各科臨床路徑表單急性腎小球腎炎的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性腎小球腎炎（ ： ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年—月—日 出院日期： 年—月—日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 -天時(shí)間住院第天住院第天主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)師查房□及時(shí)處理各種臨床危重情況（如高血壓、嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）□初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療萬(wàn)案□向患方交待病情□上級(jí)醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□簽署各種必要的知情同意書(shū)□觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通□對(duì)癥支持治療重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理，臥床休息□低鹽（克天）飲食□記出入液量臨時(shí)醫(yī)囑：□急查腎功能和電解質(zhì)□血常規(guī)，尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能免疫指標(biāo)小時(shí)尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、尿鈣肌酐、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相□超聲、胸片、心電圖□雙腎超聲檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一二級(jí)護(hù)理□記出入量□藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)□其他醫(yī)囑：感染相關(guān)指標(biāo)□可選擇超聲心動(dòng)圖、 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、雙腎動(dòng)靜脈彩超主要護(hù)理工作□入院宣教□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第-天住院第-天（出院日）主要診療工作□繼續(xù)對(duì)癥支持治療□必要時(shí)腎臟穿刺□必要時(shí)使用其他藥物等□必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)估是否可停止□腎外合并癥、并發(fā)癥的治療□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一般情況、血壓持續(xù)平穩(wěn)狀況、尿量恢復(fù)狀況、肉眼血尿消失狀況，明確是否出院□病情穩(wěn)定后可出院□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一二級(jí)護(hù)理□記出入液量□藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診（腎臟專科門診）主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)，□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

急性菌痢臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為菌?。? ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日標(biāo)準(zhǔn)入院日天日期住院第 天住院期間主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□進(jìn)行病情初步評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房□明確診斷，決定診治方案□完善入院檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估輔助檢查的結(jié)果□注意發(fā)熱、腹痛、腹瀉、感染性休克、全身中毒癥狀、中毒性腦病的變化□病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案□觀察藥物不良反應(yīng)□住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□傳染科護(hù)理常規(guī)□一二三級(jí)護(hù)理常規(guī)根據(jù)病情□抗菌藥物□保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡□高熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時(shí)使用解痙藥□中毒型菌?。?休克型：注意積極抗體克治療：①擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，％碳酸氫鈉。②血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保護(hù)重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。④短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。、腦型：①腦水腫使用％甘露醇。及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上腺皮質(zhì)激素。②防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時(shí)行氣管切開(kāi)及應(yīng)用人口呼吸機(jī)，以保證足夠有效的氧交換。臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學(xué)檢查藥敏，糞疫檢，尿常規(guī)□電解質(zhì)，肝腎功能，心肌酶，血?dú)夥治觥跣碾妶D，胸部前后位平片□必要時(shí)乙狀結(jié)腸鏡檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□傳染科護(hù)理常規(guī)□一二三級(jí)護(hù)理常規(guī)根據(jù)病情□根據(jù)病情調(diào)整抗生素□保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡□對(duì)癥：高熱者使剛退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時(shí)使用解痙藥□中毒型菌痢：①擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，％碳酸氫鈉。②血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。③注意保護(hù)重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。④短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。、腦型：①腦水腫使用％甘露醇。及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上皮質(zhì)激素。③防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時(shí)行氣管切開(kāi)及應(yīng)用人口呼吸機(jī)，以保證足夠有效的氧交換。臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)，糞常規(guī)□病原學(xué)檢夯必要時(shí)□復(fù)奄電解質(zhì)、心肌酶，肝腎功能，血?dú)夥治觥鯊?fù)查心電圖主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境，設(shè)施設(shè)備□實(shí)施消化道隔離□正確護(hù)理評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃□觀察患者情況，對(duì)癥護(hù)理□給予患者指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)□指導(dǎo)正確留取大便標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查□急性菌痢的自我保健和預(yù)防指導(dǎo)□觀察患者一般情況及病情變化□注意大便變化□觀察藥物療效及不良反應(yīng)□疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú)口有，原因：12□無(wú)口有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院前 天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)價(jià)治療效果□確定出院后治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成出院小結(jié)□向患者交代出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□傳染科護(hù)理常規(guī)□一二三級(jí)護(hù)理常規(guī)根據(jù)病情□抗菌藥物□保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡□高熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時(shí)使用解痙藥□中毒型菌?。?休克型：注意積極抗體克治療：①擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，％碳酸氫鈉。②血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保護(hù)重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。④短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。2腦型：①腦水腫使用％甘露醇。及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上腺皮質(zhì)激素。②防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時(shí)行氣管切開(kāi)及應(yīng)用人口呼吸機(jī)，以保證足夠有效的氧交換。臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學(xué)檢查藥敏，糞疫檢，尿常規(guī)□電解質(zhì)，肝腎功能，心肌酶，血?dú)夥治觥跣碾妶D，胸部前后位平片□必要時(shí)乙狀結(jié)腸鏡檢查出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境，設(shè)施設(shè)備□實(shí)施消化道隔離□正確護(hù)理評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃□觀察患者情況，對(duì)癥護(hù)理□給予患者指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)□指導(dǎo)正確留取大便標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查□急性菌痢的自我保健和預(yù)防指導(dǎo)□幫助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)口有，原因：12□無(wú)□有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

慢性扁桃體炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性扁桃體炎（ ： ）行扁桃體切除術(shù)（ ）患者姓名： 性別：—年齡：—門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日 天時(shí)間住院第天住院第-天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估□初步確定手術(shù)方式和日期□上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估□根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)、.1?>萬(wàn)案□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□簽署手術(shù)知情同意書(shū)，自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)等□向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)□二三級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能□感染性疾病篩查□胸片、心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)□二三級(jí)護(hù)理□普食□患者旣往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下扁桃體切除術(shù)□術(shù)前禁食水□術(shù)前抗菌藥物□術(shù)前準(zhǔn)備□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者明晨禁食水病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名：實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式

時(shí)間住院第-天（手術(shù)日）住院第-天（術(shù)后 日）住院第-天（出院日）主要診療工作□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)師元成術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□注意病情變化□注意觀察生命體征□了解患者咽部狀況□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估□完成出院記錄，出院證明書(shū)□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□全麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)□扁桃體切除術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□冷流質(zhì)飲食□抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□標(biāo)本送病理檢查□酌情心電監(jiān)護(hù)□酌情吸氧□其他特殊醫(yī)囑□漱口液長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□冷半流食或半流食□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨防主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú) □有，原因：□無(wú) □有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名：實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：162.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)（ICD-9-CM-3:01.3101）患者姓名： 性別：—年齡：—門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日 標(biāo)準(zhǔn)住院日天時(shí)間住院第日（術(shù)前天）住院第日（手術(shù)當(dāng)天）住院第日（術(shù)后第天）住院第日（術(shù)后第天）主要診療工作□病史采集，體格檢查，完成病歷書(shū)寫(xiě)□相關(guān)檢查□上級(jí)醫(yī)師查看患者，制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備□向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書(shū)□安排次日手術(shù)□安排局麻+鎮(zhèn)痛（不配合患者可行全麻）下鉆孔引流手術(shù)□術(shù)后觀察引流液性狀及記量□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況□觀察引流液性狀及引流量□完成病程記錄□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□切口換藥、觀察切口情況□觀察引流液性狀及引流量□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：□備皮（剃頭）□抗菌藥物皮試□急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□手術(shù)當(dāng)天禁食水□術(shù)中用抗菌藥物□補(bǔ)液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□術(shù)后流食□抗菌藥物預(yù)防感染□補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□術(shù)后半流食□繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物、補(bǔ)液治療血糖，感染性疾病篩查□頭顱CT掃描□查心電圖、胸部X光片□必要時(shí)行MRI檢杳主要護(hù)理工作□入院宣教□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□完成術(shù)前準(zhǔn)備□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第日（術(shù)后第天）住院第日（術(shù)后第天）住院第一日（術(shù)后第一天）住院第日（術(shù)后第天）主要診療工作□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□復(fù)查頭部CT□根據(jù)CT、引流等情況，拔除引流□完成病程記錄□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄□查看化驗(yàn)結(jié)果□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□切口換藥，觀察切口情況□完成病程記錄□根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線□確定患者能否出院□向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期□通知出院處□開(kāi)出院診斷書(shū)□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□術(shù)后普食□二級(jí)護(hù)理□拔管后，患者情況允許，可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：□術(shù)后普食□二級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□普食□三級(jí)護(hù)理□通知出院主要護(hù)理工作□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者一般狀況及切口情況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□患者下床活動(dòng)□觀察患者一般狀況及切口情況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□患者下床活動(dòng)□幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名2型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為型糖尿?。?： ）患者姓名： 性別： 年齡：—門:診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W天時(shí)間住院第 天住院第 天主要診療工作□詢問(wèn)病史與體格檢查、完成病歷書(shū)寫(xiě)□血糖監(jiān)測(cè)□完善項(xiàng)目檢查□糖尿病健康教育□營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療□藥物治療□上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案□向患者家屬初步交代病情□上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□調(diào)整降糖治療方案□根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案□并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)糖尿病護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理□糖尿病飲食□糖尿病健康宣教□毛細(xì)血糖測(cè)定X天有急性并發(fā)癥者□記小時(shí)出入量□每 個(gè)小時(shí)測(cè)血糖□建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)□血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、尿白蛋、白測(cè)定□心電圖、胸片、腹部超□并發(fā)癥相關(guān)檢查□根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢查項(xiàng)目□靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)）□對(duì)癥處理□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：□糖尿病護(hù)理常規(guī)□根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別□糖尿病飲食□口服降糖藥或胰島素的調(diào)整□降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整□并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作□協(xié)助患者或其豕屬完成住院程序，入院宣教□執(zhí)行醫(yī)囑□觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)□危重病人的特殊處理□糖尿病護(hù)理常規(guī)□執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第 天住院第 天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療□確定出院日期□通知出院處□通知患者及其家屬出院□向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血糖血壓的監(jiān)測(cè)頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期□將“出院總結(jié)”交給患者□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□糖尿病護(hù)理常規(guī)□二?三級(jí)護(hù)理□運(yùn)動(dòng)及飲食治療□降糖藥物的調(diào)整□其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整□并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□糖尿病護(hù)理常規(guī)□執(zhí)行醫(yī)囑□II級(jí)預(yù)防教育□進(jìn)行胰島素治療者教會(huì)患者正確的注射方法□正確的血糖測(cè)定方法及記錄方法□告知患者低血糖的可能原因及處理原則□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)：II級(jí)預(yù)防教育，復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：醫(yī)師簽名

胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ ： ）（無(wú)并發(fā)癥患者）患者姓名： 性別：_年齡：_門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 天時(shí)間住院第天住院第天住院第天主要診療工作□完成詢問(wèn)病史和體格檢查，按要求完成病歷書(shū)寫(xiě)□評(píng)估有無(wú)急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等）□查血淀粉酶除外胰腺炎□安排完善常規(guī)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□明確下一步診療計(jì)劃□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□做好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準(zhǔn)備□對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教□向患者及家屬交代病情，簽署胃鏡檢查同意書(shū)□上級(jí)醫(yī)師查房□完成三級(jí)查房記錄□行胃鏡檢查，明確有無(wú)潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行Hp檢測(cè)及組織活檢□觀察有無(wú)胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）□予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案）□或行X線鋇餐檢查，并行13C或14C呼氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)有無(wú)Hp感染重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□軟食□對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查□心電圖、胸片□其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查， 或呼氣試驗(yàn)，腹部超聲、立位腹平片、線鋇餐、上腹部或長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□軟食□對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□次晨禁食長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□軟食□診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療□診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者,行抑酸治療或/和胃粘膜保護(hù)劑口服□其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查大便常規(guī)+潛血□復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□入院宣教□靜脈抽血□基本生活和心理護(hù)理□進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備□基本生活和心理護(hù)理□觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第天住院第 天（出院日）主要診療工作□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況□上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估□完成查房記錄□對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教□上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院□通知出院處□通知患者及家屬準(zhǔn)備出院□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，定期復(fù)查胃鏡、鋇餐及13C或14C呼氣試驗(yàn)□將出院記錄的副本交給患者□如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□軟食□診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者,此前并未根除治療者，行相應(yīng)的根除治療□診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑））或/和胃粘膜保護(hù)劑口服□其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□出院帶藥（參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，伴發(fā)Hp陽(yáng)性者抗HpP治療7-14天，胃潰瘍治療6—8周，十二指腸球潰瘍治療4一6周）□門診隨診主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者用藥□出院前指導(dǎo)□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜□出院指導(dǎo)（胃潰瘍者需要治療后復(fù)查胃鏡和病理）病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ ： ）患者姓名： 性別：—年齡： 門:診號(hào): 住院號(hào)： 住院日期： 年—月—日出院日期： 年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日-天時(shí)間住院第-3天主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□進(jìn)行病情初步評(píng)估□完成病歷書(shū)寫(xiě)□明確胸腔積液診斷：線、超等檢查□完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等□胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，必要時(shí)胸腔穿刺抽液□明確結(jié)核相關(guān)檢查： 皮試、結(jié)核抗體檢測(cè)□根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液□根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對(duì)癥、支持治療重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理□二三級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□線、胸部超□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳染病篩查等□胸腔穿刺術(shù)□胸液檢查：常規(guī)、生化、 、腫瘤標(biāo)志物常規(guī)□結(jié)核抗體檢測(cè)、 皮試□痰涂片找抗酸桿菌X3□血?dú)夥治觥跹[瘤標(biāo)志物主要護(hù)理工作□入院處理與護(hù)理評(píng)估□衛(wèi)生健康宣教□評(píng)估患者各項(xiàng)資料：生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、健康行為等并作好記錄□按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療□預(yù)約檢查并及時(shí)運(yùn)送病人檢查□住院治療過(guò)程及出院計(jì)劃解說(shuō)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第天住院第-天主要診療工作□歸檔和評(píng)估各項(xiàng)檢查結(jié)果□根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì)□觀察 皮試結(jié)果□觀察 皮試結(jié)果□明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開(kāi)始治療□未能明確診斷的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療□定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液□必要時(shí)科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會(huì)診重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理□二三級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理□二三級(jí)護(hù)理□普食□抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑：□胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□住院基礎(chǔ)護(hù)理□患者檢查指導(dǎo)□協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺各項(xiàng)檢查、治療并洛實(shí)檢查、治療前后健康教育□ 皮試結(jié)果觀察以及皮膚護(hù)理□胸腔穿刺術(shù)護(hù)理工作，解釋病情□飲食作息、用藥指導(dǎo)檢查與注意事項(xiàng)等□密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)□服用抗結(jié)核藥物健康教育□動(dòng)態(tài)評(píng)估患者生理、心理狀態(tài)并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)改善患者的護(hù)理問(wèn)題病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第-天住院第天（出院日）主要診療工作□觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng)□根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液□評(píng)估基本生命體征□評(píng)估抗結(jié)核治療副反應(yīng)情況□出院教育□填寫(xiě)首頁(yè)□出院小結(jié)觀察□抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng)□出院后隨診及用藥健康教育重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理□二三級(jí)護(hù)理□普食□抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑：□胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)）□超等檢查（復(fù)查）出院醫(yī)囑：□抗結(jié)核治療，用藥指導(dǎo)。療程及門診隨診□定期復(fù)診，復(fù)查生化、肝腎功能□必要時(shí)門診復(fù)查或?qū)？茪w口治療主要護(hù)理工作□服用抗結(jié)核藥物健康教育□胸腔閉式引流拔管后護(hù)理□出院后隨診及用藥健康教育病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦梗死臨床路徑表單適用對(duì)象： 住院號(hào)： 性別： 住院日期：—年—月—日 出院日期：_年_月—日患者姓名： 年齡:實(shí)際住院天數(shù)：_ _時(shí)間住院第天住院第天住院第天主要診療工作□詢問(wèn)病史，體格檢查□查看既往檢查：頭顱或核磁□初步診斷，急性腦梗塞，確定治療方:□需要吸氧者吸氧□閱讀掃描結(jié)果，排除腦出血□追訪檢查結(jié)果□向患者家屬交代病情，簽醫(yī)患溝通并管理血壓□ 評(píng)價(jià)□神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)□完成首次病程及病程記錄□主治醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)帥查房記錄案匚評(píng)估檢查結(jié)果，分析病因□向患者及家屬交待病情□調(diào)整治療方案□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)防治并發(fā)癥□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□調(diào)整治療方案□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□記錄會(huì)診意見(jiàn)□向患者及家屬交待病情變化，防治并發(fā)癥重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□低鹽低脂飲食□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)，生化全項(xiàng)、凝血七項(xiàng)，胸片、心電圖、頸動(dòng)脈彩超，頭顱，心臟彩超□抗凝或溶栓治療□降纖治療□抗血小板治療□降脂治療□辨證施治中藥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□低鹽低脂飲食□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□凝血功能□抗凝治療□抗血小板治療□辨證施治中藥治療□降脂治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□低鹽低脂飲食□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異常結(jié)果□抗凝治療□抗血小板治療□辨證施治中藥治療□降脂治療主要護(hù)理工作□入院宣教及評(píng)估□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□靜脈取血□護(hù)送患者到相關(guān)科室檢查，如腦、等□掌握患者的心理反應(yīng)，及時(shí)交流與開(kāi)導(dǎo)，使其配合治療，達(dá)到心理康復(fù)。□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間第 天第 天第 天主要診療工作□三級(jí)醫(yī)生查房□評(píng)估輔助檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)如患者病情穩(wěn)定，可進(jìn)行早期康復(fù)、針灸?！跎霞?jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□記錄會(huì)診意見(jiàn)。□必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果□再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)□患者辦理出院手續(xù)，出院重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□低鹽低脂飲食□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□抗凝治療□抗血小板治療□辨證施治中藥治療□降脂治療□康復(fù)、針灸治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□低鹽低脂飲食□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□抗血小板治療□辨證施治中藥治療□降脂治療□復(fù)查頭顱，復(fù)查異常結(jié)果□康復(fù)、針灸治療出院醫(yī)囑：□上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院□通知住院處□通知患者及家屬準(zhǔn)備出院□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，將出院記錄的副本交給患者□如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療方案□依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□出院帶藥服用指導(dǎo)□特殊護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)□交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附：中醫(yī)診療方案腦梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語(yǔ)謇澀為主要表現(xiàn)屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)辨證治療如下：風(fēng)痰入絡(luò)證治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。 代表方：大秦艽湯加減。風(fēng)陽(yáng)上擾證治法：平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)。代表方：天麻鉤藤飲加減。陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)。代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名： 性別：—年齡：—門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日W11天時(shí)間住院第 天住院第 天住院第 天主要診療工作□詢問(wèn)病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)天□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄□繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備□三級(jí)醫(yī)師檢診□進(jìn)行術(shù)前討論□向家屬父待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”□簽署“輸血知情同意書(shū)”□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書(shū)”□完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□婦科常規(guī)護(hù)理□II級(jí)護(hù)理□普食□陰道沖洗臨時(shí)醫(yī)囑□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血□血常規(guī)血型□尿常規(guī) □便常規(guī)□凝血功能□生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部光片□超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）長(zhǎng)期醫(yī)囑□婦科常規(guī)護(hù)理□II級(jí)護(hù)理□普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全次全切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮□靜脈取血□交叉?zhèn)溲蹩咕幬锲ぴ嚒跎睇}水 ，皮試用□腸道準(zhǔn)備□留置尿管（術(shù)晨）□陰道擦洗（術(shù)晨）□碘伏 ，陰道擦洗用主要護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評(píng)估□進(jìn)行入院健康宣教□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進(jìn)食后禁食水□腸道準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第 日（手術(shù)當(dāng)日）住院第 日（術(shù)后第日）住院第 日（術(shù)后第日）主要診療工作□完成手術(shù)治療□小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)□醫(yī)師查房及病程記錄□必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥□醫(yī)師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按子宮全切除術(shù)后護(hù)理□I級(jí)護(hù)理□禁食水臨時(shí)醫(yī)囑□留置尿管□如留置引流管，接袋計(jì)量□記錄小時(shí)出入量□生命體征監(jiān)測(cè)，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)□抗菌藥物治療□補(bǔ)液□止血藥物（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑□I級(jí)護(hù)理□流食□留置尿管接無(wú)菌引流袋□碘伏會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后 天內(nèi)完成）□必要時(shí)查電解質(zhì)□靜脈取血□止血藥物（必要時(shí)）□拔除尿管（留置小時(shí)者）長(zhǎng)期醫(yī)囑□I級(jí)護(hù)理□半流食□會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□必要時(shí)補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑□拔除尿管（留置小時(shí)者）□切口中換藥主要護(hù)理工作□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)畢回病房，父接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□術(shù)后小時(shí)翻身□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)□術(shù)后健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導(dǎo)□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 日（術(shù)后第日）住院第 日（術(shù)后日）主要診療工作□醫(yī)師查房□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物□必要時(shí)切口換藥□檢查切口愈合情況與拆線□確定患者出院日期□向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期□通知出院處□開(kāi)具出院診斷書(shū)□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□IIIII級(jí)護(hù)理□普食□必要時(shí)會(huì)陰擦洗□必要時(shí)抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□通知出院主要護(hù)理工作□術(shù)后飲食指導(dǎo)□術(shù)后心理指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名尺橈骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為閉合性尺橈骨干骨折（ICD-10：S52.401）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.1279.32）患者姓名： 性別：—年齡：—住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日 標(biāo)準(zhǔn)住院日W16天時(shí)間住院第天住院第天住院第 天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)檢查檢驗(yàn)單□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□行患肢牽引或制動(dòng)或制動(dòng)□上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□確定診斷和手術(shù)方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前檢查項(xiàng)目□收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等□向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)□麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□飲食□患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□凝血功能□電解質(zhì)、肝腎功能□傳染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治觥醭邩锕侨L(zhǎng)正側(cè)位（包括鄰近關(guān)節(jié)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑□明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)□術(shù)前禁食水□術(shù)前用抗菌藥物皮試□術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）□術(shù)區(qū)備皮□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院介紹□入院護(hù)理評(píng)估□觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名

時(shí)間住院第天（手術(shù)日）住院第天（術(shù)后第日）住院第天（術(shù)后第日）主要診療工作□手術(shù)□向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□元成術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房□觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理□上級(jí)醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□拔除引流管，傷口換藥□指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬咼□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□補(bǔ)液□胃粘膜保護(hù)劑（酌情）□止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理□急查血常規(guī)□輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬咼□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（酌情）□輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□換藥□鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬咼□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）□輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□換藥，拔引流管□止痛、消腫等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師

簽名醫(yī)師簽名

醫(yī)師

簽名醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第天（術(shù)后第日）住院第天（術(shù)后第日）住院第 天（術(shù)后第日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)患者功能鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)患者功能鍛煉□攝患側(cè)尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位片□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有尢手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等病歷□向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□補(bǔ)液（必要時(shí)）□換藥（必要時(shí)）□止痛、消腫等對(duì)癥處理（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□補(bǔ)液（必要時(shí)）□換藥（必要時(shí)）□止痛等對(duì)癥處理（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：□出院帶藥□ 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）□出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查□不適隨診主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者功能鍛煉□術(shù)后心理和生活護(hù)理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

急性單純性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35）行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.1）患者姓名： 性別：—年齡：—門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：W7天時(shí)間住院第天（急診手術(shù)）住院第天（術(shù)后第天）住院第天（術(shù)后第天）主要診療工作□詢問(wèn)病史，體格檢查□書(shū)寫(xiě)病歷□上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房□制定治療方案□完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備□交代病情、簽署手術(shù)知情冋意書(shū)□通知手術(shù)室，急診手術(shù)□上級(jí)醫(yī)師查房□匯總輔助檢查結(jié)果□完成術(shù)后第1天病程記錄□觀察腸功能恢復(fù)情況□觀察切口情況□切口換藥□完成術(shù)后第2天病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□I級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前禁食水□急查血、尿常規(guī)（如門診未查）□急查凝血功能□肝腎功能、E4A、血尿淀粉酶□感染性疾病篩查□心電圖、肝膽、雙腎、右下腹B超（疑婦科疾患需行子宮及附件B超檢查、尿HCG）□開(kāi)出病理檢查單□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片手術(shù)醫(yī)囑：□在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)□抗菌藥物皮試□必要的術(shù)前用藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：□II級(jí)護(hù)理□術(shù)后禁食臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)后抗炎，對(duì)癥支持治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□II級(jí)護(hù)理□術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目□術(shù)后抗炎，對(duì)癥支持治療主要護(hù)理工作□入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化等□術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)前宣教□觀察患者病情變化□囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù)□觀察患者一般狀況，切口情況□患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣□飲食指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第天（術(shù)后第天）住院第天（術(shù)后第天）住院第 天（術(shù)后第天）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)□元成術(shù)后第3天病程記錄□觀察患者切口有無(wú)血腫，滲血□進(jìn)食情況及一般生命體征□觀察切口情況，有無(wú)感染□檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果□檢查切口愈合情況與換藥□確定患者出院時(shí)間□向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期□開(kāi)具出院診斷書(shū)□完成出院記錄□通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□II級(jí)護(hù)理□半流食臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□III級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□通知出院主要護(hù)理工作□觀察患者一般狀況及切口情況□鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)□觀察患者一般狀況及切口情況□鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10:E04.9）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM-3：06.2-06.5）患者姓名： 性別：—年齡：—門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日 標(biāo)準(zhǔn)住院日W10天時(shí)間住院第 天住院第天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問(wèn)病史、體格檢查、初步診斷□完成“住院志”和首次病程記錄□開(kāi)具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單□上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案□完成“術(shù)前小結(jié)”和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交待病情，簽署“手術(shù)知情冋意書(shū)”□術(shù)前準(zhǔn)備□麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評(píng)估并記錄，簽署“麻醉知情同意書(shū)”□簽署“術(shù)中病理冰凍檢查”及“輸血知情同意書(shū)”□下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑實(shí)施手術(shù)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄向豕屬父待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：II級(jí)護(hù)理普食盧戈氏碘10d每日3次連續(xù)三早測(cè)基礎(chǔ)代謝率臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血生化、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能聲帶檢查、耳鼻喉科會(huì)診頸部X光片、胸片、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩色B超、心電圖手術(shù)醫(yī)囑：在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試抗菌藥物皮試必要的術(shù)前用藥必要時(shí)術(shù)前備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理半臥位術(shù)后6小時(shí)半流食觀察呼吸、切口滲血、有無(wú)聲嘶臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液備氣管切開(kāi)包主要護(hù)理工作入院介紹、入院評(píng)估健康宣教、心理護(hù)理□扌日導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查術(shù)前準(zhǔn)備定時(shí)巡視病房觀察病情變化術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第天（術(shù)后第日）住院第天（術(shù)后第日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評(píng)估，確定是否可以拔除切口引流管完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：II級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥?kù)o脈補(bǔ)液長(zhǎng)期醫(yī)囑：II級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：靜脈補(bǔ)液主要護(hù)理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第天（術(shù)后第日）住院第 天（術(shù)后第 日）主要診療工作醫(yī)師查房完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄出院日完成出院總結(jié)和“病歷首頁(yè)”的填寫(xiě)切口換藥，切口評(píng)估向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□II級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：住院日切口換藥通知出院出院日切口拆線主要護(hù)理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除的臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ ： ）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ ： ）患者姓名： 性別：—年齡： 門:診號(hào): 住院號(hào)： 住院日期： 年—月診日 出院日期： 年—月診日標(biāo)準(zhǔn)住院日 天日期住院第天住院第天（手術(shù)準(zhǔn)備日） 1主要診療工作□詢問(wèn)病史與體格檢查□完成住院病歷和首次病程記錄□開(kāi)具檢杳檢驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房□初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目□上級(jí)醫(yī)師查房□手術(shù)醫(yī)囑□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等□完成術(shù)前總結(jié)□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□外科護(hù)理常規(guī)□二或三級(jí)護(hù)理□飲食：根據(jù)患者情況而定□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血□凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查□心電圖、胸部線平片□腹部超□必要時(shí)上腹部□必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖□予以抗感染護(hù)肝及驅(qū)蛔治療（有癥狀者）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□外科護(hù)理常規(guī)□二或三級(jí)護(hù)理□飲食：根據(jù)患者情況而定□患者既往基礎(chǔ)用藥□其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑□繼續(xù)抗感染護(hù)肝治療（有癥狀者）□術(shù)前醫(yī)囑：□擬明日全麻下行術(shù)□備皮□術(shù)前禁食 小時(shí)，禁飲小時(shí)□藥物過(guò)敏皮膚試驗(yàn)□麻醉前用藥（術(shù)前 ）□術(shù)前留置胃管和尿管□術(shù)中特殊用藥帶藥□帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□健康教育□患者活動(dòng)：無(wú)限制□飲食：半流或全流□執(zhí)行入院后醫(yī)囑□心理支持□指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等□靜脈采血□患者活動(dòng)：無(wú)限制□飲食：禁食（術(shù)前常規(guī)禁食小時(shí)、禁飲小時(shí)）□靜脈抽血□備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗(yàn)等□健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教□飲食：術(shù)前禁食禁飲□術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）病情變異記錄□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

住院第天（手術(shù)日）術(shù)前、術(shù)中 術(shù)后主要診療工作□送患者入手術(shù)室□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征□施行手術(shù)□保持各引流管通暢□解剖標(biāo)本，送病理檢查□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□完成術(shù)后首次病程記錄□完成手術(shù)記錄□向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□慢性膽囊炎常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□禁食臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前 小時(shí)使用抗菌藥物□液體治療□相應(yīng)治療（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□禁食□監(jiān)測(cè)生命體征□記錄小時(shí)液體出入量□常規(guī)霧化吸入□胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）□尿管接尿袋記尿量□預(yù)防性抗菌藥物使用□監(jiān)測(cè)血糖（視情況）□必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓□必要時(shí)使用制酸劑臨時(shí)醫(yī)囑：□吸氧□液體治療□必要時(shí)查血尿淀粉酶、出凝血功能等□明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等主要護(hù)理工作□留置胃管、尿管□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)□安排陪送患者入手術(shù)室□按一級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理□術(shù)前更衣□健康教育□飲食指導(dǎo)：禁飲禁食□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)□心理支持□術(shù)后活動(dòng)：平臥，去枕小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)、清醒后平臥，頭偏一側(cè)□吸氧、禁食、禁飲□術(shù)后小時(shí)流質(zhì)□密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、傷口敷料、腹部體征、尿量等□疼痛護(hù)理□生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）：床上浴、口腔護(hù)理、女性會(huì)陰沖洗□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（胃管、尿管）□靜脈抽血□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□鼓勵(lì)患者