科學安全合理輸血輸血科全院培訓第1頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容：目前臨床輸血現(xiàn)狀輸血相關(guān)風險輸血相關(guān)的法律法規(guī)合理輸血第2頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月目前臨床輸血現(xiàn)狀我國用血量每年平均以10%的速度遞增志愿無償獻血尚未成為公民的自覺行動獻血網(wǎng)點偏少，在商業(yè)區(qū)設立獻血點往往遭到商家的集體抵制（商家認為放血意味著降價）血站所能采到的血液有時難以滿足臨床需求，“血荒”時有所聞第3頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月目前臨床輸血現(xiàn)狀輸血風險不容忽視，特別是輸血后引起的肝炎和艾滋病時有發(fā)生，有人稱之為：“血禍”！個別臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗輸血，不重視節(jié)約用血自體輸血、控制性降壓等血液保護技術(shù)尚未普遍開展第4頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月目前臨床輸血現(xiàn)狀紅細胞輸注指征偏寬術(shù)前備血帶有隨意性搭配性輸血較為普遍

（紅細胞與血漿搭配輸注）有專家指出，濫用血漿何時了？“冷鏈”保護意識差第5頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月目前臨床輸血現(xiàn)狀單采血漿站減少血液制品供應濫用血漿補充血容量和營養(yǎng)第6頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月目前臨床輸血現(xiàn)狀很多醫(yī)院的輸血流程不規(guī)范，配血報告單陳舊(項目不全)手術(shù)科室不按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定輸血臨床輸血管理委員會未發(fā)揮應有的作用：有組織但缺少活動，醫(yī)院制定的輸血規(guī)章制度缺少培訓，未使醫(yī)、護、技三方人人皆知Rh(D)陰性及其他稀有血型患者普遍缺少應急用血措施第7頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月目前臨床輸血現(xiàn)狀輸血教育滯后沒有形成獨立的專業(yè)學科教育體系臨床醫(yī)師對輸血的認識深度？醫(yī)、教、研水平與其他學科有差距輸血科的地位？

第8頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月警示：輸血具有潛在風險合理輸血能夠救命，不合理輸血則可能奪去患者的生命因此，應對患者的臨床病情和實驗室檢查結(jié)果進行仔細評估，

嚴格掌握輸血適應證，不可輕率進行輸血！第9頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血相關(guān)的醫(yī)療風險免疫性輸血風險感染性輸血風險容量性輸血風險第10頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血存在風險急診用血無應急方案Forwhichnoassayisavailable白細胞Adverseimmuneresponsesandtransfusionreactions細菌病毒Introducedduringcollection不合理用血試驗的錯誤結(jié)果Limitsofdetectionofcurrentassays(e.g.,window-periodissue)第11頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月構(gòu)成輸血風險的因素輸血不良反應的發(fā)生輸血相關(guān)疾病的發(fā)生選擇的血液不適用于患者無同型血輸注而延誤治療第12頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月減少輸血風險的措施從低危險性獻血者中采集血液

嚴格篩查血液加強臨床合理用血的管理第13頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月減少輸血風險的措施盡量少輸或不輸血積極開展成分輸血積極開展自體輸血第14頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月減少輸血風險的措施嚴格遵守法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定制定并執(zhí)行相關(guān)制度臨床護士正確采集血標本輸血科正確驗收、交接和保存血標本第15頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月減少輸血風險的措施嚴格輸血前檢驗的操作和流程嚴格獻血員和受血者血液檢驗的操作流程嚴格配血報告單填寫，嚴格控制發(fā)血過程臨床護士嚴格按規(guī)程執(zhí)行輸血嚴格臨床輸血反應的處理和上報流程第16頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月明確合理輸血目的

輸血的目的輸血的目的除了這2個目的以外的輸血即為不合理輸血提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能異常第17頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血對醫(yī)學發(fā)展的貢獻輸血是醫(yī)學發(fā)展史上的重要里程碑輸血是最早獲得成功的組織移植輸血是現(xiàn)代支持治療不可替代的醫(yī)療手段輸血是未來醫(yī)學的重要研究課題

第18頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月近代輸血醫(yī)學關(guān)注的焦點

不斷提高輸血療效開展成分輸血科學合理用血成分輸血的體外誘導及修飾（血型、配血？）降低輸血風險第19頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月技術(shù)層面的發(fā)展

經(jīng)血傳播病原體、免疫血液學、核酸檢測技術(shù)血液病原體滅活、白細胞濾除、

γ-射線照射等血液處理技術(shù)第20頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月管理層面的發(fā)展

有償賣血—義務獻血—實施無償獻血，根除利益驅(qū)動性供血實施體系化質(zhì)量管理，最大限度杜絕失誤事件的發(fā)生第21頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床輸血相關(guān)法規(guī)中華人民共和國獻血法（1998）

第36條：醫(yī)療機構(gòu)對臨床用血必須進行核查。第16條：醫(yī)療機構(gòu)臨床用血應當制定用血計劃，遵循合理科學原則。國家鼓勵臨床用血新技術(shù)的研究和推廣第22頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床輸血相關(guān)法規(guī)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（1999）第5條：醫(yī)療機構(gòu)應當設立臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導。第6條：二級以上醫(yī)院設立輸血科（血庫），負責計劃、儲血、制度執(zhí)行情況檢查、參與臨床診斷、治療與科研第23頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床輸血相關(guān)法規(guī)臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000）總則；輸血申請；受血者血樣采集與送檢；交叉配血；血液入庫、核對、儲存；發(fā)血；輸血；附件1~9第24頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)代輸血的理念各類血液成分的適應癥、指征和輸注量相關(guān)病例的輸血治療成分輸血科學、合理用血第25頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月成份輸血定義將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血液成份制品。根據(jù)病情需要有針對性地輸注不同的血液成份，稱為成份輸血。第26頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月成份輸血的優(yōu)越性

高效安全易于保存節(jié)約血液資源第27頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)外常規(guī)成份輸血概況上海:紅細胞35.18%血小板30.99%血漿29.52%冷沉淀3.97%白細胞0.13%全血0.21%日本：(2005)紅細胞35.26%血小板46.93%血漿17.77%全血0.04%美國：紅細胞42.89%血小板39.96%血漿11.96%冷沉淀4.69%全血0.5%第28頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床合理用血原則“不可替代時選擇”原則滿足生理需要原則風險規(guī)避原則第29頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月合理科學輸血現(xiàn)代輸血理念各類血液成分的適應癥、指征和輸注量相關(guān)病例的輸血治療大量失血的輸血的搶救輸血不良反應的處理程序及回報制度第30頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月全血輸注第31頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細胞輸血可供臨床選擇的紅細胞制品：

1.

懸浮紅包移去上層血漿加入添加劑

2.少白細胞紅細胞（過濾去白）

3.洗滌紅細胞反復用生理鹽水洗滌

4.冰凍紅細胞20%甘油-120℃40%甘油-65℃以下

5.輻照紅細胞25-30Gyr-射線照射第32頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細胞輸注適應癥因血紅蛋白水平降低導致的血液向組織供氧不足的病理狀態(tài)。

急性失血

慢性貧血第33頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月急性失血的紅細胞輸注指征及劑量

小量失血中度失血大量失血重癥失血

估計失血量（ml)<10001000-20002000-4000>4000

占全身血量%<2020-4040-80>80輸血指征－＋＋＋RBC輸注劑量

(200ml/單位)3-5單位5-15單位>15單位

其它制品晶體溶液晶體溶液晶體+膠體晶體+膠體膠體溶液FFP、冷沉淀FFP、冷沉淀血小板血小板臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：Hb>100g/L可以不輸Hb<70g/L應考慮輸Hb70~100g/L根據(jù)心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定。第34頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細胞輸注指征及劑量舉例：男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細胞前Hb為60g/L。期望達到的Hb值為100g/L60×0.07×(100-60)

輸注紅細胞單位數(shù)= =7個單位

24該患者應輸200ml全血制備的紅細胞制品

7個單位。第35頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細胞輸注療效的評估輸注紅細胞后24小時該查患者Hb值，計算血紅蛋白恢復值

血紅蛋白恢復率＝×100％輸入Hb總量療效評估：血紅蛋白恢復率>80%顯效血紅蛋白恢復率>50-79%有效血紅蛋白恢復率20－49％效果不佳血紅蛋白恢復率<20％無效注：Wt患者體重(Kg)V 每公斤體重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，嬰幼兒0.08L/Kg.BW

每單位紅細胞Hb總量按24g計(200ml全血制備)WtxVx(期望Hb值－輸注前Hb值)第36頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細胞輸注效果不佳或無效的對策

活動性出血灶控制出血灶貧血病因未除加強病因治療免疫血液學因素專家會診第37頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月全血并不“全”血液離開血循環(huán)要與抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”保存液是針對紅細胞設計的，4℃只能保存紅細胞，對其他成分無保存作用血小板離體后需要在22±2℃振蕩條件下保存白細胞中的粒細胞是短命細胞，離體后8小時功能喪失，很難保存凝血因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，需要在﹣18℃以下保存第38頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月全血的缺點大量輸全血可使循環(huán)超負荷全血輸入越多，病人的代謝負擔越重全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應多全血中除紅細胞外，其余成分含量低，有些已喪失功能，療效差。全血是寶貴的社會資源，盲目輸注全血是資源浪費第39頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月不宜輸注全血者：1.心功能不全或心力衰竭

2.血容量正常的慢性貧血患者

3.需長期反復輸血者

4.對血漿過敏者

5.已產(chǎn)生抗血小板或白細胞抗體

6.可能接受組織器官移植者第40頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板輸血

可供選擇的血小板制品：常規(guī)濃縮血小板多人份合并濃縮血小板單采血小板少白細胞血小板第41頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板輸注適應癥

血小板生成障礙急性血小板減少血小板功能失常第42頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板輸注指征血小板計數(shù)>5×1010/L無須輸注血小板計數(shù)1-5×1010/L酌情輸注血小板計數(shù)<1×1010/L立即輸注臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：手術(shù)及創(chuàng)傷時血小板>10-1010/L可以不輸：10×1010/L，血小板數(shù)<5-1010/L應考慮輸5×1010/L，血小板數(shù)在5￣101010/L

應根據(jù)是否有自發(fā)10×1010/L，性出血或傷口滲血決定臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件4：

血小板數(shù)>5-1010/L一般不需輸注4：5×1010/L，血小板數(shù)1￣51010/L可考慮輸注5×1010/L，血小板數(shù)<0.5-1010/L立即輸注0.5×1010/L，第43頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板輸注劑量：輸注血小板數(shù)＝(期望達到的血小板數(shù)－輸注前血小板數(shù))

×體表面積×2.5

注：體重(Kg)＋身高(cm)－160

體表面積(㎡)=1＋

1002.5為每㎡體表面積含血量（L）血小板計數(shù)單位血小板數(shù)/L第44頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月

血小板輸注療效評估血小板輸注回收率

(輸注后血小板計數(shù)－輸注前血小板計數(shù))×W×0.07PPR=

輸入血小板總數(shù)(1011)×F注：輸注前后血小板換算成1011F血小板通過脾臟后實際進入循環(huán)血液的矯正系數(shù)脾功能正常者F=0.62無脾患者F=0.91脾腫大患者F=0.23第45頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板輸注療效評估在無脾臟疾病或脾功能正常時：

輸注后1小時PPR≥0.60或輸注后24小時PPR≥0.50

效果顯著

輸注后1小時PPR≥0.3-0.6或輸注后24小時PPR≥0.20-0.50

輸注有效

輸注后1小時PPR≥0.3或輸注后24小時PPR≤0.20

輸注無效第46頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板輸注無效的原因和預防

原因：非免疫性：脾抗、高熱、感染、DIC等；免疫性：HLA、血小板免疫性抗原、ABO、RH系統(tǒng)原因?qū)е碌目乖贵w免疫反應發(fā)生的幾率：30-70%（其中80%是HLA同種免疫）預防：嚴格控制預防性輸注選擇機采單一血小板選擇機采少白細胞血小板第47頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月對輸注無效的處理：選擇合適的供血者：

HLA相配合的血小板血小板特異性抗原相合的供血者靜脈注射丙種球蛋白血漿置換（例：免疫性血小板減少性疾?。┑?8頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿輸注血漿制品:新鮮冰凍血漿(FFP)

經(jīng)隔離延遲復檢并發(fā)放的FFP(放置至少90天，直到供者下次獻血做復檢)S／D方法滅活病毒的混合血漿(以500～2500人份混合，滅活病毒后經(jīng)無菌過濾分裝于200ml袋內(nèi)冰凍)、亞甲藍光照滅活病毒血漿（一人份∕代）。普通冰凍血漿第49頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月新鮮冰凍血漿(FFP)的特點該制品是取新鮮全血于6～8小時內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊。這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。多數(shù)血站將FFP制成200m1、100m1、50m1的不同規(guī)格。第50頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿輸注新鮮冰凍血漿(FFP)FFP臨床使用始于1941年，最初用于補充患者血容量，現(xiàn)在FFP臨床適應證非常有限，F(xiàn)FP具有輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病的風險，因此對其臨床適用證要從嚴掌握。在國內(nèi)濫用FFP情況嚴重。這與科學合理用血背道而馳。第51頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月常見血漿輸注適應癥

獲得性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏血漿置換注：

1、血漿不是維持血液膠體滲透壓、擴充血容量的最佳途徑

2、糾正低蛋白血癥的首選制劑是白蛋白第52頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿輸注劑量

補充凝血因子15－20ml/Kg.BW

血漿置換 按治療需要酌定第53頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換療法

血漿置換療法非常廣泛，已成功應用于治療血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病以及自身免疫性和代謝紊亂等疾患。第54頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換術(shù)適應癥

自身免疫性疾病

(重癥肌無力、肺腎綜合征、SLE、急進性腎炎等)

藥物、毒物、毒素中毒

(洋地黃、有機磷等、內(nèi)毒素)

急性肝、腎功能衰竭第55頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換適應癥：

血液?。?/p>

ABO血型不匹配的骨髓移植

自身免疫性溶血病免疫性血小板減少性疾病

TTP血栓性血小板減少性紫癜妊娠期紅細胞同種異體免疫

輸血引起的急性溶血第56頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換適應癥：其它及神經(jīng)系統(tǒng)疾病：重癥肌無力格林巴利高粘滯度綜合癥中毒性肝炎新生兒溶血病第57頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換術(shù)原理：

移除血漿中的致病因子（抗體、毒素、代謝產(chǎn)物等）（導入正常的血漿成分、凝血因子等）第58頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換術(shù)方法：

人工單采術(shù)機械性單采術(shù)第59頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換量：

置換全身血漿清除率≥60%

置換全身血漿量2倍清除率≥80%

全身血漿(ml)=體重(kg)×70(1-Hct)

常規(guī)：

1-3L／次每次間隔1-2天

3－5次為一療程第60頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換的不良反應及處理措施

枸櫞酸（檸檬酸鹽）反應

補充鈣離子栓塞性脈管炎

嚴格無菌操作第61頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿（FFP）的不合理應用FFP和全血一樣，具有傳播艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎及其他輸血傳播疾病的危險。不適當和無效輸注禁忌！

此種輸注只會置患者于嚴重的輸血傳播疾病的危險之中，卻不能提供任何臨床療效。第62頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿（FFP）的不合理應用1．與紅細胞重組后應用

2．用于擴容

3．補充營養(yǎng)

4．促進傷口愈合

5．治療免疫缺陷

第63頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月冷沉淀輸注1代=80U（國際單位）

是從400毫升全血

（即200毫升血漿）置約2-4℃條件下解凍融化后沉淀的白色絮狀物。第64頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月

冷沉淀主要成分與含量Ⅷ因子＞80IU血管性血友病因子（VWF

）＞60IU纖維蛋白原（FI）＞200-300㎎纖維蛋白穩(wěn)定因子(FⅫ）＞80IU纖維結(jié)合蛋白(FN)＞80㎎注：由于國內(nèi)上述五種因子制品的缺乏，目前冷沉淀在臨床應用比較普遍。第65頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月沉淀輸注的適應癥先天性凝血因子缺乏：

甲型血友病血管性假血友病(VW病)獲得性凝血因子缺乏：

DIC

嚴重肝病尿毒癥大量輸入庫存血等纖維結(jié)合蛋白水平降低：

惡性腫瘤

第66頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血（大量輸血）一、急性失血患者的病理生理：

(一)失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。＞20%早期休克＞30%明顯休克＞40%重度休克大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量＞40%血容量診斷的難點在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀治療的關(guān)鍵在于及時擴容（而不是輸血）第67頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月大量失血的患者輸血(二)失血后的代償機制和液體轉(zhuǎn)移

1、血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（保護性自身輸血）

2、組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（保護性自身輸血）

失血1000ml，最初達120ml/h，漸減慢失血2000ml，500～1000ml/第1h第68頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血3.組織間液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移這種液體轉(zhuǎn)移與細胞膜受損，Na+-K+-ATP酶活性下降有關(guān)；

*急性失血時血容量↓↓，組織間液↓↓

組織間液近似于晶體鹽溶液*不用晶體液補充這種“額外”減少，導致嚴重后果（急性腎衰）第69頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月體液間隙和體液分布

限制急性失血患者的輸血體液（約占體重60%)細胞外液20%細胞內(nèi)液40%血管內(nèi)

5%血容量約體重

7%組織間液15%（細胞內(nèi)間隙）正常成人血容量為70～75ml/kg體重第70頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血二、急性失血患者的擴容治療平均擴容效果略小于1

范圍：擴容250～750ml平均擴容效果略小于5

范圍：擴容300～600ml(休克病人早期擴容不能用分子量大的膠體液)

早期用等滲含鈉液第71頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血1.首批晶體液擴容早期有效擴容是改善預后的關(guān)鍵；失血性休克補充血容量和組織間液都很重要；動物實驗證實先輸晶體液好；經(jīng)驗證明首批擴容液應“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；第72頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月單純輸注全血→紅細胞也補充血容量得到補充組織間液缺少28%死亡率70%全血+血漿→組織間液缺少30%死亡率80%平衡鹽溶液+紅細胞→存活率達70%動物實驗第73頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復蘇措施首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應

迅速反應短暫反應無反應生命體征恢復正常短暫改善無改善估計失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要

急需備血配血備用

配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預有可能很可能極有可能第74頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月2.膠體液擴容

*人造膠體液（血漿代用品，代血漿）右旋糖酐（中分子、低分子）明膠制劑：琥珀酰明膠（佳樂施，曾用名血定安）脲聯(lián)明膠（海脈素，曾用名血代，菲克血隆）羥乙基淀粉（706代血漿，賀斯，萬汶）*血漿蛋白制品（白蛋白，PPF）*血漿（不宜作擴容劑）限制急性失血患者的輸血第75頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血休克病人未充分補充晶體液之前，不宜補充膠體液：⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫水⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，醫(yī)生會誤認為血容量已補足失血量<30%血容量，不必補充膠體液失血量>30%血容量，加用膠體液

“晶”與“膠”的比例：2:1或3:1第76頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血三、急性貧血時的代償機制

心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。代償機制有三方面：(一)氧吸取率↑正常人靜息時有70%的氧未被攝取未被吸取的氧可通過攝取率↑被機體利用嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定第77頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血(二)心輸出量心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補足后，心肌收縮力↑，每搏輸量↑血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑全身供血改善CO

心肌腦細胞

第78頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血對于急性失血病人的首要目標是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血要維持CO，輸血就不是有效途徑，Hb可能通過增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心室射血因此，在低血容量病人的早期擴容階段，不應該選擇輸血，而要選擇無細胞的復蘇液－晶體或膠體液第79頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血認識上的誤區(qū)是：

⒈術(shù)前無明顯貧血的手術(shù)失血600ml↓不輸血有顧慮；⒉明知術(shù)中失血不多也要輸點血以?！捌桨病?。

必須明確的問題是：⒈如無心肺疾患，病人對貧血耐受力強；⒉對于能耐受的貧血，用輸血治療不合理；⒊骨髓功能正常時，補充均衡營養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復；⒋輸血有風險，決定是否輸血應權(quán)衡利弊。第80頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血強調(diào)下列幾點：⒈考慮擴容對肺的影響時，擴容液的總量、肺毛細血管內(nèi)壓和有無合并感染，比選擇擴容液種類更為重要；⒉關(guān)鍵是擴容時要加強循環(huán)動力學監(jiān)測;

⒊創(chuàng)傷合并感染者應選用晶體液為主的擴容液；⒋非外傷病人，如擇期手術(shù)患者適合以膠體液為主的擴容液;⒌不輕意用血漿擴容或治療低蛋白血癥;⒍大量輸血可輸全血，但不是非用不可。第81頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血大量輸血時病理性出血(滲血)的常見原因：㈠低體溫（最常見，最易被忽視）低體溫(35℃↓)→血小板降低或功能受損、凝血因子活性↓→出血。㈡持續(xù)性低血壓和低灌注﹙補液擴容太遲、太慢、太少！﹚

低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。第82頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血㈢肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓肝病纖溶亢進（抑制物合成↓）脾功能亢進，血小板↓

大量輸庫血或紅細胞→出血更加嚴重。㈣稀釋性血小板↓大量失血并輸入大量庫血→稀釋性血小板↓。輸血量達1、2、3個自身血容量時，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。輸血量＞1.5個自身血容量時血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血應輸血小板。第83頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月限制急性失血患者的輸血㈤稀釋性凝血因子↓輸血量＞2個自身血容量→凝血因子↓→出血。

PT或APTT＞正常對照1.5倍應輸FFP。凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。

FFP劑量要足，10～15ml/kg。

文獻報道：稀釋性血小板↓比稀釋性凝血因子↓更為多見。第84頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血不良反應的處理程序臨床輸血不良反應停止輸血組織搶救通知輸血科同時抽取患者血樣送輸血科輸血科同時檢測原始及新抽取患者血樣復檢ABO及RH，交叉配血，無誤告知臨床復核結(jié)果。如ABO及RH血型造成的輸血反應、立即通知臨床及領(lǐng)導，積極組織搶救。必要時做全血置換。懷疑供血者血液污染及溶血問題，可通知血站，醫(yī)院領(lǐng)導，輸血科及臨床。在不離病人視線的情況下封存血袋被查。輸血反應由臨床填寫輸血反應單，輸血科將表格送血站，最終檢測結(jié)果反饋臨床如病歷備案。第85頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月大力提倡自體輸血自體輸血：是用患者自己的血液或血液成分滿足本人手術(shù)或緊急情況時需要的一種輸血療法。

有三種方式：

稀釋式自體輸血貯存式自體輸血回收式自體輸血第86頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月稀釋式自體輸血(ANH)ANH(acutenormovolemichemodilution)

是指急性正常血容量血液稀釋，即患者在術(shù)前快速放血，同時補充晶體液和/或膠體液以達到正常血容量的血液稀釋。第87頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月稀釋式自體輸血(ANH)一、適應證凡估計術(shù)中失血過多，術(shù)前Hb