XXXXX缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS13-20202021年02月01日發(fā)布2021年05月01日實(shí)施真誠(chéng)01定義02基本要求03靜脈溶栓給藥04病情觀察與監(jiān)測(cè)目錄contentsmanagementmedicalnursingwork定義01缺血性腦卒中：各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺血性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征定義靜脈溶栓：靜脈輸注纖維蛋白溶酶原激活劑，以激活血栓中的纖維蛋白溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解血栓的一種方法。定義基本要求021234對(duì)于頭暈、上肢無(wú)力、言語(yǔ)異常的患者，應(yīng)立即進(jìn)行FAST評(píng)估，存在任何一項(xiàng)異常時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)院內(nèi)快速救治通道應(yīng)遵循患者進(jìn)入醫(yī)院到溶栓給藥時(shí)間≤60min的原則，快速完成用藥前準(zhǔn)備應(yīng)建立單獨(dú)靜脈通路輸注溶栓藥物。在溶栓前至溶栓結(jié)束24h內(nèi)，監(jiān)測(cè)內(nèi)壓（收縮壓≤180mmHg，舒張壓≤100mmHg）意識(shí)、肌力、言語(yǔ)變化應(yīng)與醫(yī)生共同關(guān)注患者NIHSS評(píng)分變化基本要求基本要求靜脈溶栓給藥031、遵醫(yī)囑測(cè)末梢血血糖；采集靜脈血標(biāo)本（快速送檢）；建立靜脈通路；連接多功能心電監(jiān)護(hù)。2、遵醫(yī)囑給藥；阿替普酶：1min內(nèi)推注總量的10%；余量60min內(nèi)靜注完畢；尿激酶：持續(xù)輸注30min完畢。3、出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、血液驟升、惡心、嘔吐或意識(shí)水平、言語(yǔ)、肌力等；神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)；應(yīng)立即詢問(wèn)醫(yī)生是否停用溶栓藥物并做好再次行CT檢查的準(zhǔn)備。靜脈溶栓給藥病情觀察與監(jiān)測(cè)04靜脈溶栓后初次進(jìn)食水和口服藥前宜使用洼田飲水試驗(yàn)篩查吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)食進(jìn)水靜脈溶栓后關(guān)注血壓變化按右表中的頻次進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄血壓變化靜脈溶栓后突發(fā)意識(shí)水平下降、劇烈頭痛惡心/嘔吐、血壓驟升瞳孔改變等變現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備意識(shí)狀態(tài)靜脈溶栓后出現(xiàn)出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并觀察出血量及性質(zhì)變化出血征象靜脈溶栓后出現(xiàn)口、舌、咽部腫脹或呼吸困難時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并做好高流量吸氧及氣管插管準(zhǔn)備呼吸困難靜脈溶栓后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心率增快