第五十三章 醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、布局與設(shè)備維護(hù)６普通手術(shù)室分限制區(qū)半限制區(qū)非限制區(qū)潔污分開(kāi)分區(qū)明確標(biāo)志清楚４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分分設(shè)無(wú)菌手術(shù)間一般手術(shù)間隔離手術(shù)間。無(wú)菌手術(shù)間設(shè)在最里面。隔離手術(shù)間設(shè)在手術(shù)部入口較近處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)手術(shù)過(guò)程中盡量減少人員的出入８現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分選擇適宜的空氣消毒設(shè)備４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分潔凈手術(shù)室分為潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)區(qū)域之間應(yīng)設(shè)緩沖室或傳遞窗８現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分凈化設(shè)備應(yīng)當(dāng)專人進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)并有記錄。各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)符合的規(guī)定８查資料一項(xiàng)不合要求扣２分二、人員與物品管理０手術(shù)人員由專用通道更換衣褲鞋子帽子后進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)人員避免戴首飾搽指甲油或戴假指甲。４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室的非手術(shù)人員每臺(tái)手術(shù)應(yīng)控制一定人數(shù)。各區(qū)人員相對(duì)固定４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分手術(shù)患者由專門通道進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)入潔凈手術(shù)室的內(nèi)外平車必須嚴(yán)格區(qū)分使用、４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分人員物品進(jìn)出應(yīng)有專用通道潔污分開(kāi)流向合理。條件受限時(shí)應(yīng)密閉運(yùn)送４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分無(wú)菌物品專人管理規(guī)范存放。各種容器及包布清潔干燥無(wú)破損。各種無(wú)菌物品包裝標(biāo)志清晰項(xiàng)目齊全注意器械包名稱滅菌方法滅菌時(shí)間過(guò)期時(shí)間包裝者簽名４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分三、外科手消毒０洗手設(shè)施便捷有效２現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分洗手液外科手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定并避免二次污染２查資料續(xù)表續(xù)表項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分標(biāo)準(zhǔn)清潔指甲用具以及刷手刷應(yīng)指定容器分開(kāi)存放一人一用一消毒或滅菌或者一次性使用４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分干手物品應(yīng)一人一用一清洗一滅菌或一次性使用盛裝容器應(yīng)一用一清洗一滅菌２現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分四、感染性手術(shù)０手術(shù)通知單應(yīng)注意手術(shù)患者的感染性疾病名稱２查資料不合要求扣２分在隔離手術(shù)間進(jìn)行感染性手術(shù)２現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求扣２分術(shù)前術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)采取有效的消毒隔離和措施６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分五、物品的清潔與消毒０器械物品的清洗消毒滅菌符合消毒供應(yīng)中心規(guī)范要求８現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分術(shù)中使用的各種物品應(yīng)一人一用一消毒或滅菌８現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分重復(fù)使用的無(wú)菌物品首選壓力蒸汽滅菌。盡量減少使用消毒劑浸泡滅菌法８現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分外來(lái)器械必須經(jīng)清洗檢查包裝滅菌處理流程后才能進(jìn)入手術(shù)室使用６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分六、環(huán)境的清潔０手術(shù)間應(yīng)于當(dāng)天手術(shù)開(kāi)始前和結(jié)束后進(jìn)行徹底清潔消毒在無(wú)明顯污染情況下物體表面用清水擦拭術(shù)中被患者血液或體液污染的物體表面和地面應(yīng)及時(shí)用消毒液進(jìn)行擦拭。２現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分每周室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生徹底清潔包括天花板窗戶墻壁空調(diào)機(jī)濾網(wǎng)等、２現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分清潔用具應(yīng)分區(qū)使用抹布拖把與水桶等清潔用具應(yīng)分室標(biāo)注專用并以顏色進(jìn)行區(qū)分）２現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分抹布應(yīng)做到每清潔一個(gè)單位物品物表一清洗不得一塊抹布連續(xù)擦抹二個(gè)不同的物品表面２現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分潔凈手術(shù)間使用的清潔用具應(yīng)使用不易掉纖維的織物材料制作２現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分七、醫(yī)療廢物的管理４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分醫(yī)院廢物按照湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療廢物管理的要求處置４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分 新生兒病房無(wú)陪醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、新生兒設(shè)置及相關(guān)制度０有醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度配奶沐浴溫箱等消毒隔離制度及流程４查制度及流程一項(xiàng)不合要求扣２分應(yīng)當(dāng)設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域與新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房臨近周圍環(huán)境安靜清潔。分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)醫(yī)療區(qū)包括普通病室隔離病室和治療室等有條件的可設(shè)置早產(chǎn)兒病室。輔助區(qū)包括接待室清洗消毒間配奶間新生兒洗澡間區(qū)等有條件的可以設(shè)置哺乳室。配奶間應(yīng)有專門的水池操作臺(tái)電冰箱乳具存放柜和加熱及消毒裝置８現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分新生兒每張床位面積不少于３２床間距不少于１。重癥監(jiān)護(hù)室區(qū)面積不少于一般新生兒床位的２倍８現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分二、人員管理０醫(yī)務(wù)人員須著專用的工作服遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換４現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求扣４分新生兒病房入口處設(shè)置洗手設(shè)施所有人員入室前應(yīng)洗手。水龍頭采用肘腳或感應(yīng)式。每個(gè)患者床頭應(yīng)配有手消毒劑。診療操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分非本室人員未經(jīng)許可不得入室２現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求扣４分醫(yī)務(wù)人員患有腹瀉呼吸道感染皮膚有癤腫或破潰時(shí)治愈前不得接觸患兒４現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求扣４分限制不必要的探視確需探視時(shí)探視者不得有急性感染性疾病接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生４現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求扣４分三、感染控制０患兒使用后的奶嘴奶瓶清洗干凈后首選熱力消毒滅菌或選用壓力蒸汽滅菌盛放奶瓶的容每日必須清潔消毒保存奶制品的冰箱應(yīng)定期清潔與消毒，６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分霧化器面罩氧氣管體溫表吸痰管浴巾浴墊等應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。濕化瓶吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒呼吸機(jī)管路由集中回收處理８現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分被服衣物等應(yīng)保持清潔每日至少更換一次污染后及時(shí)更換?；純撼鲈汉蟠矄挝粦?yīng)進(jìn)行終末消毒６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分續(xù)表續(xù)表項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分標(biāo)準(zhǔn)藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日濕式清潔恒溫罩內(nèi)外表面并更換濕化液特殊感染患兒包括多重耐藥菌的藍(lán)光箱和暖應(yīng)消毒遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)應(yīng)當(dāng)每周消毒一次出院終末消毒。８現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣４分保持空氣清新每日通風(fēng)不少于２次每次不少于分鐘通風(fēng)不良時(shí)可安裝輔助通風(fēng)設(shè)置６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分物體表面如各種儀器表面門把手洗手池床頭桌等地面每日濕式擦拭不少于２污染時(shí)使用清潔劑或消毒劑擦拭、６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分清潔用具專室專用標(biāo)志清楚使用后分開(kāi)清洗消毒晾干備用４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分感染性疾病多重耐藥感染或不明原因疾病的患兒應(yīng)單間隔離無(wú)條件時(shí)同類疾病可同室隔離護(hù)理人員固定診療用品專用醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前應(yīng)加穿專用隔離衣脫掉隔離衣以后方可接觸其他患兒８現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣４分開(kāi)展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告并積極配合相關(guān)調(diào)查與控制８現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分 產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、制度與布局０有醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的工作流程０查資料缺一項(xiàng)扣２分布局合理嚴(yán)格劃分三區(qū)分界標(biāo)志明顯人流物流各行其道避免交叉。限制區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室隔離分娩室無(wú)菌物品存放間刷手間半限制區(qū)內(nèi)設(shè)置待產(chǎn)室隔離等產(chǎn)室器械室辦公室非限制區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室產(chǎn)婦接待室污物處置室生間、現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分二、人員管理８凡進(jìn)入產(chǎn)房人員必須洗手更衣?lián)Q鞋４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分非本室人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分續(xù)表續(xù)表項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分標(biāo)準(zhǔn)三、感染控制２診療過(guò)程中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則有血液體液暴露危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)戴防護(hù)裝置穿防水圍裙和防護(hù)鞋６查資料、現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分配備規(guī)范的流動(dòng)水洗手設(shè)施助產(chǎn)人員按手術(shù)要求洗手手消毒戴口罩和帽子穿無(wú)菌手術(shù)衣戴無(wú)菌手套、６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分分娩后應(yīng)濕式擦拭地面產(chǎn)床周圍的各種物體表面有明顯污染時(shí)使用清潔劑或消毒劑擦拭６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分窗臺(tái)墻面定期濕式擦拭有明顯污染時(shí)使用清潔劑或消毒劑擦拭６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分清潔用具專室專用標(biāo)志清楚使用后分開(kāi)清洗消毒晾干備用６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)一人一換感染性疾病患者和明確感染性物質(zhì)污染的織物應(yīng)分開(kāi)收集標(biāo)志明確封閉運(yùn)頭。不應(yīng)在產(chǎn)房?jī)?nèi)和走廊上清點(diǎn)臟污織物６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分所有診療物品均應(yīng)一用一消毒或滅菌并送消毒供應(yīng)中心集中清洗消毒滅菌６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分備皮用具首選一次性物品否則應(yīng)采取有效的消毒處理方法６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分接送產(chǎn)婦的平車保持清潔隔離產(chǎn)婦使用后應(yīng)立即消毒２現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分保持室內(nèi)空氣清新每日通風(fēng)不少于２次每次不少于分鐘通風(fēng)不良時(shí)可安裝輔助通風(fēng)設(shè)備６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分感染性疾病患者應(yīng)隔離待產(chǎn)隔離分娩。醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)隔離措施所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理盡可能使用一次性物品。分娩結(jié)束后房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理０現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分醫(yī)療廢物按照湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療廢物管理的要求處置。用后的一次性用品及胎盤必須放入雙層黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送按感染性醫(yī)療廢物處理６現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分 消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、管理要求０醫(yī)院應(yīng)采取集中管理的方式對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械器具和物品由回收集中清洗消毒滅菌和供應(yīng)。手術(shù)室暫時(shí)未做到的應(yīng)按衛(wèi)生部規(guī)范要求管理４抽查２個(gè)臨床科室、查記錄一處不合要求扣２分應(yīng)在院長(zhǎng)或相關(guān)職能部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作２查文件不合要求不得分消毒供應(yīng)中心建立健全崗位職責(zé)制度和操作規(guī)程及職業(yè)安全防護(hù)等等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案２查資質(zhì)、培訓(xùn)記錄不合要求扣２分醫(yī)務(wù)人員和壓力鍋操作人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)資格并接受崗位培訓(xùn)２查資質(zhì)、培訓(xùn)記錄不合要求扣２分二、建筑及設(shè)施０建筑布局要求宜接近手術(shù)室產(chǎn)房和臨床科室或與手術(shù)室有物品直接專用通道。周圍環(huán)境清潔無(wú)污染源區(qū)域相對(duì)獨(dú)立通風(fēng)采光良好２現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求不得分建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域各區(qū)標(biāo)志清楚符合規(guī)范要求。去污區(qū)檢查包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障潔污物品傳遞通道及人員出入應(yīng)設(shè)緩沖間帶）２現(xiàn)場(chǎng)查看一處不合要求扣１分設(shè)備要求各區(qū)應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)要求配置相應(yīng)的設(shè)備。備有壓力水槍壓力氣槍超聲清洗裝置干燥設(shè)備相應(yīng)清洗用品洗眼裝置帶光源放大鏡。宜配置自動(dòng)清洗消毒機(jī)４現(xiàn)場(chǎng)查看缺一項(xiàng)扣２分使用的清洗劑多酶消毒劑潤(rùn)滑劑包裝材料及消毒滅菌監(jiān)測(cè)材料均應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定２現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣１分三、操作流程要求０按規(guī)范建立合理的回收分類清洗消毒干燥包裝滅菌儲(chǔ)存的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程包括外來(lái)醫(yī)療器械）２現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分嚴(yán)格按照操作規(guī)程清洗消毒滅菌器械０一項(xiàng)不合要求扣２分項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防有防護(hù)物品與防護(hù)措施。根據(jù)工作崗位的不同需要應(yīng)配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品包括圓帽口罩隔離衣或防水圍裙手套專用鞋護(hù)目鏡面罩等。發(fā)生意外職業(yè)暴露能按要求處理４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范配備必要的洗手與干手設(shè)施４現(xiàn)場(chǎng)查看、查記錄一項(xiàng)不合要求扣２分四、滅菌效果監(jiān)測(cè)０物理監(jiān)測(cè)法每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動(dòng)范圍在以內(nèi)，時(shí)間滿足最低滅菌時(shí)間的要求同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間溫度與壓力值結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求、８查記錄一項(xiàng)不合要求扣２分化學(xué)監(jiān)測(cè)法滅菌包包外包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)如果透過(guò)包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化則不必放置包外化學(xué)指示物。采用快速壓力蒸汽滅菌器滅菌時(shí)應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)８查記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分生物監(jiān)測(cè)法１）壓力滅菌、干熱滅菌及甲醛及甲醛滅菌應(yīng)按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。２）緊急情況滅菌植入型器械時(shí)，可在生物ＰＣＤ中加用５類化學(xué)指示物。５類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，物物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門。３）小型壓力蒸汽滅菌器應(yīng)選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌包制作生物測(cè)試包或生物ＰＣＤ。預(yù)真空包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開(kāi)始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行Ｄ試驗(yàn)。５）環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。６）過(guò)氧化氫等離子滅菌器應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法應(yīng)符事國(guó)家的有關(guān)規(guī)定２查記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分每月對(duì)滅菌后物品進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)不得檢出任何微生物４查記錄一項(xiàng)不合要求扣２分應(yīng)記錄滅菌器每次運(yùn)行情況包括滅菌日期滅菌編號(hào)批次號(hào)裝載的主要物品滅菌程序號(hào)主要運(yùn)行參數(shù)操作員簽名或代號(hào)及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)結(jié)果等。并存檔４查記錄一項(xiàng)不合要求扣２分質(zhì)量控制過(guò)程的記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)年。４查記錄一項(xiàng)不合要求扣２分。項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、相關(guān)制度及布局０科內(nèi)有醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的工作流程０查制度缺１項(xiàng)扣２分布局合理不作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)０現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分二、感染控制０工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服必要時(shí)穿隔離衣戴口罩手套工作帽。結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手０現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片對(duì)每位患者操作前洗手或手消毒０現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分無(wú)菌物品如棉簽棉球紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)小時(shí)０現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每日開(kāi)窗通風(fēng)各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)清潔。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)避免污染環(huán)境在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒遇有場(chǎng)地工作服或體表污染時(shí)應(yīng)立即處理防止擴(kuò)散０現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分廢物按照湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療廢物管理的要求處置。廢棄的病原體培養(yǎng)基菌毒種保養(yǎng)液等必須應(yīng)地壓力滅菌毒種菌種按傳染病防治法管理進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒再密閉轉(zhuǎn)運(yùn)０現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分三、感染控制０醫(yī)院應(yīng)建立合格的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)臨床需要規(guī)范地進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)提高細(xì)菌分離培養(yǎng)的陽(yáng)性率鑒定和藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確率及時(shí)向臨床報(bào)告反饋信息，０查相關(guān)記錄一項(xiàng)不合要求扣２分微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保留臨床分離細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果至少每年進(jìn)行一次細(xì)菌耐藥性的綜合分析將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)藥事管理委員會(huì)抗藥藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組及醫(yī)院感染管理科報(bào)告并向醫(yī)務(wù)處藥劑科和各臨床科室反饋。每年要將主要目標(biāo)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感耐藥情況做年度總結(jié)分析必要時(shí)將細(xì)菌耐藥情況與抗菌藥物使用情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析在全院通報(bào)總結(jié)分析結(jié)果０查相關(guān)記錄資料一項(xiàng)不合要求扣２分發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌或在同一科室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)三株相同細(xì)菌時(shí)應(yīng)及時(shí)上報(bào)給醫(yī)院感染管理科０查相關(guān)記錄一項(xiàng)不合要求扣２分。 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、基本要求８建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度內(nèi)鏡室消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程等４查制度缺一項(xiàng)扣２分從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)４抽查２名醫(yī)護(hù)人員１人不了解扣２分二、基本設(shè)施６布局合理診療室與清洗消毒室分開(kāi)標(biāo)志明確２現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求扣２分診療室有診療床主機(jī)含顯示器吸引器治療車其功能完好２現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求扣２分每個(gè)診療單位使用面積不少于２２現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求扣２分滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行并按其要求管理２現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求扣２分內(nèi)鏡數(shù)量活檢鉗數(shù)量與接診患者數(shù)相適應(yīng)４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分清洗消毒室有通風(fēng)設(shè)施保證通風(fēng)良好配有儲(chǔ)鏡柜配有專用流動(dòng)水清洗消毒槽負(fù)壓吸引器超聲清洗機(jī)高壓水槍氣槍硬式鏡必備干燥設(shè)備計(jì)時(shí)器與所采用的消毒滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒滅菌器械注射器刷子紗布棉棒等消耗品８現(xiàn)場(chǎng)查看缺一項(xiàng)扣２分不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開(kāi)標(biāo)志明確４現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求扣２分使用合格的清洗消毒劑多酶洗液堿性戊二醛濃度測(cè)試試紙等４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分防護(hù)用品齊全工作服防滲透圍裙口罩帽子手套等４現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合要求扣２分洗手設(shè)施齊全配備非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)的洗手設(shè)施洗手液及干手設(shè)施４現(xiàn)場(chǎng)查看一處不合要求扣２分三、基本原則６不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)間段進(jìn)行２現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求扣２分進(jìn)入人體無(wú)菌組織器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無(wú)菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌２現(xiàn)場(chǎng)查看不合要求扣２分續(xù)表項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)分方