臨床藥學(xué)科張雅慧2015.9.19

抗凝藥物臨床合理應(yīng)用1抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件（動(dòng)脈-高流速、靜脈-低流速）血小板血流動(dòng)脈TMPGI2血流血小板靜脈凝血系統(tǒng)血栓形成機(jī)制2抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件靜脈肺動(dòng)脈栓塞(PE)血凝塊移行至肺臟并發(fā)生嵌頓大多數(shù)血凝塊為深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)是下肢深靜脈中形成的血栓風(fēng)險(xiǎn)因素包括:血管損傷血流淤滯血液高凝狀態(tài)動(dòng)脈房顫(AF)可引起血栓形成，然后移行到腦部AF使發(fā)生中卒中的風(fēng)險(xiǎn)上升卒中DVT+PE=靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛以及心梗MI–凝血系統(tǒng)激活參與此過(guò)程急性冠脈綜合癥血栓形成是很多疾病的重要環(huán)節(jié)3抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件傳統(tǒng)凝血模式分為內(nèi)源性及外源性凝血途徑

內(nèi)源性途徑

外源性途徑

XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-2374抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接X(jué)a抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子量肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接X(jué)a抑制劑2008IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s抗凝藥物5抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件直接間接口服非口服VK拮抗劑重組水蛭素比伐盧定阿加曲班肝素類低分子肝素類磺達(dá)肝癸鈉利伐沙班阿哌沙班達(dá)比加群酯多靶點(diǎn)單靶點(diǎn)常見(jiàn)抗凝藥物6抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426肝素組織因子抗凝血酶III內(nèi)源性凝血途徑肝素類抗凝機(jī)制7抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426戊糖組織因子抗凝血酶III內(nèi)源性凝血途徑肝素類抗凝機(jī)制8抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa與抗IIa活性低分子肝素（LMDH）平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性戊糖分子量1728d只有抗Xa活性肝素類抗凝藥物的作用機(jī)制示意圖ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-11759抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件肝素類的藥效學(xué)特征蘇定馮，陳豐原。心血管藥理學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:52210抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件肝素類的藥動(dòng)學(xué)特征11抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件不同的商品制劑其生產(chǎn)工藝不同，抗Ⅹa活性特點(diǎn)及其生物利用度、t1/2等藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，因此使用時(shí)劑量及療程應(yīng)參見(jiàn)藥品說(shuō)明書，且不同類別的低分子肝素不等效，同一療程中不能互換！12抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426組織因子華法林內(nèi)源性凝血途徑華法林作用機(jī)制13抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件華法林作用機(jī)制14抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件華法林藥學(xué)特征起效緩慢治療窗窄與眾多藥物存在相互作用；受肝臟代謝酶的基因多態(tài)性影響15抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件預(yù)防及治療：口服第1～3天3～4mg（年老體弱及糖尿病患者半量即可），3天后可給維持量每天2.5～5mg（可參考凝血時(shí)間調(diào)整劑量使INR值達(dá)2～3）華法林的用法用量對(duì)已合成的凝血因子無(wú)對(duì)抗作用，需待其耗竭后，才能發(fā)揮作用，故起效緩慢，用藥初期可與肝素類并用。16抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件不足：需頻繁監(jiān)測(cè)INR影響因素多依從性差.華法林臨床應(yīng)用特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：服用方便療效確定價(jià)格低廉17抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件新型口服抗凝藥(NOACs)作用機(jī)制XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006口服直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）口服IIa因子抑制劑達(dá)比加群（Dabigatran）18單靶點(diǎn)（IIaorXa）18抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件NOCAs的藥學(xué)特征19抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件利伐沙班的用法用量20抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件達(dá)比加群酯的用法用量?jī)煞N規(guī)格：150mg，110mg成人：150mgbid存在出血風(fēng)險(xiǎn)：年齡大于75歲，中度腎功能不全、抗血小板藥物聯(lián)合治療等：110mgbid80歲及以上老年人：110mgbid21抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件藥物評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題？22抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件相似的藥物，不同的適應(yīng)證和推薦級(jí)別23抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件肝素類藥物的適應(yīng)證24抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件達(dá)比加群利伐沙班NOACs(NewOralanticoagulants

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25抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件NOACs(NewOralanticoagulants

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利伐沙班達(dá)比加群26抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件ACCP9指南：

1.VTE不同抗凝治療階段與藥物選擇KearonCetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S對(duì)于急性DVT或PE，推薦初始注射抗凝治療(1B)或利伐沙班。對(duì)于近端DVT或PE，推薦抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于短期抗凝(1B)對(duì)于首發(fā)無(wú)誘因的近端DVT或PE患者，如低至中出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦持續(xù)抗凝(2B)對(duì)于活動(dòng)性癌癥患者，推薦持續(xù)抗凝(1B；如高出血風(fēng)險(xiǎn)2B)推薦低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于靜脈滴注普通肝素(2C)或皮下注射普通肝素(2B)27抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件中國(guó)血管外科雜志(電子版)2013年3月第5卷第1期ChinJVascSurg(ElectronicVersion)，March2013，Vol5，No．12.DVT治療領(lǐng)域28抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件3.房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域

EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253與華法林相比，新型口服抗凝藥物治療更為有效、安全，方便與華法林相比，NOACs可減少顱內(nèi)出血發(fā)生NOACs無(wú)需監(jiān)測(cè)INR鑒于不同研究的異質(zhì)性，在缺少直接對(duì)比試驗(yàn)的情況下確定哪一種NOACs為最佳選擇是不合適的29抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件相似的藥物，特殊人群中應(yīng)用不同30抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件特殊人群---腎功能不全31抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件特殊人群中的使用肝功能不全LMWH、磺達(dá)肝癸鈉無(wú)需進(jìn)行劑量調(diào)整利伐沙班禁用于伴有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者達(dá)比加群酯房顫相關(guān)性卒中和SEE預(yù)防的臨床試驗(yàn)中派出了肝酶增高大于2ULN的患者，不推薦這部分人群應(yīng)用華法林禁用于嚴(yán)重肝功能不足及肝硬化32抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件既往有HIT病史患者禁用肝素及LMWH可以選用利伐沙班、磺達(dá)肝癸鈉不能與血小板因子4結(jié)合不與來(lái)自Ⅱ型肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者的血清發(fā)生交叉反應(yīng)特殊人群中的使用33抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件特殊人群中的使用34抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件相似的藥物，用藥過(guò)量時(shí)處理方式不同35抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件肝素&LMWH——魚精蛋白肝素：1mg硫酸魚精蛋白可中和100U肝素依諾肝素（克賽）8小時(shí)內(nèi)，魚精蛋白100抗肝素單位可中和低分子肝素100AxaIU8小時(shí)以上或需要再次注射魚精蛋白時(shí)，則每100AxaIU的依諾肝素鈉需給予魚精蛋白50抗肝素單位后12小時(shí)以上，則不需要注射魚精蛋白低分子肝素（速碧林）0.6ml硫酸魚精蛋白能中和大約950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素低分子肝素（齊征）：1IU鹽酸魚精蛋白可中和1.6IU的本品藥物過(guò)量時(shí)的解救魚精蛋白：1mg：0.1ml：100抗肝素單位36抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件37抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件華法林Vitk1磺達(dá)肝癸鈉(安卓)外科止血、血液置換，輸注新鮮血漿以及血漿置換利伐沙班用藥過(guò)量：活性炭；出血：停藥，對(duì)癥處理，重組因子Ⅶa利伐沙班停藥，對(duì)癥處理，重組因子Ⅶa、凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ藥物過(guò)量時(shí)的解救38抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件可能的藥物相互作用39抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件藥物相互作用40抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件41抗凝藥物合理應(yīng)用ppt課件從傳統(tǒng)抗凝藥華法林向NOACs過(guò)渡，需充分考慮不同種類NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。當(dāng)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）小于2.5時(shí)即可直接開始應(yīng)用NOACs；若INR大于2.5，則需待INR降至2.5（降至2.0