手術中的監(jiān)測手術中監(jiān)測的目的了解病人狀態(tài)，及時發(fā)現不良反應觀察病人對治療的反應確認麻醉機工作正常手術中的監(jiān)測心血管系統(tǒng)監(jiān)測呼吸系統(tǒng)監(jiān)測中樞神經系統(tǒng)監(jiān)測體溫監(jiān)測神經肌肉阻滯監(jiān)測心血管系統(tǒng)監(jiān)測心電圖動脈血壓中心靜脈壓肺動脈壓和肺動脈楔壓心輸出量超聲心動圖心電圖監(jiān)測電極的體表位置Five-ElectrodeECGMonitoringTen-Electrode,Twelve-LeadECGMonitoring各導聯的位置正常心電圖的波形心電圖室性早搏房顫室性心動過速心電圖心電圖的形成心電圖節(jié)律監(jiān)測P波和QRS波的關系可用于心律失常的診斷；P波在П導聯看的最清楚。

心肌缺血的監(jiān)測

當心肌缺血發(fā)生時，ST段和T波首先發(fā)生變化。單獨監(jiān)測V5導聯可以發(fā)現75%的心肌缺血，同時監(jiān)測II導、V4、V5可以發(fā)現96%的心肌缺血。II導可以觀察前壁心肌缺血，V5可以觀察左側壁心肌缺血。動脈血壓動脈聽診自動測量的動脈血壓有創(chuàng)動脈血壓動脈血壓動脈聽診局限性：☆袖帶尺寸可使測量不準確☆使用血管收縮劑或低血壓過低可能會導致聽診困難☆放氣過快可能會使測量的血壓值偏低動脈血壓自動測量的動脈血壓局限性①運動偽差可能導致錯誤的測量結果或無法測出結果，使測量周期延長②血壓波動大時頻繁測壓可能會導致靜脈充血③心律失?？赡軙箿y量結果無法解釋或延長測量周期④在血壓過低或過高時測量結果與有創(chuàng)血壓相關性不好動脈血壓有創(chuàng)動脈壓適應證①術中需要嚴格控制血壓②血流動力學不穩(wěn)定的病人③需頻繁監(jiān)測血氣④無法應用無創(chuàng)血壓監(jiān)測靜脈生理解剖特征

管腔大，管壁薄流速慢，壓力小位置淺由網狀逐漸匯聚成上下腔靜脈最終與右心房相連

動脈生理解剖特征

管腔狹小、管壁厚流速高，壓力大位置深逐漸分支成網狀最終形成毛細血管與靜脈相連

靜脈結構血管外膜血管中膜血管內膜

動脈結構血管外膜

平滑肌

血管內膜

動脈穿刺適應癥動脈壓力監(jiān)測

休克，外傷，手術，呼吸系統(tǒng)混亂血樣采集呼吸代謝混亂診斷程序向血液中注入造影劑進行冠脈重建術

穿刺點的選擇橈動脈 表淺，易觸及，尺動脈提供良好的側支循環(huán)肱動脈 最佳選擇。比橈動脈粗且深，但不易固定股動脈 易固定，但容易形成血腫足背動脈 僅在其他動脈無法插入才選擇動脈穿刺

-90%橈動脈-10%股，足背，肱動脈注意事項側支血循環(huán) 一旦出現動脈痙攣或血栓形成，保證側支血流供應組織不受影響

注意！橈動脈穿刺時要做Allen’s試驗確定尺動脈是否通暢,側支循環(huán)是否有效,如果不能代償,則不能進行穿刺淺表 容易被觸及，不易滑動，易穿刺不臨近靜脈 減少靜脈穿刺意外風險并發(fā)癥出血

血腫

堵管感染，敗血癥壓迫性神經病動脈穿刺針流量開關翼套管背切針頭操作方法步驟1仔細選擇穿刺區(qū)域和血管，穿刺部位消毒。去掉針保護套，肉眼檢查動脈套管。將針的斜面和紅色拇指開關（FloSwitchTM））位置朝上。用針穿刺皮膚。進針角度針體與皮膚成30-45度角。進針過程中總是握住針芯（而非套管）的接口處。穿過皮膚后，將導管穿刺入動脈，可以采用這里描述的直接穿刺法或是動脈穿透法。操作方法步驟2當穿刺針穿到了動脈的后壁時，應該握住針芯接口，將針芯部分退出，同時握住套管的側翼使其保持固定位置。操作方法步驟3將套管輕輕回退直至回血，提示套管頭在動脈腔內。操作方法步驟4將套管送入動脈內，同時將針芯退出。一旦針芯完全退出，即可將紅色拇指開關向前推（注意：只有當針芯完全取出后，才可以將拇指開關推至前方。），將套管關閉，將針棄于適當的容器內。注意：不要將針芯重新送入套管內，這樣有可能會切斷套管。操作方法步驟5連接上延長管或監(jiān)測管路。打開拇指開關實施相關操作。回抽血液檢查置管成功后，用生理鹽水沖洗管路。操作方法步驟6&7采用無菌敷料固定住動脈套管。動脈裝置即可以用了。操作方法步驟8FloSwitchTM如提示所示進行操作。如果開關向前推，其內的一個小球即壓迫在管路上使其處于關閉狀態(tài)?？梢愿械健斑菄}”一聲。如果開關被向后移，液體通路即為打開的狀態(tài)。維護注意事項---周期觀察動脈置管后，應該常規(guī)檢查導管的通暢、敷料的安全性以及導管可能會移位的情況為了避免連接斷開所帶來的問題，建議本裝置只能用三通帽鎖住.肝素鹽水沖洗動脈導管留置時間不得超過INS建議的期限

INS2006校訂版InfusionNursingStandardsofPractice48.1

一次性或重復使用的換能器和/或圓帽及系統(tǒng)的其他部分:包括輸液器,持續(xù)沖洗裝置,以及用于有創(chuàng)血流動力學壓力監(jiān)測的液體沖洗裝置,被看作是一個密閉系統(tǒng),應每96小時更換;疑有污染或者系統(tǒng)完整性受到破壞時,應立即更換.動脈壓波形中心靜脈壓適應證測定右心充盈壓來評估血容量和右心功能向中心靜脈給藥給外周靜脈差的病人提供靜脈通路注射染料測定心排出量提供肺動脈置管路徑中心靜脈壓并發(fā)癥心律失常刺破動脈氣胸，血胸，胸腔積液，乳糜胸或心包壓塞感染和氣栓頸內靜脈解剖頸部靜脈解剖單腔中心靜脈導管頸內靜脈置管肺動脈壓和肺動脈楔壓適應癥不能解釋的低血壓提供心臟起搏大血管或重要臟器手術（如大動脈瘤修補術、肺或肝移植）急性心機梗塞導致休克的病人肺動脈壓和肺動脈楔壓標準范圍

肺動脈收縮壓——15到30mmHg肺動脈舒張壓——5到12mmHg肺動脈楔壓——5到12mmHg肺動脈壓和肺動脈楔壓肺動脈楔壓增高舒張末容積增加，順應性降低，或者兩者皆有肺動脈楔壓降低舒張末容積降低，順應性增加，或者兩者皆有經肺動脈導管測得的壓力波形中心靜脈壓右室壓肺動脈壓肺動脈楔壓經頸內靜脈置入肺動脈導管超聲引導教學視頻心輸出量溫度稀釋法此法必需使用肺動脈導管。經典的方法是用10mL冷鹽水（室溫或低于室溫）或5％的葡萄糖水在肺動脈導管的中心靜脈端用超過4分鐘的時間注入，放置在肺動脈導管主管道尖端的熱敏電阻將會檢測到溫度的變化。溫度時間曲線下面的面積和血流量成反比而和心輸出量成正相關。染料稀釋法

此法需要中心靜脈導管和動脈通道。用固定容積和濃度的無毒染料注射到中心循環(huán)，然后通過動脈循環(huán)采血樣測定染料濃度。濃度時間曲線下面的面積和心輸出量成反比。常用的示蹤劑是吲哚氰藍綠。心輸出量標準范圍4~8L/min超聲心動適應癥不明原因的低血壓不能解釋的肺動脈導管的測量值可疑心內結構紊亂和心內贅生物瓣膜功能異常空氣栓塞心包疾病胸主動脈瘤或胸主動脈瘤破裂超聲心動檢查途徑經胸超聲心動可以在病人清醒的情況下操作，可以提供良好的視野來觀察右心的結構，評估心機收縮力，但是左心成像欠佳，而且無法在術中進行。經食管超聲心動要求病人在區(qū)域阻滯、局部麻醉或全身麻醉下操作，觀察左心能提供很好視野，而且可以在手術中應用經食道超聲心動圖TEE標準切面圖TEE標準切面圖TEE標準切面圖TEE標準切面圖心室壁分區(qū)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測脈搏血氧飽和度呼末二氧化碳波形脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度局限性對氣體交換不足的反應較晚無法發(fā)現碳氧血紅蛋白血癥注射某些染料后可導致氧飽和度的讀數降低在氧飽和度低于80％時，易于錯誤地高估氧合情況在低灌注、肢體活動和涂有指甲油時可能導致測量誤差主路呼末二氧化碳監(jiān)測旁路呼末二氧化碳監(jiān)測呼末二氧化碳波形正常值

PetCO2的值比動脈血二氧化碳分壓低2~5mmHg全身麻醉時，呼末二氧化碳的正常范圍是30~40mmHg呼末二氧化碳波形呼末二氧化碳波形由于吞入氣體，食管內插管也可能出現和氣管內插管類似的波形惡性高熱時呼末二氧化碳值快速升高，而且呼末二氧化碳的升高對過度通氣反應遲鈍休克、低灌注、栓塞、氣道堵塞和系統(tǒng)漏氣都將會導致呼末二氧化碳降低呼末二氧化碳增高常見于：惡性高熱；腹腔鏡手術時二氧化碳被吸收；鉗夾的動脈被松開后二氧化碳再灌注；二氧化碳吸收劑用完該更換時中樞神經系統(tǒng)監(jiān)測

腦電雙頻譜指數（BIS）誘發(fā)電位腦電雙頻譜指數機制將病人的腦電圖信號傳送到轉換器，將腦電信號轉換成數字信號并加以分析BIS值取自前15到30秒的腦電圖監(jiān)測，范圍是0到100腦電雙頻譜指數測定過程腦電雙頻譜指數適應癥用于評估全麻深度和鎮(zhèn)靜水平，可減少術中知曉的發(fā)生在血液動力學不穩(wěn)定的患者可以避免使用過多全麻藥在閉環(huán)麻醉時，雙譜分析可以直接指導全麻藥的應用腦電雙頻譜指數結果分析全麻時的BIS值是40到60BIS對全麻藥的反應隨著年齡的增加而增加嗎啡類藥不會影響B(tài)IS值BIS值超過70患者隨時有可能蘇醒腦電雙頻譜指數干擾因素過多的肌肉活動可能使BIS值升高外來的電流或者機械干擾可能使BIS值不可靠不同的全麻藥對BIS值有不同的效果BIS對笑氣的反應不是線性的而且可能不可靠氯胺酮對BIS的影響很小，有效的治療劑量下BIS可能沒有明顯反應依托咪脂誘導時增加肌肉活動，因此可能會錯誤地出現高BIS值

BIS監(jiān)測的意義其它中樞神經系統(tǒng)監(jiān)測方法EntropyMonitorsEvokedPotentialsNarcotrend體溫監(jiān)測適應癥需要控制體溫在降溫和復溫時（如心肺搭橋或神經血管外科手術）嬰兒和兒童體表面積相對較大，體溫易于改變成人在大量蒸發(fā)散熱或低溫環(huán)境中（暴露體腔、輸注大量冷液體或燒傷），體溫易于降低發(fā)熱的病人自主神經功能障礙的病人，不能自主調節(jié)體溫惡性高熱體溫變化曲線體溫監(jiān)測AdvantagesDisadvantagesSkintemperatureEasytomonitorMaynotreflectcoretemperatureTympanicmembranetemperatureReflectsbraintemperatureMaycausetraumaCerumeninfluenceRectaltemperatureEasytomonitorSlowresponseNasopharyngealtemperatureReflectsthebraintemperatureRiskofepistaxisEsophagealtemperatureBestcombinationofeconomy,performance,andsafetyMaybemisplacedintheairwayBloodtemperatureBestcoretemperaturemonitorNeedsaPAC各監(jiān)測部位優(yōu)缺點比較體溫監(jiān)測保溫措施使用保溫毯吸入氣體加溫加濕輸入液體加溫升高環(huán)境溫度容量監(jiān)測液體治療的目的液體治療的最終目標是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫容量監(jiān)測監(jiān)測手段容量監(jiān)測每搏心排血量變異率（SVV）前負荷反應性的指標產生的原因：呼吸對動脈血壓的影響正常范圍自主呼吸情況下變異的正常范圍5~10%機械通氣，潮氣量>8ml/kg8~13%容量監(jiān)測自主呼吸對動脈血壓的影響吸氣時靜脈回流增加，右心前負荷增加，后負荷減少，右心每搏心排血量增加胸內壓降低，肺血管床擴張左心前負荷降低，每搏心排血量下降吸氣時血壓降低呼氣時正好相反：血壓升高這種現象稱為“奇脈”容量監(jiān)測機械通氣對動脈血壓的影響容量監(jiān)測動脈脈搏波曲線下面積和每搏心排血量相關容量監(jiān)測每搏心排血量變異率（SVV）容量監(jiān)測SVV的臨床應用SVV是一個動態(tài)的參數，應當連續(xù)監(jiān)測SVV目前僅適用于機械通氣的病人SVV能夠預測心臟對容量負荷的反應，其理論依據是Frank–Starlingcurve容量監(jiān)測SVV監(jiān)測的意義了解血管內容量是否和心血管功能相匹配容量監(jiān)測SVV監(jiān)測的要求動脈壓力波形準確無自主呼吸干擾潮氣量>8mL/kg心律規(guī)則神經肌肉阻滯監(jiān)測