。肺栓塞后，肺血管被堵塞，導(dǎo)致一系列呼吸生理的改變。當(dāng)一只動脈栓塞時，相應(yīng)區(qū)域只有通氣而無血供，導(dǎo)致局部的通氣/血流失調(diào)。肺動脈栓塞超過80%，將使V/Q比值升高。栓子釋放的5-羥色胺、緩激肽等縮血管物質(zhì)引起支氣管收縮以及較大肺動脈栓塞直接引起的反射性支氣管痙攣，使氣道阻力明顯增高，肺通氣量減少，出現(xiàn)呼吸困難。由于呼吸道阻力增高，肺泡含氣減少及肺內(nèi)分流增多，血氧分壓和二氧化碳分壓均有降低。肺栓塞最常見的臨床癥狀包括呼吸困難、胸痛和咯血。大約84%~90%的患者有呼吸困難，呼吸困難的程度和持續(xù)時間長短與栓子大小有關(guān)。呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸淺快，呼吸頻率可達(dá)40~50次/min，活動后出現(xiàn)，靜止?fàn)顩r下不明顯。2低于80mmHg。（2）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：可因呼吸抑制、代謝性酸中毒等原因出現(xiàn)異常。（3）動脈血pH：可因代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒等原因出現(xiàn)異常。3.心電圖檢查（1）肺動脈瓣區(qū)導(dǎo)聯(lián)：可見肺動脈瓣區(qū)負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如P波高尖、肺型P波、肺動脈瓣區(qū)擴(kuò)張等。（2）右心導(dǎo)聯(lián)：可見右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如T波倒置、ST段壓低等。（3）心電圖在肺栓塞的診斷中有一定的參考價值，但缺乏特異性。4.超聲心動圖檢查可檢查右心室擴(kuò)張、肺動脈高壓、左心功能等，對肺栓塞合并右心室功能不全的診斷有重要意義。但超聲心動圖檢查存在操作者經(jīng)驗和檢查條件的限制。5.放射學(xué)檢查（1）X線胸片：可發(fā)現(xiàn)肺動脈擴(kuò)張、肺門增寬、肺野透亮度減低等表現(xiàn)，但缺乏特異性。（2）肺通氣-灌注掃描：是肺栓塞的特異性檢查方法，但對于急性肺栓塞患者，由于需要靜脈注射放射性示蹤劑，操作復(fù)雜，不適用于重癥患者。（3）CT肺動脈造影：是目前診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，具有高度敏感性和特異性，能夠顯示肺動脈阻塞的部位、范圍和程度，以及肺動脈、右心室和肺血管的形態(tài)和功能改變。但該檢查需要較高的放射劑量和造影劑使用，不適用于孕婦和腎功能不全患者。2.血氣分析檢查血氣分析是診斷肺栓塞的重要方法之一。肺栓塞時，動脈血氧分壓（PaO2）下降，低于80mmHg（10.67kPa）。約90%的患者出現(xiàn)PaCO2降低，而當(dāng)慢性肺心病患者出現(xiàn)PaO2和PaCO2均降低時，應(yīng)注意排除肺栓塞。肺泡氧分壓與動脈血氧分壓差（P(A-a)O2）正常值為5~15mmHg（0.66~2.00kPa），老年人可達(dá)30mmHg（4.00kPa）。約95%的肺栓塞患者P(A-a)O2增大，故P(A-a)O2升高對診斷肺栓塞具有較大的參考價值。3.心電圖檢查肺栓塞面積較大時，心電圖可能出現(xiàn)典型的“SⅠQⅢTⅢ”表現(xiàn)，但這種改變僅有不到1/3的患者出現(xiàn)。大多數(shù)患者表現(xiàn)為竇性心動過速及非特異性的ST-T改變。心電圖檢查常用于除外心肌梗死等疾病，而不能診斷或者排除肺栓塞。4.胸部X線檢查多數(shù)肺栓塞患者的胸部X線檢查都存在異常，但不具有特異性。肺栓塞發(fā)生后24小時內(nèi)，胸部X線平片上可出現(xiàn)肺門血管影中斷、浸潤陰影、肺梗死的X線表現(xiàn)、肺動脈高壓及心臟改變等。肺梗死多見于肺栓塞發(fā)生后的數(shù)天內(nèi)，典型表現(xiàn)為楔狀或截斷的圓錐形陰影，位于肺的外周，其尖端指向肺門，對診斷很有幫助。肺動脈高壓及心臟改變可在較多肺動脈大分支發(fā)生栓塞時出現(xiàn)。其他可能的表現(xiàn)包括胸水、肺不張和胸膜增厚等。診斷方法除了上述幾種方法外，還有以下方法可輔助診斷肺栓塞：-心電圖（ECG）：可發(fā)現(xiàn)心電圖改變，如S1Q3T3表現(xiàn)。-胸部CT：可檢測肺動脈及其分支的充盈缺損，對于懷疑肺栓塞的患者，CT肺動脈造影是一種快速、準(zhǔn)確的診斷方法。-超聲心動圖：可發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大、肺動脈高壓等表現(xiàn)。-血氣分析：可發(fā)現(xiàn)低氧血癥及呼吸性堿中毒等。-下肢深靜脈超聲：可發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，作為肺栓塞的原發(fā)病灶。在臨床上，應(yīng)根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以達(dá)到準(zhǔn)確診斷肺栓塞的目的。及早診斷和治療肺栓塞，可有效減少病死率和并發(fā)癥的發(fā)生。為了防止肺血管和冠狀動脈反射性痙攣，我們可以通過靜脈注射阿托品0.5mg來緩解癥狀，如果癥狀沒有緩解，可以在1-4小時后重復(fù)一次。另外，可以通過皮下或靜脈注射罌粟堿30mg和嗎啡10mg來緩解癥狀，但老年患者應(yīng)該慎用。在肺栓塞的診斷一旦確定后，如果沒有抗凝治療的絕對禁忌證，應(yīng)該立即進(jìn)行抗凝治療。普通肝素是一種硫酸化的黏多糖混合物，可以防治肺栓塞，但是需要監(jiān)測和調(diào)整劑量。低分子肝素則不需要監(jiān)測和調(diào)整劑量，使用方便，療效與普通肝素相當(dāng)。芐苯酮香豆素鈉（華發(fā)林）常需與肝素合用，5天后可單獨使用。抗凝治療的維持時間以3-6個月為宜，停用抗凝劑應(yīng)逐漸減量。但是，抗凝治療也有禁忌證，如2個月內(nèi)有腦溢血、10天內(nèi)則施行過大手術(shù)（尤其是顱腦手術(shù)和眼科手術(shù)）