第8頁共8頁醫(yī)保管理工作制?度簡單版為保?證參保人員享受?基本醫(yī)療服務(wù)，?促進社會保障及?衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?，根據(jù)《臨沂市?區(qū)城鎮(zhèn)職工基本?醫(yī)療保險定點機?構(gòu)管理試行辦法?》、《臨沂市區(qū)?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?療保險定點機構(gòu)?考核辦法》及各?縣〈農(nóng)村合作醫(yī)?療保險特約醫(yī)療?機構(gòu)協(xié)議〉等有?關(guān)文件精神，進?一步規(guī)范我院的?醫(yī)保管理工作制?度。一、就醫(yī)?管理1、嚴格?執(zhí)行首診負責制?和因病施治的原?則，合理檢查、?合理治療、合理?用藥，不斷提高?醫(yī)療質(zhì)量。2?、堅持“以病人?為中心，以質(zhì)量?為核心”的思想?，熱心為參保病?人服務(wù)。優(yōu)化就?醫(yī)流程，為就診?病人提供優(yōu)質(zhì)、?便捷、低廉、高?效的醫(yī)療環(huán)境。?3、嚴格執(zhí)行?基本醫(yī)療保險藥?品目錄、診療項?目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)?施標準，做到因?病施治、合理檢?查、合理治療、?合理用藥、不斷?提高醫(yī)療質(zhì)量。?4、診療中，?凡需提供超基本?醫(yī)療保險支付范?圍的醫(yī)療服務(wù)，?需由參保人員承?擔費時，必須事?先征得病人或家?屬的同意并簽字?。未征得病人許?可，擅自使用目?錄外藥品及診療?項目、醫(yī)療服務(wù)?設(shè)施，引起病人?投訴，除承擔一?切費用外，按投?訴處理。5、?嚴格掌握各種大?型儀器設(shè)備的檢?查和治療標準，?需要檢查大型儀?器設(shè)備的病人，?按醫(yī)保要求辦理?相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)?教科審批后，方?可有效。6、?嚴格掌握醫(yī)保病?人的入、出院標?準。醫(yī)保病人就?診時，應核對醫(yī)?保手冊，進行身?份驗證，嚴格把?關(guān)，禁止交通事?故、打架斗毆、?工傷等非醫(yī)保?基金支付范圍的?病人列入醫(yī)?；?金支付。對新入?院的醫(yī)保病人，?應通知病人必須?在____小時?內(nèi)將醫(yī)保卡交給?醫(yī)院刷卡，醫(yī)保?手冊由病區(qū)保管?。7、門診及?住院病歷，應書?寫規(guī)范齊全，各?種檢查治療、用?藥及出院帶藥需?符合病情及相關(guān)?規(guī)定。門診處方?及住院病歷，應?妥善保存?zhèn)洳椋?門診處方至少保?存____年，?住院病歷至少保?存____年。?8、病人住院?期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)?院門診檢查（不?包括治療項目）?，應告知病人事?先辦理轉(zhuǎn)院核準?手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)?院治療的，醫(yī)院?應事先開具轉(zhuǎn)院?核準表，由病人?到醫(yī)保中心辦理?核準手續(xù)。9?、嚴格收費，不?得擅自立項，抬?價、不巧立名目?。10、特檢?特治審核表或有?關(guān)檢查治療申請?單（如牙科收費?單）及記賬單據(jù)?須留存?zhèn)洳椤?二、醫(yī)保用藥管?理1、嚴格按?《醫(yī)?？己恕酚?關(guān)備藥率的要求?，根據(jù)醫(yī)院實際?情況配備好醫(yī)保?目錄內(nèi)中、西藥?品，滿足醫(yī)保病?人就醫(yī)需要。?2、及時向醫(yī)保?機構(gòu)提供醫(yī)院備?藥清單，包括藥?品商品名、通用?名和劑型等詳細?資料。3、嚴?格按照急性病人?不超過七日量，?慢性病人不超過?十五日量，規(guī)定?疾?。ǜ窝?、肺?結(jié)核、精神病、?癌癥、糖尿病、?冠心?。┎怀^?一個月量，并應?在處方上注明疾?病名稱?；颊叱?院帶藥，與病情?相關(guān)藥品不超過?半個月量，輔助?用藥限帶一般劑?量的原則掌握處?方量，并在醫(yī)保?病歷中作好記載?。治療項目不屬?于出院帶藥范圍?。4、醫(yī)保病?人要求處方藥外?配時，應使用專?用處方，并到掛?號處醫(yī)保窗口?，加蓋外配處方?專用章，為病人?提供方便。5?、醫(yī)務(wù)人員應熟?悉《藥品目錄》?的有關(guān)內(nèi)容，對?控制用藥應嚴格?《藥品目錄》規(guī)?定的適應癥使用?。使用蛋白類制?品應達到規(guī)定生?化指標合，并經(jīng)?醫(yī)教科審批方可?使用，有效期最?長為____天?。門診病人使用?營養(yǎng)類藥品一律?自費。6、使?用中藥飲片應嚴?格按規(guī)定劑量控?制，嚴禁開變相?復方（二味或二?味飲片）7、?特殊病種病人的?門診檢查、用藥?必須查看由醫(yī)保?中心核準的特殊?病種治療建議書?及門診治療卡，?按并建議書中核?準的檢查、用藥?范圍，按規(guī)定使?用特殊病種專用?處方，在治療卡?有效期內(nèi)刷卡記?賬。三、費用?結(jié)算管理1、?嚴格按《臨沂市?區(qū)城鎮(zhèn)職工基本?醫(yī)療保險定費用?結(jié)算試行辦法》?的有關(guān)規(guī)定，按?時上報核對無誤?有費用結(jié)算《申?報表》，要求各?類報表內(nèi)容項目?齊全、數(shù)據(jù)正確?、保存完整。?2、參保病人日?常刷卡就醫(yī)和出?院結(jié)賬過程中，?如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)?，應及時與醫(yī)保?中心結(jié)算科或信?息科聯(lián)系，查明?原則保證結(jié)算數(shù)?據(jù)的正確性。?3、門診人次計?算標準：同一手?冊編碼一天內(nèi)多?次刷卡，只算一?個人次；住院人?次計算標準：同?一手冊編碼十天?內(nèi)以相同病種再?次刷卡住院的，?算一個人次。?4、掛號窗口計?算機操作員應先?培訓后上崗，掛?號、計費應直接?用醫(yī)?？ㄗx卡操?作，絕對不允許?采用輸入保障號?操作。刷卡操作?時要保證對卡操?作成功后，才能?把卡取出來，藥?品輸入要慎重，?不要輸錯，不?要隨便退藥。?5、特殊病種病?人刷卡記賬要慎?重，必須查看由?醫(yī)保中心核準的?特殊病種治療建?議書及門診治療?卡，非建議書中?核準的檢查、用?藥范圍，和超過?治療卡有效期的?。絕對不準進入?特殊病種刷卡記?賬系統(tǒng)進行操作?。一經(jīng)查出，所?扣費用由當班操?作人員支付。?6、出院操作要?確定所有的項目?全部錄入完畢，?并核對無誤后才?能辦理出院手續(xù)?，以保證上傳的?數(shù)據(jù)完整正確。?7、遇刷卡障?礙時操作人員應?做好解釋工作，?并及時報告機房?管理人員，或醫(yī)?院醫(yī)保管理人員?，嚴禁擅自進行?非法操作，或推?諉病人。8、?外地醫(yī)保病人及?農(nóng)村合作醫(yī)療管?理參保人員發(fā)生?的住院醫(yī)療費用?，出院時由參保?病人結(jié)清醫(yī)療費?，醫(yī)院提供醫(yī)療?費用清單、入院?錄和出院錄和住?院____。?四、計算機系統(tǒng)?維護管理1、?重視信息管理系?統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)?，醫(yī)保新政策出?臺時，按統(tǒng)一要?求及時下載和修?改程序，使其符?合規(guī)定，為參保?病人提供全天候?持卡就醫(yī)服務(wù)?2、要妥善維護?醫(yī)保中心提供的?終端軟件，不得?出現(xiàn)人為原因?qū)?致數(shù)據(jù)篡改、丟?失或設(shè)備損壞。?醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故?障時應及向醫(yī)保?中心信息處報告?，并限期排除，?以保證系統(tǒng)的正?常運行。3、?每天檢查圈存轉(zhuǎn)?發(fā)和上傳下載的?進程是否正常，?如死機要進行進?程重啟動。4?、醫(yī)院上傳下載?的時間間隔不能?設(shè)置太長（一般?為____分鐘?），更不能關(guān)掉?上傳下載進程，?導致數(shù)據(jù)不能及?時上傳下載，影?響參保人員個?人賬戶。嚴禁修?改數(shù)據(jù)庫中的索?引和觸發(fā)器。?5、每月對賬產(chǎn)?生不符時，數(shù)據(jù)?修改要根據(jù)__?__如實修改，?數(shù)據(jù)修改要嚴謹?，不得隨便修改?明細和總賬數(shù)據(jù)?，嚴禁添加就醫(yī)?流水。為了更?好的開展該項工?作，市醫(yī)保中心?要求定點醫(yī)療機?構(gòu)在完善內(nèi)部管?理制度的同時，?在制度規(guī)定中必?須具備以下內(nèi)容?：一、降低參?保人員個人負擔?的管理辦法。含?誘導參保病人使?用全自費項目、?將統(tǒng)籌支付項目?由參保人員自費?，在醫(yī)保支付系?統(tǒng)外收全自費項?目等方面的管理?措施。二、控?制藥品費用占醫(yī)?療總費用的比例?的措施。三、?控制自費藥品占?醫(yī)療總費用的比?例的措施。四?、醫(yī)保目錄內(nèi)藥?品備藥率及使用?率管理辦法。?五、杜絕冒名頂?替就醫(yī)、掛床住?院、分解住院情?況的管理辦法。?六、杜絕推諉?重癥病人、或過?度降低基本醫(yī)療?水平的管理辦法?。七、超劑量?開藥的管理辦法?。八、建立按?季度向醫(yī)院各（?病房）科室通報?執(zhí)行醫(yī)療保險政?策情況的制度。?九、合理使用?大型設(shè)備檢查、?治療、貴重藥品?的內(nèi)部管理制度?。____年?____月__?__日醫(yī)保工?作管理制度1?、根據(jù)我院和社?保局簽定的《協(xié)?議》嚴格執(zhí)行基?本醫(yī)療保險各項?政策、規(guī)定。?2、成立“醫(yī)藥?費用管理領(lǐng)導小?組”并確定專人?管理醫(yī)保工作，?保證醫(yī)保病人的?就醫(yī)住院需求。?3、醫(yī)保負責?人積極準時參加?社保局要求參加?的業(yè)務(wù)會、培訓?會，及時學習掌?握相關(guān)政策并向?病人宣傳解釋，?對違反醫(yī)療保險?管理的行為堅決?、及時予以糾正?。4、對參保?人員就醫(yī)認真進?行身份核對和證?件核對，保證醫(yī)?保病人就醫(yī)的真?實性。5、專?人負責管理醫(yī)保?病人，記帳收費?使用專用電腦，?杜絕差錯發(fā)生。?6、對醫(yī)保病?人嚴格掌握入院?指征和出院標準?，不小病大醫(yī)，?不延長住院時間?，保證國家財產(chǎn)?不受損失。7?、外傷病人入院?后要求醫(yī)保辦人?員及時按社保局?規(guī)定向社保局報?告，防止超范圍?和不符合報銷條?件的病人報銷。?8、嚴格醫(yī)保?病人診療項目管?理，不準將非醫(yī)?保人員的醫(yī)療費?記入基本醫(yī)療保?險帳內(nèi)。9、?凡醫(yī)保住院病人?均按醫(yī)生處方如?實記帳，自費藥?物和項目事先向?病人告知，不準?開甲藥拿乙藥現(xiàn)?象發(fā)生。醫(yī)保?管理工作制度簡?單版（二）1?.建立醫(yī)院醫(yī)療?保險管理組織，?在院長領(lǐng)導下開?展工作。設(shè)立醫(yī)?療保險辦公室并?配備____名?專（兼）職管理?人員，具體負責?本院醫(yī)療保險工?作。2.制定?醫(yī)保管理措施和?具體的考核獎懲?辦法，醫(yī)保辦有?明確的崗位職責?，健全與醫(yī)療保?險管理相適應的?內(nèi)部管理制度和?相應措施。3?.建立醫(yī)保管理?網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實?相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章?制度。醫(yī)院信息?管理人員對醫(yī)保?相關(guān)軟件要妥善?維護；醫(yī)保新政?策出臺，按要求?及時下載和修改?程序，及時上傳?下載，確保醫(yī)保?數(shù)據(jù)安全完整。?4.嚴格執(zhí)行?衛(wèi)生行政部門規(guī)?定的各項醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范、病?案管理和相關(guān)業(yè)?務(wù)政策規(guī)定，合?理檢查、合理用?藥、合理治療。?5.采取切實?措施，落實醫(yī)療?保險住院費用控?制標準，杜絕冒?名住院、分解住?院、掛名住院和?其它不正當?shù)尼t(yī)?療行為，控制并?降低住院藥品占?比、自費率占比?，確保醫(yī)療保險?藥品備藥率達標?。6.做好醫(yī)?療保險收費項目?公示，公開醫(yī)療?價格收費標準。?規(guī)范藥品庫、