協(xié)員書準(zhǔn)》200-2—2準(zhǔn)缺陷內(nèi)容 分準(zhǔn)病案首頁10分入院記錄20分病程記錄0分

醫(yī)療息填(頁) 項決傳病漏報 項決血型或HBsgHCV—AHV—b書誤 項決擇誤 3無科主主主任師簽字 2感填 2物敏填寫 2不范書(） 1/項醫(yī)入錄) 項決入院記在4小成 項決主訴 3訴述缺陷 2現(xiàn)史 4有陷 3史符 2既史史/個史 1/項無格檢查 4檢錄,征 3輔檢記錄 2無科檢查 3查錄陷 2診斷確有陷 2治期 3不范書(） 1/項首次后8小時內(nèi)完成 項決依者 項決患者院8小時內(nèi)2小時內(nèi)副主任以上職稱查錄 項決醫(yī)師后24小時內(nèi)未完錄 項決4錄 項決不病程 項決病主錄 項決的見 項決/師字項決上討錄項決手無的確認(rèn) 項決無醉記錄 項決手術(shù)記錄未在后4小時內(nèi)完成 項決無術(shù)記錄 項決的形歷中 項決死搶記錄 項決搶救后6小時內(nèi)完成 項決同簽錄 項決穩(wěn)未記程 3無段小結(jié) 3缺 陷 內(nèi) 容分準(zhǔn)療檢不當(dāng)3析果3果析理錄2治記記陷2物明2級查錄3內(nèi)識2記）2自動出院或放棄治療無患者/字5操無記錄5術(shù)小記錄5師錄5記明陷3后病錄5者記錄5級錄3錄3天錄2級記錄2不范書(項)/項缺出院亡錄項決死討記錄項決產(chǎn)科無新生兒出院記錄符否決出院記出記要過容4錄容20分 無院醫(yī)囑 2死囑符 2因 2書寫項) /項輔助檢缺告 項決及 護(hù)病符 2醫(yī)囑5檢與合者 2分 不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、等) /項中他名 項決成整 項決書寫基求5分

涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名 項決不重頁） 2潦不認(rèn) 3寫 2不范書寫 1/項明專醫(yī)歷多年實準(zhǔn)）在編寫過程中征了各、同醫(yī)的書質(zhì)監(jiān)師意，做醫(yī)病本標(biāo)紹：一：1、2、3、點

規(guī)理培養(yǎng)維1任.2、適用于數(shù)理,進(jìn)醫(yī)。3性.計:1評：（1）決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內(nèi)、違規(guī)實度.量的的對。（2）目有些項目的缺陷直接發(fā)、療程會病醫(yī)或造些面同度影響有于醫(yī)院名譽，不利醫(yī)的養(yǎng)甚對會來良果可由擔(dān)律法及行管理規(guī)及缺時以使級師束為估視。（3）寫這一是規(guī)書書存陷項/漏等出這問雖在體、信息、丟或不確.損醫(yī)理嚴(yán)和學(xué)因，病中項準(zhǔn)寫空。計化些內(nèi)和可時因具便.2結(jié)：的行符監(jiān)工時便于計算機(jī)管理。內(nèi)容包括:1頁2錄3錄4錄5錄、作序：一。?。?、先用項決的法行選病中在項決列目一,為格歷，進(jìn)量。2題,分,〉5分不合。?。?在所者合病，進(jìn)量。2歷.3的.值0為0不得超過該分。4、總分值為100分，≥75分為；5分為不。、項明：(一）單項否：將法的也的各做。對則管。）容地填寫。條傳報收規(guī)，填。條血、Hs、HC—A、HI-b書寫錯誤住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型HsHVAbVb的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型BAg、Vb、V—Ab一欄中。條無錄、史,格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時寫替代 住 院 醫(yī) 師 書 寫 的 入 院 記錄。條在4成院錄在入院4小時內(nèi)完成環(huán)質(zhì)查對過限醫(yī)仍完入記,。條首次病程記后8小時內(nèi)完成程者后8,成病 歷 書 寫 , 應(yīng) 為 單 項 否。條者程例不缺項中何項.條患院8小時無主治醫(yī)師、2小時無錄患者院8小院2小時內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師首查記.條醫(yī)師后24小時內(nèi)完成交、接班記錄或無交接班記錄院進(jìn)接，寫班。記在前，記錄應(yīng)在接班即4小時。條4錄科室轉(zhuǎn)后24小錄.十條對程病程。十條疑難或錄或主房記錄難錄.十條見名、職稱意見.十條療者醫(yī)簽字署同具能理簽其屬近親近簽同搶、關(guān)系人無的下。、以一：1；2重；3；4。以須。上錄因患者病情大個中上醫(yī)科。十條認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽確后。十條錄、手錄.十條手術(shù)后4小時內(nèi)完成手術(shù)記當(dāng)后24小時內(nèi)完成時手術(shù) 者 簽名。十條錄是反況手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。二條植中等)將的在.第十一條錄死亡記是者前搶錄,如或?qū)贀?，臨治況患屬。第二條后6成因搶救危重后6小時內(nèi)據(jù)實補記以。第二條字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或后48小時內(nèi)進(jìn)尸字。第二條錄日、過況名。亡錄指醫(yī)對亡者期診和經(jīng)的記、）斷間。出院記錄院成后24小時完。第二條錄者。第二條符印.注別一致。第二條告一順囑尤是于斷意、療價的驗告遺漏尤是者院間曾血未丙、HV。第二條名病歷應(yīng)當(dāng)內(nèi)寫名患家本摹。第二條錄整中根療記.規(guī)并保,。三條改/造/名偽機(jī)歷。計算,須打須。（二)：案】主 要 診 斷 選 擇 錯誤指病首中院斷第項要斷填誤主診的擇則是者院治療主疾,病.主字頁主師填。寫患者院出院，報感，首醫(yī)染稱'一醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。寫體。不規(guī)寫項及填寫有欠缺等等，每處扣1.：診填；；診、;診寫主；情寫；；；告斷不;g、HCV-A、HIV-Ab漏填;未錯；次寫;、未情；麻醉方式填錯或漏填；切口愈合填錯或漏填；操稱；；；中因?qū)?院】無主訴主訴是指促癥征)間遺。陷出要不確.現(xiàn)史病指者疾發(fā)、、等面細(xì)況當(dāng)按順寫。述陷條；1；2、者次病隨狀發(fā)治經(jīng)結(jié)、眠食一況變記述清楚；3；4況;5。病符所、描時.無 既 往 史 / 家 族 史 / 個 人史史/家族史錄一.無體查錄項系寫。體格陷征格查根據(jù)床際況實寫要主、病初診相。得遺或造征。錄療的該稱。無專查.專 科 檢 查 記 錄 有 缺陷科查當(dāng)據(jù)科要錄科殊,并注查確與床相合避免后盾.斷缺陷院診斷時主分注病稱范得造名。用的文寫無譯可。治期應(yīng)錄，。主治師及寫定斷,按診選原寫，要求楚確寫及確日期。不規(guī)寫項及填寫缺每項扣1分。如：一寫項或；史/史不；項；檢錄;項無記;其他入院記錄中所含項具缺.程】穩(wěn)未記情對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記一次。無階結(jié)患住時間長由醫(yī)每對及療況一。月有次小。、記.當(dāng)療當(dāng)括對出異常檢不情。檢查當(dāng)括檢查延病等.析果。相錄。錄對異常的檢查或化及。療缺陷患者治方,病述單體療義.進(jìn)明中物原,。錄按行.內(nèi)識治以師應(yīng)不者情重析可一同意診語房應(yīng)任師上房新。記(）會診其分申會書.簡會意的況。診診應(yīng),。自動出院或放棄治療無患者/字中的親及患人人可為理簽。操作錄進(jìn)椎胸腔刺病記操患注。錄師前的包病手意。術(shù)記錄術(shù)者患手前實麻）患者,意一般情精狀確變術(shù)術(shù)等。手/錄醉師在者術(shù)查患者患一情、神態(tài)了病位擬手術(shù)注等細(xì)。應(yīng)后般并細(xì)錄.陷；量不。錄術(shù)術(shù)程書.后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（少3天者3天內(nèi)應(yīng)有上級。后3天內(nèi)無連錄經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程。一錄患者院一有程錄,應(yīng)患出的、體征、要助結(jié)出意。上記錄患者出院前一天醫(yī)見.不規(guī)寫這一指記除情外目寫在般和足,或要書如:程點、嗦；據(jù)依足;；療劃單；，體；性；后；有；見；意確；錄欠缺;記不不；小式或;論不不；醉錄缺；錄缺；救錄欠;記欠缺.【出院亡】中內(nèi)容出院錄經(jīng)師患此住間療況結(jié)應(yīng)患出前成。中療經(jīng)過是出院記錄的重要內(nèi)容.容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中細(xì)錄其。因簡主。死亡記錄中死亡時間不具體符死亡時間應(yīng)具體到體。無出囑時后詳醫(yī)以期。不規(guī)寫這一是出死亡)記除問外某容不、、項寫有欠扣1分。:主狀;院；查；療過詳(等;狀；院(斷;（診有；不、途；出院記錄缺醫(yī)師簽名；出（