PAGEPAGE1臨床基本技能——第一章體格檢查一般檢查主要包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和淋巴結(jié)檢查,是醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和簡(jiǎn)單的檢查工具,客觀的了解和評(píng)估被檢者身體狀況的一種檢查方法.

一、體溫測(cè)量

體溫測(cè)量包括腋測(cè)法、口測(cè)法和肛測(cè)法三種,其中腋測(cè)法最?？?

在測(cè)量體溫前,應(yīng)取得被檢者配合,并囑咐被檢者安靜休息30分鐘;同時(shí)確保檢查環(huán)境中無影響檢測(cè)體溫的冷熱物體.

測(cè)量體溫時(shí),首先檢查體溫計(jì)讀數(shù)應(yīng)小于35℃;同時(shí)檢查被檢者腋窩有無汗液,若汗液較多,應(yīng)擦干腋窩,以免影響測(cè)量結(jié)果;然后將體溫計(jì)水銀端置于被檢者腋窩頂部,囑被檢者上肢夾緊體溫計(jì),10分鐘后讀數(shù).

注意事項(xiàng)：

1.測(cè)量完畢后,應(yīng)協(xié)助被檢者整理衣袖,再向考官報(bào)告體溫讀數(shù).

2.腋測(cè)法體溫正常值為36～37℃.被檢者體溫升高時(shí),應(yīng)注意向考官報(bào)告被檢者體溫的分度：

37.3～38℃為低熱;38.1～39℃為中等度熱;高熱為39.1～41℃;超高熱為41℃以上.

二、脈搏檢查

檢查脈搏主要使用觸診法,常選擇橈動(dòng)脈進(jìn)行,其他備選動(dòng)脈有肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈及頸動(dòng)脈等;

具體檢查方法為：以示指、中指、環(huán)指的指腹,置于患者腕部橈動(dòng)脈處,并以適當(dāng)壓力觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng).

注意事項(xiàng)：

觸診時(shí)間至少30秒鐘,并計(jì)算被檢者脈率,同時(shí)感受脈搏的強(qiáng)度、節(jié)律以及有無異常變化等.檢測(cè)一側(cè)脈搏后,需同時(shí)檢測(cè)另一側(cè)橈動(dòng)脈,以此做對(duì)比檢查.

三、呼吸頻率檢查

呼吸頻率檢查主要通過視診來進(jìn)行,檢查前要告知被檢者取舒適體位,保持平靜呼吸,以便觀察.

檢查時(shí),要注意被檢者呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律;正常情況下成年男性和兒童以腹式呼吸為主;成年女性以胸式呼吸為主,呼吸頻率為12～20次/每分鐘,呼吸與脈搏比為1：4.

注意事項(xiàng)：考試中,對(duì)于常見異常呼吸的類型,考生要有明確認(rèn)識(shí),特此總結(jié)如下：異常呼吸類型特點(diǎn)病因呼吸停止呼吸運(yùn)動(dòng)消失見于心臟停搏Biots呼吸(間停呼吸)表現(xiàn)為規(guī)則呼吸后,突然出現(xiàn)一段時(shí)間的呼吸停止,然后又開始呼吸,具有間斷停止的特點(diǎn)見于顱內(nèi)壓增高、藥物引起呼吸抑制及大腦損害Cheyne-Stokes呼吸

(潮式呼吸)呼吸由淺變?yōu)樯羁?然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后,又開始上述周期變化見于藥物引起的呼吸抑制,心力衰竭以及腦皮質(zhì)損傷(腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高)Kussmaul呼吸

(庫氏曼呼吸)呼吸深快見于代謝性酸中毒(如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等)(表格參考最新八版診斷學(xué))

四、血壓測(cè)量

血壓的測(cè)量包括直接測(cè)量法和間接測(cè)量法,直接法僅用于危重患者,在動(dòng)脈穿刺后直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓力;而實(shí)際考試中以間接測(cè)量法為主.

測(cè)量前準(zhǔn)備：

測(cè)量前三十分鐘,被檢者需禁煙酒、咖啡、并排空膀胱,同時(shí)在安靜環(huán)境休息至少5分鐘.

隨后協(xié)助被檢者采取仰臥位(或坐位),裸露上肢,伸直并輕度外展,若取坐位時(shí),肘部、血壓計(jì)應(yīng)與心臟同一水平.

同時(shí),確認(rèn)血壓計(jì)水銀柱已歸為”0”點(diǎn),然后打開水銀柱閥門,并將袖帶縛于上臂;使袖帶下緣在肘窩上2～3cm,氣囊(指袖帶內(nèi)的氣囊)松緊度以容納一個(gè)手指為宜.

然后在肘窩處,觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后,再將聽診器體件置于肱動(dòng)脈上,輕壓體件與皮膚緊密接觸,不可壓得過重,也不可將體檢塞與袖帶下.

隨后關(guān)閉氣囊閥門,并擠壓氣囊,向袖帶內(nèi)充氣間接測(cè)量操作規(guī)程：

向袖帶內(nèi)充氣后,隨著袖帶壓力逐漸增大,可聽到被檢者動(dòng)脈搏動(dòng)音,隨后又會(huì)逐漸消失;搏動(dòng)音消失時(shí)應(yīng)注意：需要再將水銀柱升高30mmHg后,才能緩慢放氣;放氣時(shí),雙眼必須平視水銀柱,聽到動(dòng)脈搏動(dòng)第一次聲響的數(shù)值為收縮壓,聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓.

最后將測(cè)得數(shù)值,向考官報(bào)告即可.注意事項(xiàng)：

1.在測(cè)量前和測(cè)量結(jié)束后,都需要將袖帶內(nèi)的氣體排盡,以免造成誤差.

2.測(cè)量結(jié)束后,要注意將血壓計(jì)傾斜45°,然后再關(guān)閉水銀柱閥門,以便于水銀柱歸于零點(diǎn).

3.測(cè)量血壓時(shí),搏動(dòng)音突然變?nèi)醯膲毫吐曇粝r(shí)的壓力相差超過10mmHg,則需要記錄三個(gè)壓力數(shù)值,即：收縮壓／變調(diào)時(shí)壓力／舒張壓.

4.在放氣時(shí),水銀柱下降速度不要太快,以免造成誤差.若為高血壓或兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)不一致者,應(yīng)對(duì)比測(cè)量四肢血壓.

5.血壓的正常值：上肢收縮壓為90～139mmHg,舒張壓為60～89mmHg.

當(dāng)收縮壓大于140mmHg和(或)舒張壓大于90mmHg時(shí)為高血壓.

當(dāng)收縮壓小于90mmHg和(或)舒張壓＜60mmHg時(shí)為低血壓,主要見于有效循環(huán)血量不足,心肌收縮力下降等.

6.將測(cè)得的收縮壓減去舒張壓,所得到的數(shù)值即為脈壓;

若脈壓值＞60mmHg,為脈壓增大,主要見于甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者;

若脈壓值＜20mmHg,為脈壓減小,主要見于休克、主動(dòng)脈狹窄、心衰、心包積液的患者.

五、淋巴結(jié)檢查

一般只檢查身體淺表部位淋巴結(jié).觸診淋巴時(shí)應(yīng)注意其大小、硬度、壓痛、粘連、竇道等.主要包括腋窩淋巴結(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié),其中腋窩淋巴結(jié)是?？键c(diǎn),應(yīng)注意嚴(yán)格掌握.

頭頸部淋巴結(jié)檢查方法

頸部淋巴結(jié)檢查者雙手四指并攏,緊貼檢查部位,進(jìn)行滑動(dòng)觸診.依次檢查耳前→耳后→乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上淋巴結(jié).

其中”頸前三角”是指：上界為下頜骨下緣,內(nèi)側(cè)界為頸前正中線,外側(cè)界為胸鎖乳突肌前緣的區(qū)域

頸后三角是指：鎖骨上緣,斜方肌前緣及胸鎖乳突肌后緣的區(qū)域.

檢查時(shí),僅做淺部觸診即可,主要感受淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連、以及有無紅腫、瘢痕、瘺管等.頜下淋巴結(jié)檢查方法

檢查頜下淋巴結(jié)時(shí)：檢查者用右手扶被檢查者頭部,使頭傾向右前下方,用左手四指并攏觸摸右頜下淋巴結(jié).使頭傾向左前下方,再用右手四指并攏觸摸左頜下淋巴結(jié).

鎖骨上窩淋巴結(jié)檢查方法,

檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)：考生雙手四指并攏,由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診即可.腋窩淋巴

腋窩淋巴結(jié)解剖部位：

腋窩一共有五組淋巴群,分別是：

腋尖群：位于腋窩的頂部

中央群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨處

胸肌群：位于胸大肌下緣深部

肩胛下群：位于腋窩后皺襞深部

外側(cè)群：位于腋窩外側(cè)壁淋巴結(jié)檢查方法

檢查左側(cè)時(shí),考生左手握被檢查者左手,將前壁稍外展,右手三指(示、中、環(huán)指)并攏,稍彎曲,由淺入深,先后觸診被檢查者腋窩的：頂部(腋尖群)、內(nèi)壁(中央群)、前壁(胸肌群)、后壁(肩胛下群)和外壁(外側(cè)群);

檢查右側(cè)時(shí),換用左手進(jìn)行觸診,檢查順序同上述.

考試中的注意事項(xiàng)

1.腋窩淋巴結(jié)一共五個(gè)組群,要求能夠完整敘述其名稱及解剖部位.

2.檢查左側(cè)腋窩淋巴時(shí),檢查者是用右手進(jìn)行觸診;反之,檢查右側(cè)腋窩時(shí),要用左手進(jìn)行觸診,此處容易被忽視,需要格外注意.

3.操作中需要牢記五組淋巴的檢查順序,簡(jiǎn)要步驟總結(jié)如下：

先后觸診：頂部→內(nèi)壁→前壁→后壁→外壁.

滑車上淋巴結(jié)檢查

滑車上淋巴結(jié)：檢查左側(cè)時(shí),檢查者以左手托被檢查者右前臂,在其肱二頭肌和肱三頭肌間溝觸診.檢查右側(cè)時(shí)方法相同,但要換用左手觸診.腹股溝淋巴結(jié)檢查

腹股溝淋巴結(jié)：被檢查者平臥,下肢伸直,檢查者四指并攏分別觸摸其上群和下群.考官提問

1.什么是三凹征?

答：為吸氣性呼吸困難的表現(xiàn),患者吸氣時(shí)呼吸肌收縮,造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高,從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內(nèi)凹陷.

2.成人上肢的血壓正常值示多少?低血壓和高血壓界限值是多少?

答：成人上肢血壓正常值,收縮壓為90～139mmHg,舒張壓為60～89mmHg;若血壓低于90/60mmHg時(shí)為低血壓;若高于140/90mmHg時(shí)為高血壓.

3.什么是高血壓危象?

答：高血壓患者因各種誘因?qū)е卵獕杭眲∩仙?影響重要臟器的血液供應(yīng)而產(chǎn)生的危急狀態(tài),并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀,如頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視物模糊等.

4.肺癌、胃癌及乳腺癌最易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)?

答：肺癌多向鎖骨上或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,尤以右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見;胃癌多向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,乳腺癌多轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié).

職業(yè)素質(zhì)

查體前能以和藹的態(tài)度告知被檢者檢查的目的,取得被檢者的配合.操作時(shí)注意無菌觀念,動(dòng)作輕柔規(guī)范,體現(xiàn)愛傷意識(shí),操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng).

著裝整潔,儀表端莊,舉止大方,語言文明,認(rèn)真細(xì)致,表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì).頭頸部檢查主要包括眼部、咽部、扁桃體、頸部血管、氣管以及甲狀腺檢查,其中的難點(diǎn)在于甲狀腺的觸診,需要反復(fù)練習(xí).第一部分——眼部檢查

一、眼球運(yùn)動(dòng)檢查

主要檢查：眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及其支配的眼外肌群的功能.

如上圖所示：眼球運(yùn)動(dòng)主要是由動(dòng)眼神經(jīng)(Ⅲ)、滑車神經(jīng)(Ⅳ)、展神經(jīng)(Ⅵ)支配;其中動(dòng)眼神經(jīng)支配：上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下直肌和下斜肌;滑車神經(jīng)支配上斜肌;而展神經(jīng)支配的是外直肌.

若某一方向運(yùn)動(dòng)受限,提示相應(yīng)眼外肌的功能障礙和(或)支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)麻痹.二、眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法

被檢者取坐位,考生站在被檢者前方,伸出右手示指,置于被檢者眼前30～40cm處.囑被檢者頭部不要轉(zhuǎn)動(dòng),雙眼注視手指.依次將手指移向左側(cè)、左上方、左下方;然后,再移向右側(cè)、右上方、右下方;即手指運(yùn)動(dòng)軌跡呈”H”型,另外,在手指移動(dòng)的過程中,要注意觀察被檢者眼球的運(yùn)動(dòng)情況.正常情況下,被檢者眼球能跟隨檢查者的手指運(yùn)動(dòng).

注意事項(xiàng)：

眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法,在以往的操作規(guī)程中,手指運(yùn)動(dòng)的軌跡是”米”字型,而最新的考試標(biāo)準(zhǔn)是呈”H”型,應(yīng)注意調(diào)整.二、眼瞼檢查

主要通過視診來觀察被檢查者眼瞼有無內(nèi)翻、上眼瞼下垂以及閉合障礙;檢查時(shí),先觀察眼瞼寬度,囑被檢者雙眼平視前方,然后觀察上、下眼瞼的位置;正常情況下上眼瞼常覆蓋角膜上緣,下眼瞼與角膜下緣水平.最后囑被檢者閉眼,觀察有無閉合障礙.三、結(jié)膜和鞏膜檢查

檢查上方眼瞼結(jié)膜和鞏膜時(shí),以示指和拇指輕輕向上翻轉(zhuǎn)眼瞼,即可暴露上眼瞼結(jié)膜和鞏膜觀察.

檢查下方眼瞼結(jié)膜和鞏膜時(shí),檢查者用拇指按壓被檢者下眼瞼,同時(shí)囑被檢者向上注視,即可暴露下眼瞼結(jié)膜和鞏膜.

在暴露上、下眼瞼結(jié)膜及鞏膜后,檢查者應(yīng)注意觀察有無黃染、充血、蒼白、出血、沙眼血管翳等異常表現(xiàn).四、角膜和瞳孔檢查

角膜和瞳孔的檢查,同樣是通過視診來觀察;

1.檢查時(shí)應(yīng)注意角膜的透明度,有無潰瘍、白斑、老年環(huán)和血管翳、云翳等.

2.檢查瞳孔時(shí),應(yīng)先觀察瞳孔的大小、形狀以及對(duì)比兩側(cè)瞳孔是否等大等圓.

然后檢查瞳孔的對(duì)光反射、集合反射.

瞳孔正常情況下呈圓形,雙側(cè)等大,正常直徑為3～4mm;常見的異常情況見于：青光眼、眼內(nèi)腫瘤時(shí)瞳孔可呈橢圓形,虹膜粘連時(shí)形狀可不規(guī)則.

病理情況下瞳孔縮小見于：虹膜炎、有機(jī)磷中毒、藥物反應(yīng)等.瞳孔擴(kuò)大見于腦外傷,頸交感神經(jīng)刺激及青光眼絕對(duì)期等.

雙側(cè)瞳孔大小不等常提示顱內(nèi)病變,如腦外傷、腦疝、腦腫瘤、梅毒等.3.瞳孔對(duì)光反射和集合反射

①瞳孔對(duì)光反射包括直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射;

做直接對(duì)光反射時(shí),囑被檢者雙眼注視前方,檢查者持手電筒自側(cè)方照射被檢者瞳孔,觀察瞳孔變化,正常情況下雙側(cè)瞳孔縮小,移開光源后瞳孔會(huì)迅速恢復(fù).

做間接對(duì)光反射時(shí),先以一手放在被檢者鼻梁處擋住光源,觀察雙眼變化情況;正常情況下,光線照射一側(cè)眼部時(shí),對(duì)側(cè)瞳孔同時(shí)縮小,移開光源又能迅速恢復(fù).

②集合反射

檢查時(shí),囑被檢者注視1m外的指尖,然后將手指逐漸移動(dòng)到被檢者的眼前,距離眼球約5～10cm,觀察被檢者兩眼球是否內(nèi)聚,瞳孔是否縮小.

注意事項(xiàng)

當(dāng)動(dòng)眼神經(jīng)損害時(shí),睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹,會(huì)導(dǎo)致集合反射消失.

而瞳孔對(duì)光反射出現(xiàn)遲鈍或消失,見于昏迷患者.五、咽部及扁桃體檢查

檢查咽部時(shí),被檢者應(yīng)取坐位;囑被檢者張口,發(fā)長(zhǎng)音”啊”,與此同時(shí)持壓舌板在舌前2/3與后1/3交界處迅速下壓,使軟腭上抬,即可暴露軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃體及咽后壁等.

觀察時(shí)應(yīng)注意：咽部粘膜有無充血、紅腫、分泌物、扁桃體是否腫大,咽后壁是否有濾泡增生,懸雍垂是否居中等.

發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大時(shí),應(yīng)注意其分度,一般將扁桃體腫大分為三度

Ⅰ度為：扁桃體腫大不超過咽腭弓

Ⅱ度為：腫大后超過咽腭弓

Ⅲ度腫大為：達(dá)到或超過咽后壁中線八、頸部血管檢查

1.頸靜脈檢查

檢查時(shí),囑被檢者取坐位,頭部向側(cè)方偏移45°,然后觀察頸靜脈有無充盈或怒張.

正常人直立或坐位時(shí),頸靜脈不會(huì)顯露,平臥時(shí)可見輕度充盈.

頸靜脈明顯充盈和怒張,主要見于縮窄性心包炎、心包積液、右心衰竭以及上腔靜脈阻塞綜合征等.

2.頸動(dòng)脈檢查

先視診頸部有無動(dòng)脈搏動(dòng),一般在靜息情況下,正常人的頸部動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯,若觀察到有動(dòng)脈搏動(dòng)主要見于：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,高血壓、甲亢以及嚴(yán)重貧血等.甲狀腺檢查

甲狀腺位于環(huán)狀軟骨下方2～4氣管環(huán)前,由一個(gè)峽部和兩個(gè)側(cè)葉組成,呈H型;在吞咽時(shí),甲狀腺可隨甲狀軟骨向上移動(dòng).

一、甲狀腺觸診操作演示

1.甲狀腺側(cè)葉——前面觸診

被檢者取坐位,檢查者站立在被檢者面前,檢查時(shí),一手拇指將被檢者甲狀軟骨推向?qū)?cè),另一手示指、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉,拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診,同時(shí)囑被檢者做吞咽動(dòng)作,感受甲狀腺大小、形態(tài)、質(zhì)地以及有無震顫,最后再以同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺.

2.甲狀腺側(cè)葉——后面觸診

檢查時(shí),被檢者取坐位,檢查者站立于被檢者后面.一手示指、中指將被檢者甲狀軟骨推向?qū)?cè),另一手拇指將胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺,示指、中指在其前緣觸摸甲狀腺,同時(shí)囑被檢者做吞咽動(dòng)作,最后以同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺即可.注意事項(xiàng)：

1.在甲狀腺腫大時(shí),應(yīng)明確甲狀腺的分度：

①視診不能見到腫大的甲狀腺,但在觸診時(shí)感受到甲狀腺增大,為I度腫大;

②甲狀腺腫大,但未超過胸鎖乳突肌后緣者為Ⅱ度;

③甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌后緣這為Ⅲ度.

常見甲狀腺腫大的病因有Graves病、單純性甲狀腺腫、橋本病、腫瘤等.

2.在實(shí)際考試中,無論考題要求用哪一種檢查方法,都要囑被檢者做吞咽動(dòng)作,此步驟容易遺漏,應(yīng)格外注意.

3.甲狀腺I度腫大時(shí),可用右手的拇指、示指和中指分別置于甲狀軟骨兩側(cè),囑患者做吞咽動(dòng)作進(jìn)行觸診,或站于患者后面用雙手的示、中、環(huán)指置于甲狀軟骨兩側(cè)進(jìn)行觸診.二、甲狀腺聽診

聽診時(shí),使用鐘形聽診器置于甲狀腺處,如聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈”嗡鳴”音,對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷具有一定意義.另外,彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者還可聽到收縮期動(dòng)脈雜音.氣管檢查

氣管檢查時(shí),囑檢查者取坐位或平臥位,頭頸部居中.

然后將一手示指、環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上,然后再將中指置于氣管上,根據(jù)中指與示指和環(huán)指之間的間距大小,來觀察氣管是否居中.

注意事項(xiàng)：

檢查中若發(fā)現(xiàn)氣管偏向一側(cè)移位,可結(jié)合患者病史做出以下判斷：

若氣管向健側(cè)移位：見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)甲狀腺腫大的病例;

若氣管向患側(cè)移位：見于肺不張、胸膜粘連以及慢性氣胸等.常見考官提問：

1.瞳孔的直徑正常大小是多少?瞳孔縮小見于哪些疾病?

答：正常人瞳孔直徑為3～4mm.瞳孔縮小見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、虹膜炎、嗎啡等藥物反應(yīng).

2.哪些顱神經(jīng)損害可以導(dǎo)致瞳孔對(duì)光反射異常?

答：視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損害可以導(dǎo)致瞳孔對(duì)光反射異常.胸部檢查是整個(gè)體格檢查中是核心的部分,具有考點(diǎn)多,操作難的特點(diǎn);主要包括胸廓、肺臟、乳房和心臟的檢查.檢查時(shí)應(yīng)在溫暖、光線充足的環(huán)境中進(jìn)行,在盡可能暴露檢查部位的同時(shí),應(yīng)注意保護(hù)被檢者隱私;檢查中可采取坐位或臥位,按視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行.

第一部分——胸部視診

胸部視診時(shí),首選需要掌握胸部的體表標(biāo)志,以此來判斷被檢者胸部發(fā)育情況;同時(shí),體表標(biāo)志是定位胸部各個(gè)臟器的重要參照物,因此掌握下述體表標(biāo)記是學(xué)好胸部檢查的核心基礎(chǔ).

1.骨性標(biāo)志

前胸部骨性標(biāo)志包括：

①胸骨上切跡：位于胸骨柄上方.正常情況下,氣管位于切跡的正中央.

②胸骨柄：是位于胸骨上端呈六角形的骨塊,其上部與兩側(cè)鎖骨相連,形成胸鎖關(guān)節(jié).

③胸骨角(Louis角)：位于胸骨柄與胸骨體的連接處,其兩側(cè)分別與第二肋軟骨相連接.平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界以及第4胸椎下緣.

④肋骨：一共十二對(duì),雙側(cè)對(duì)稱,上一肋骨與下一肋骨之間的區(qū)域稱為肋間隙.

⑤腹上角：即胸骨下角,指左右肋弓在胸骨下段匯合處所形成的夾角,相當(dāng)于橫隔的穹窿部,正常約70～110°.2.后胸部的骨性標(biāo)志有：

①肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之間,其肩胛下角,與第7肋或第7～8肋間水平,是常用的計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志.

②第7頸椎棘突：又稱為隆突,為重要的計(jì)數(shù)椎體,當(dāng)被檢者低頭時(shí),可在后方發(fā)現(xiàn)頸部有一突出的椎體,即為第7頸椎棘突.

③肋脊角：為第12肋與脊柱的成角,其內(nèi)為腎臟和輸尿管上端所在區(qū)域.3.前胸部的垂直線標(biāo)志

①前正中線：為通過胸骨正中的垂直線;②胸骨線：是指沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線;③鎖骨中線：是鎖骨的肩峰端與胸骨端的中點(diǎn),向下的一條垂直線;④胸骨旁線：是胸骨線與鎖骨中線之間的垂直線.

4.側(cè)方胸部垂直線標(biāo)志

①腋前線：為通過腋窩前皺襞,沿側(cè)胸壁向下的垂直線.

②腋后線：是通過腋窩后皺襞,沿側(cè)胸壁向下的垂直線.

③腋中線：是自腋窩頂部與腋前線和腋后線之間向下的垂直線.5.后胸部的垂直線標(biāo)志

①肩胛線：是通過肩胛下角的垂直線,也稱為肩胛下線.

②后正中線：是通過椎骨棘突的垂直線.

6.胸部陷窩

胸部陷窩包括鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩以及腋窩,其中鎖骨上窩和腋窩是觸診淺表淋巴結(jié)的重要檢查部位.7.胸部視診內(nèi)容

胸部視診前,被檢者可取坐位或仰臥位,檢查者應(yīng)站立在被檢者的前面或右側(cè),主要觀察被檢者的胸壁、胸廓以及呼吸運(yùn)動(dòng).

①胸壁視診：主要觀察被檢者有無皮疹、蜘蛛痣、胸部靜脈有無充盈、曲張等異常情況;若前胸壁靜脈曲張,血流方向向下常見于上腔靜脈阻塞.若側(cè)胸壁和腹壁靜脈曲張,血流方向向上見于下腔靜脈阻塞.

②胸廓視診：主要觀察胸廓的形狀,應(yīng)注意有無桶狀胸、扁平胸,漏斗胸、雞胸等;同時(shí)注意肋間隙是否增寬、兩側(cè)胸廓是否對(duì)稱等.正常胸廓形狀兩側(cè)對(duì)稱,呈橢圓形,前后徑與左右徑的比例約為1：1.5(注意考官提問).

視診中若發(fā)現(xiàn)單側(cè)胸廓膨隆常見于：?jiǎn)蝹?cè)的大量胸腔積液、氣胸;若單側(cè)胸廓塌陷見于胸膜肥厚粘連,大面積肺不張以及肺葉切除術(shù)后等.③呼吸運(yùn)動(dòng)視診：視診時(shí)應(yīng)注意呼吸頻率、節(jié)律以及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱.正常情況下成人呼吸頻率為12～20次/分,呼吸節(jié)律均勻平整;

若視診中發(fā)現(xiàn)胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變;若發(fā)現(xiàn)腹式呼吸減弱或消失,主要見于腹膜炎、大量腹水、肝脾腫大腹腔巨大腫瘤以及妊娠期等.

呼吸運(yùn)動(dòng)頻率過快時(shí),主要見于缺氧、酸中毒、高熱的患者;呼吸頻率過緩主要見于呼吸中樞受抑制及顱內(nèi)高壓的患者.

吸氣相延長(zhǎng)時(shí),主要見于上呼吸道狹窄,大氣道阻塞時(shí)常伴有”三凹征”,即吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷.

呼氣相延長(zhǎng)時(shí),主要見于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者,常伴有端坐呼吸、喘息等異常表現(xiàn).

第二部分——胸部的觸診

胸部觸診主要包括胸部擴(kuò)張度、語音震顫和胸膜摩擦感三項(xiàng)檢查.

1.胸廓擴(kuò)張度檢查

檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部,將拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突,使拇指對(duì)稱放置在正中線的兩側(cè),其余手指及手掌置于前側(cè)胸壁.囑患者做深呼吸運(yùn)動(dòng),利用手掌感覺并觀察雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和一致性.

注意事項(xiàng)：

檢查前需要協(xié)助被檢者取坐位或者仰臥位,檢查者站立在被檢者前面或右側(cè).

檢查時(shí),雙手指尖要指向劍突,拇指尖要對(duì)稱放置在正中線兩側(cè).其余四指及手掌置于前側(cè)胸壁;囑被檢者深呼吸后,觀察兩手的動(dòng)度是否一致;以此,來判斷雙側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)張強(qiáng)度是否一致.

若需要做后胸廓擴(kuò)張度的檢查,同樣是以兩手平置于被檢者背部,相當(dāng)于第10肋骨水平,拇指與中線平行,囑被檢者做深呼吸,觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致即可.

若檢查中出現(xiàn)一側(cè)胸廓擴(kuò)張度減弱,往往提示為病變側(cè),常見于肺炎、肺不張、胸腔積液、胸膜增厚、肋骨病變等.2.語音震顫?rùn)z查語音震顫時(shí),檢查者用手的尺側(cè)緣放于被檢者的兩側(cè)胸壁,囑被檢者發(fā)長(zhǎng)音"yi",雙手自上而下,由內(nèi)向外,左右對(duì)比感受震顫的強(qiáng)度.

注意事項(xiàng)：

檢查前,應(yīng)注意協(xié)助被檢者取仰臥位,充分暴露前胸部,檢查者應(yīng)站立在被檢者右側(cè).

檢查時(shí),雙手握拳,以手的尺側(cè)緣放置在被檢者兩側(cè)胸壁上,待被檢者發(fā)長(zhǎng)音yi后,雙手自上而下,左右對(duì)比的感受語音傳自胸壁時(shí)產(chǎn)生震動(dòng)的強(qiáng)度.檢查后,注意向考官報(bào)告檢查結(jié)果.

若感覺到語顫減弱,常見于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張的病例;若語顫增強(qiáng)見于肺實(shí)變(如大葉性肺炎),或接近胸膜的肺內(nèi)巨大空洞等.3.胸膜摩擦感檢查胸膜摩擦感時(shí),以手掌平放于被檢者胸廓的前下側(cè)胸壁或腋中線第5、6肋間,囑被檢查者深慢呼吸.觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽性.

注意事項(xiàng)：

檢查前,應(yīng)協(xié)助被檢者取仰臥位,充分暴露前胸部,檢查者站立于被檢者右側(cè).

檢查時(shí)注意雙手放置為：胸廓的前下壁,或腋中線第5、6肋間,感受有無粗糙的摩擦感.

若發(fā)現(xiàn)吸氣和呼氣雙相的摩擦感,常見于纖維素性胸膜炎的病例.同時(shí)還需要與心包摩擦感相鑒別;鑒別方法是,觸診發(fā)現(xiàn)有摩擦感后,囑被檢者屏住呼吸,若此時(shí)仍能觸及,則提示為心包摩擦感;其原理是心包摩擦感不受呼吸運(yùn)動(dòng)限制,故以此可資鑒別.

第三部分——胸部的叩診

胸部的叩診主要包括,對(duì)比叩診、肺界叩診和肺下界移動(dòng)度叩診,叩診前應(yīng)站立于被檢者的右側(cè)

1.叩診的方法

叩診方法分為間接叩診法和直接叩診法兩種,直接叩診法即用手指掌面直接拍擊檢查部位,適用病變部位廣泛的患者;考試中主要以間接叩診法作為考核要求,這里做重點(diǎn)介紹.

間接叩診法：是以左手中指的第二指節(jié)緊貼叩診部位,其他手指稍微抬起,勿與體表接觸;右手自然彎曲,用中指指端叩擊左手中指第二節(jié)指關(guān)節(jié),叩擊方向應(yīng)與叩診部位垂直,叩診時(shí)右手用力點(diǎn)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)為主,避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與.2.胸部對(duì)比叩診——以前胸壁叩診為例

叩診時(shí)主要檢查有無異常叩診音,從第二肋間開始,扳指與肋骨平行,自上而下,左右對(duì)比,沿肋間逐一進(jìn)行叩診.

注意事項(xiàng)：

叩診中應(yīng)注意,正常肺野叩診呈清音.心肺及肝肺交界處叩診呈濁音,肝臟和心臟部位叩診呈實(shí)音,胃區(qū)叩診呈鼓音.叩診肺野時(shí)若出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音,則視為異常叩診音.3.肺界叩診

肺界叩診包括：肺上界、肺前界和肺下界叩診.其中需要掌握肺下界的叩診方法.

①肺下界叩診

在前胸壁叩診肺下界時(shí),是由第二肋開始,自上而下,逐一肋間進(jìn)行叩診,當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)為肝上界,當(dāng)叩診音由濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肺下界.正常情況下為右鎖骨中線第6肋間;

在腋中線叩診肺下界時(shí),用同樣的方法由上至下叩診,當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí),即為肺下界,正常情況下位于腋中線的第8肋間;

在肩胛下角線叩診時(shí),先活動(dòng)受檢者上臂,以確定肩胛下角的位置,然后再由上至下叩出肺下界,當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí),即為肺下界,正常情況下位于肩胛下角線第10肋間.②肺下界移動(dòng)度叩診

肺下界移動(dòng)度叩診通常在肩胛下角線上進(jìn)行.

首先找到肩胛下角的位置,囑被檢者平靜呼吸,沿肩胛下角線向下叩診出肺下界,正常情況下位于第10肋間.

然后囑被檢者做深吸氣后屏氣,此時(shí)在肩胛下角快速向下叩診,當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí),即為肺下界的最低點(diǎn).

最后再囑被檢者深呼氣后屏氣,再次從肩胛下角向下叩診,當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí),即為肺下界的最高點(diǎn).

正常情況下肺下界移動(dòng)度為6～8cm,在叩處一側(cè)肺下界后,再以同樣方法叩處對(duì)側(cè)移動(dòng)度即可.

注意事項(xiàng)：

肺下界移動(dòng)度減小見于導(dǎo)致肺組織彈性減弱的疾病,如慢阻肺、肺不張、肺纖維化等.

肺下界及移動(dòng)度完全消失,見于大量胸腔積液、積氣、廣泛胸膜增厚粘連的病例.

第四部分——肺部聽診

1.肺部聽診的一般原則

肺部的聽診應(yīng)注意：是由肺尖開始,從上到下,左右對(duì)比,逐一肋間聽診.分別聽診前胸部、側(cè)胸部以及背部,其中前胸部聽診應(yīng)注意避開心臟,背部的聽診應(yīng)避開肩胛骨.

聽診前胸部時(shí)應(yīng)沿鎖骨中線和腋前線做對(duì)比聽診.側(cè)胸部聽診應(yīng)沿腋中線或腋后線進(jìn)行,聽診背部時(shí)應(yīng)在肩胛間區(qū)和肩胛下角線左右對(duì)比聽診.

聽診中應(yīng)注意雙肺呼吸音是否清晰,有無增強(qiáng)或減弱,有無異常呼吸音及啰音等.正常呼吸音的聽診部位

①支氣管呼吸音：正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音,且越靠近氣管區(qū)越明顯.

②支氣管肺泡呼吸音：正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間,肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖部可聽到.

③肺泡呼吸音：在大部分肺野都能聞及,特別是肺泡組織較多,胸壁肌肉較薄的部位,如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最強(qiáng);其次是腋窩下部.而肺尖部肺泡呼吸音最弱.2.語音共振

語音共振的原理與語音震顫相同.聽診時(shí)囑被檢者發(fā)長(zhǎng)音”yi”,然后用聽診器體鍵由肺尖開始,從上到下,左右對(duì)比進(jìn)行聽診.正常情況下語音共振在氣管和大支氣管聽到的聲音最強(qiáng),肺底則較弱.

注意事項(xiàng)：

語音共振減弱見于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、慢阻肺以及過度肥胖的患者.增強(qiáng)見于肺實(shí)變,以及肺部有空洞的患者.3.胸膜摩擦音

胸膜摩擦音是胸膜產(chǎn)生炎癥、纖維素滲出變得粗燥時(shí),臟壁兩層胸膜隨胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的摩擦音.通常與呼吸兩相均可聽到,一般在吸氣末或呼氣初較為明顯,屏氣時(shí)消失.

聽診胸膜摩擦音時(shí),將聽診器體鍵應(yīng)放置在前下側(cè)胸壁,因?yàn)樵诤粑鼤r(shí)該區(qū)域呼吸的動(dòng)度最大,產(chǎn)生的摩擦音最強(qiáng),故更容易聞及.

注意事項(xiàng)：

胸膜摩擦音常見于：纖維素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒癥的患者.

第五部分——乳房檢查

1.乳房的視診

視診乳房前,檢查者應(yīng)站立于被檢者右側(cè)或前面,協(xié)助被檢者取坐位或仰臥為,充分暴露胸部.

視診時(shí),應(yīng)注意觀察兩側(cè)乳房是否對(duì)稱,表面有無紅腫、潰瘍、色素沉著、瘢痕等;注意局部皮膚有無回縮、有無”橘皮樣改變”等癌性征象.

視診乳頭時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)大小、位置是否對(duì)稱,有無乳頭內(nèi)陷、回縮、溢液等.2.乳房的觸診

檢查時(shí)手指和手掌平放在乳房上,以指腹施壓,旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)進(jìn)行觸診.檢查左側(cè)乳房時(shí),從”外上象限”開始,沿順時(shí)針進(jìn)行觸診,檢查右側(cè)乳房時(shí),從”外上象限”開始,沿逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診,最后觸診乳頭.

注意事項(xiàng)：

觸診乳房時(shí),應(yīng)注意其硬度和彈性、有無壓痛和包塊.發(fā)現(xiàn)包塊時(shí)注意其部位、大小、外形、硬度和活動(dòng)度及有無壓痛等.惡性腫瘤常常具有：表面凹凸不平、質(zhì)地堅(jiān)硬、活動(dòng)度差,壓痛不明顯的特點(diǎn).

第六部分——心臟檢查

1.心臟的視診

在視診心臟時(shí),檢查者應(yīng)站在被檢者的右側(cè),先俯視心前區(qū),然后彎腰側(cè)視,觀察心前區(qū)有無隆起,順切線位觀察心尖搏動(dòng)的位置和范圍,最后觀察心前區(qū)和其他部位有無異常搏動(dòng).注意事項(xiàng)：

①視診心前區(qū)隆起時(shí),應(yīng)注意胸骨左緣第3～4肋間,以及胸骨右緣第2肋間有無異常隆起.

胸骨左緣3～4肋間異常隆起見于：二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥的患者.胸骨右緣第2肋間局部隆起,常見于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者.若整個(gè)心前區(qū)異常隆起見于大量心包積液的患者.②心尖搏動(dòng)視診時(shí),應(yīng)注意正常心尖搏動(dòng)在第五肋間,左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm,搏動(dòng)范圍為2.0～2.5cm的區(qū)域.體型瘦長(zhǎng)或肥胖者,可下移或上移1個(gè)肋間.

需要注意的是：心室的擴(kuò)大,可以導(dǎo)致心尖搏動(dòng)位置發(fā)生變化.左心室擴(kuò)大時(shí)心尖搏動(dòng)向左下移位,右心室擴(kuò)大時(shí)心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位.

另外,凡能影響縱隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏動(dòng)發(fā)生改變,如阻塞性肺不張、氣胸、胸膜肥厚會(huì)使心尖與縱隔同向移位.大量腹水、巨大腫瘤可以抬高膈肌,可使心臟向左側(cè)移位;肺氣腫的病人由于膈肌下移,可使心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移位,若視診中發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)向內(nèi)凹陷,稱為負(fù)性心尖搏動(dòng),主要見于縮窄性心包炎.

③視診心前區(qū)異常搏動(dòng)時(shí),應(yīng)注意：若胸骨右緣第二肋間,出現(xiàn)異常搏動(dòng),主要見于升主動(dòng)脈瘤的患者.若心前區(qū)出現(xiàn)抬舉樣搏動(dòng)主要見于左心室肥厚的患者.2.心臟的觸診

心臟觸診主要包括四個(gè)項(xiàng)目,即心前區(qū)搏動(dòng)、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)震顫以及心包摩擦感.

觸診時(shí),先以右手手掌放置于心前區(qū)感觸心尖搏動(dòng)的位置,然后用示指和中指的指腹觸診心尖部;正常情況下心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于第五肋間,左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm,搏動(dòng)范圍為2.0～2.5cm的區(qū)域.

觸診心前區(qū)震顫時(shí)：先用右手小魚際肌緊貼于心尖區(qū)感受有無異常的震動(dòng)感,然后觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣區(qū),最后觸診三尖瓣區(qū).

注意事項(xiàng)：

觸診震顫時(shí),其觸診的部位和順序已在上圖中已做了詳細(xì)標(biāo)識(shí),如果觸及到震顫,要注意震顫的部位和時(shí)相,若在心尖搏動(dòng)時(shí)震顫沖擊手掌為收縮期震顫,反之為舒張期震顫.

收縮期震顫見于主動(dòng)脈瓣狹窄,肺動(dòng)脈瓣狹窄以及室間隔缺損的患者;舒張期震顫見于二尖瓣狹窄的患者;連續(xù)性震顫見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者.3.心包摩擦感

檢查心包摩擦感時(shí),用右手掌小魚際肌緊貼心前區(qū),或胸骨左緣第3、4肋間進(jìn)行觸診,同時(shí)囑被檢者深呼吸,可在收縮期和舒張期觸及粗糙的摩擦感.

觸診時(shí)應(yīng)注意心包摩擦感最明顯的時(shí)期是：收縮期、呼氣末時(shí)最為明顯.

胸膜摩擦感主要見于：結(jié)核性心包炎、尿毒癥心包炎、心肌梗死后綜合征等.3.心臟叩診

首先從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè)2cm處開始,由外向內(nèi)叩診,當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí),為心臟的相對(duì)濁音界,并做好標(biāo)記;然后逐一肋間向上叩診至第2肋間.

叩診右側(cè)心濁音界時(shí),先從第二肋間開始沿右鎖骨中線向下叩診,當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)為肝上界,然后從肝上界的上一肋間開始,以同樣的方法,叩至第2肋間,并做好心濁音界標(biāo)記即可.

叩診結(jié)束后,用直尺測(cè)量各標(biāo)記點(diǎn)到前正中線的距離,即可得出心濁音界的范圍.

正常心濁音界范圍為：胸骨右緣第2和第3肋間距前正中線距離為2～3cm,第4肋間為3～4cm;胸骨左側(cè)第2肋間距前正中線距離為2～3cm,第三肋間為3.5～4.5cm,第四肋間為5～6cm,第五肋間為7～9cm.右(cm)肋間左(cm)2～3II2～32～3III3.5～4.53～4IV5～6無V7～9(左鎖骨中線距前正中線的距離為8～10cm)4.心臟聽診

心臟聽診中,心臟病理性雜音將放在下一章節(jié)《心肺聽診訓(xùn)練》中為大家做詳細(xì)介紹,這里重點(diǎn)介紹聽診方法.

心臟聽診一般原則：

心臟聽診包括心臟各瓣膜區(qū)聽診、聽診順序以及聽診內(nèi)容三個(gè)部分,其中各瓣膜區(qū)的體表投影分別是：

①二尖瓣聽診區(qū),又稱為心尖區(qū),位于第5肋間,左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處;

②肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間;

③主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間;

④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間;

⑤三尖瓣聽診區(qū)：位于胸骨左緣第4、5肋間.

聽診時(shí),應(yīng)按照二尖瓣聽診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)→主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)的順序進(jìn)行.

聽診的內(nèi)容主要包括：心音的強(qiáng)弱、計(jì)算心率、心音的節(jié)律,以及有無心音改變,如：附加音、心臟雜音、心包摩擦音等.每次聽診時(shí)應(yīng)不得少于30秒,若有心律不齊,應(yīng)至少聽診1分鐘

聽診結(jié)束后,應(yīng)注意向考官報(bào)考聽診結(jié)果;如：報(bào)告老師,被檢者心臟聽診正常,心率76次/分鐘,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.

第七部分——外周血管檢查

外周血管檢查：主要考查周圍血管征的特點(diǎn),主要包括水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音以及Duroziez雙重雜音.

1.檢查水沖脈時(shí),檢查者的掌面握住被檢查者的手腕,將其上肢抬高過頭,然后感知脈搏對(duì)掌面的沖擊;感知不明顯時(shí),可用示指、中指、環(huán)指的指腹放置在橈動(dòng)脈上,再感知橈動(dòng)脈是否有沖擊樣搏動(dòng).

水沖脈陽性主要見于：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢的患者.

2.檢查毛細(xì)血管搏動(dòng)征時(shí),用拇指輕壓被檢者指甲末端,觀察指甲顏色有無與脈搏節(jié)律相同,呈紅白交替變化的表現(xiàn).

毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽性主要見于：重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、外周毛細(xì)血管擴(kuò)張的患者.

3.檢查槍擊音和Duroziez雙重雜音時(shí),將聽診器的體鍵放置肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈上,稍加壓力即可聽診.Duroziez雙重雜音特點(diǎn)為：可聞及收縮期與舒張期呈吹風(fēng)樣,不連續(xù)的雜音;槍擊音特點(diǎn)為：可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音.兩種雜音均常見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全和甲亢的病人.

考官提問

1.胸骨左緣第2肋間聽到連續(xù)的機(jī)械樣雜音,應(yīng)首先考慮什么疾病?

答：應(yīng)首先考慮動(dòng)脈導(dǎo)管未閉.

2.體檢時(shí),第7頸椎棘突臨床定位價(jià)值是什么?

答：因第7頸椎的下一椎體為第1胸椎,故第7頸椎的棘突常作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志.

3.什么原因?qū)е氯榉科つw呈橘皮樣改變?

答：橘皮樣改變見于乳腺癌的患者,主要是因?yàn)榘┘?xì)胞浸潤(rùn)阻塞了皮下淋巴管,引起局部淋巴回流不暢,進(jìn)一步導(dǎo)致局部皮膚水腫,使毛囊和毛孔明顯下陷呈橘皮樣外觀.

4.請(qǐng)簡(jiǎn)述胸廓擴(kuò)張度的檢查意義?

答：正常人兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度是一致的,若一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限,即可視為病變側(cè),主要見于大量胸腔積液,氣胸,胸膜增厚以及肺不張的患者.

5.正常呼吸頻率是多少?增快主要見于哪些疾病?

答：正常呼吸頻率為12～20次/分,呼吸頻率增快主要見于發(fā)熱、甲亢、貧血的患者.

6.請(qǐng)簡(jiǎn)述肺部相應(yīng)區(qū)域叩診音的檢查結(jié)果?

答：正常雙肺野叩診音為清音,心肺和肝肺重疊區(qū)為濁音,心臟和肝臟為實(shí)音.

7.請(qǐng)說出腎盂和輸尿管起始部在人體體表的投影部位?

答：相當(dāng)于肋脊角的位置

8.桶狀胸特點(diǎn)是

答：胸廓前后徑與左右徑之比≥1,常見于肺氣腫、COPD的患者.腹部檢查時(shí),應(yīng)注意觸診會(huì)造成腸道蠕動(dòng)變化而影響檢查結(jié)果,同時(shí)可誘發(fā)加劇疼痛,給進(jìn)一步檢查造成困難;因此,腹部的體檢順序應(yīng)遵循：視、聽、叩、觸的順序進(jìn)行.

第一部分——腹部視診

1.腹部的體表標(biāo)志

腹部的體表標(biāo)志,在體格檢查中,對(duì)于明確病變部位和疾病的診斷具有重要作用,常用的標(biāo)志有：

①肋弓下緣：是由第8～10肋軟骨以及第11、12浮肋構(gòu)成,為腹部體表投影的上界;

②劍突：為胸骨下段的扁平形軟骨,可作為腹部體表投影的上界以及肝臟測(cè)量的標(biāo)志;

③臍部：位于腹部中心,與第4腰椎水平;

④髂前上棘：位于髂嵴前方的突出端,常用于骨髓穿刺以及腹部分區(qū)的標(biāo)志;

⑤恥骨結(jié)節(jié)：是兩恥骨間的纖維軟骨,常作為腹部下界的體表標(biāo)志;

⑥腹股溝韌帶：是連接于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間的肌腱,常作為尋找股動(dòng)、靜脈的體表標(biāo)志.

⑦腹中線：為體表正中的垂直線,是胸骨中線的延續(xù),可作為腹部分區(qū)的體表標(biāo)志.

⑧腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù),常作為手術(shù)切口、膽囊觸診的定位標(biāo)志.2.腹部分區(qū)法主要包括：四分區(qū)法、九分區(qū)法和七分區(qū)法.

四分區(qū)法：是以臍部為中心,分別作一水平線與垂直線,兩線相交,將腹部分為四區(qū),即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹

九分區(qū)法：是由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九個(gè)區(qū)域,上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線通過髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn).四線相交將腹部分為左右上腹部(季肋部)、左右側(cè)腹部(腰部)、左右下腹部(髂窩部)以及上腹部、中腹部和下腹部,共9個(gè)區(qū)域.

七分區(qū)法：根據(jù)九分區(qū)法的兩條水平線將腹部分為上中下區(qū),上下腹部再由腹正中線分為左、右上腹部和左、右下腹部.中腹部則按照九分區(qū)法的兩條垂直線分為左中腹、右中腹和中腹部.3.腹部視診內(nèi)容

腹部視診時(shí),被檢者取仰臥位,充分暴露腹部,檢查者站立于右側(cè).

首先,檢查者應(yīng)俯視全腹,然后彎腰側(cè)視,與腹平面同一水平視診.視診時(shí)應(yīng)注意觀察：腹部的外形、腹式呼吸,有無腹壁靜脈曲張、胃腸型、蠕動(dòng)波、皮疹、色素沉著、手術(shù)瘢痕以及腹紋等.

①視診腹部外形時(shí),正常情況下前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合連線的水平或略低,稱為腹部平坦.若高于這一水平稱為腹部膨隆,若明顯低于這一水平稱為腹部凹陷.全腹膨隆主要見于腹腔積氣、積液、腹部巨大包塊等.局部膨隆主要見于炎性包塊、腹壁腫物、腫瘤、疝氣、臟器腫大等.腹部凹陷見于消瘦、脫水、惡病質(zhì)的患者.

②視診呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí),應(yīng)注意腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物和妊娠者;腹式呼吸消失見于胃腸穿孔、急性腹膜炎或膈肌癱瘓的患者.

③視診腹壁靜脈時(shí),應(yīng)注意腹壁靜脈一般不可見,但在消瘦、老人或皮膚白皙者可見靜脈顯露.

門脈高壓時(shí)：腹壁靜脈曲張是以臍為中心向四周伸展,俗稱"水母頭";其血流方向是臍部以上靜脈血流方向：由下至上,臍以下靜脈血流方向：由上而下

上腔靜脈阻塞時(shí)上腹壁和胸壁靜脈血流方向由上向下;

下腔靜脈阻塞時(shí)靜脈血流方向由下向上.

④視診胃腸型和蠕動(dòng)波時(shí),應(yīng)注意正常人腹部一般看不到胃、腸道的輪廓和波形.若有明顯的表現(xiàn),主要見于胃腸道梗阻的患者.

第二部分——腹部聽診

1.腸鳴音聽診

通常在臍周或右下腹進(jìn)行聽診,一般聽診時(shí)間不得少于1分鐘;正常情況下腸鳴音為每分鐘4～5次.如腸鳴音明顯異常,應(yīng)延長(zhǎng)聽診時(shí)間.

注意事項(xiàng)

腸鳴音活躍,是指每分鐘10次以上,但音調(diào)并不響亮,見于急性胃腸炎,服用瀉劑或胃腸道大出血的患者;

腸鳴音亢進(jìn)：是指次數(shù)多,且腸鳴音響亮,高亢甚至呈金屬調(diào),見于機(jī)械性腸梗阻的患者;

腸鳴音減弱：是指次數(shù)明顯減少,數(shù)分鐘一次,聲音較弱,見于老年性便秘、腹膜炎、低血鉀;

腸鳴音消失：是指持續(xù)3～5分鐘未聽到腸鳴音,見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻的患者.2.腹部血管雜音的聽診

聽診部位主要在臍周和臍部?jī)蓚?cè)上方,若出現(xiàn)雜音,主要見于主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈狹窄的患者.

常見腹部動(dòng)脈血管聽診部位

腹部動(dòng)脈血管聽診部位,主要有：

①腹主動(dòng)脈聽診區(qū)：位于兩肋弓最低點(diǎn)連線與前正中線的交匯處;若此處聽到噴射性雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄的患者.

②腎動(dòng)脈聽診區(qū)：位于兩肋骨最低點(diǎn)連線與兩側(cè)腹直肌外緣的交匯處,若此處聞及收縮期雜音,常提示腎動(dòng)脈狹窄、高血壓患者.

③髂動(dòng)脈聽診區(qū)：位于兩髂前上棘連線與兩側(cè)腹直肌外緣的交匯處,若此處聞及收縮期雜音,常提示髂動(dòng)脈狹窄.

④若臍周或上腹部聽到連續(xù)性潺潺聲,且無收縮期和舒張期性質(zhì),為靜脈性血管雜音,常見于門靜脈高壓的患者.

第三部分——腹部叩診

腹部叩診內(nèi)容包括：全腹部叩診、肝濁音界、移動(dòng)性濁音、肋脊角叩擊痛和膀胱叩診等.

1.全腹部叩診

腹部叩診前,被檢者取仰臥位,雙腿屈曲,充分暴露腹部,檢查者站立于右側(cè).

叩診時(shí)先從左下腹開始,沿逆時(shí)針方向性全腹叩診,最后于臍正中線結(jié)束.

注意事項(xiàng)：

正常情況下,大部分腹部叩診音為鼓音,只有肝、脾、兩側(cè)腹部近腰肌處,以及增大的子宮和膀胱叩診為濁音.

鼓音區(qū)縮小見于肝、脾極度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水的患者;

鼓音區(qū)擴(kuò)大見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔的患者.2.肝臟濁音界叩診

叩診前,被檢者取仰臥位,雙腿屈曲,充分暴露腹部,檢查者站立于右側(cè).

肝上界叩診時(shí),沿右鎖骨中線由上向下,逐一肋間進(jìn)行叩診,當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí),即為肝上界,正常情況下位于第5肋間;

肝下界叩診時(shí)：沿右鎖骨中線,由下向上叩診,當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)為肝下界.正常情況下位于右肋弓下緣.

肝臟上下界叩診后,應(yīng)用直尺測(cè)量上界與下界的距離,正常情況下肝上界至肝下界的垂直距離為9～11cm

注意事項(xiàng)：

肝上界的正常值,肝上界在右鎖骨中線位于第5肋間;右腋中線上位于第7肋間,右肩胛線第10肋間;肝上界至肝下界的間距為9～11cm.3.移動(dòng)性濁音叩診

叩診前,被檢者取仰臥位,雙腿屈曲,充分暴露腹部,檢查者站立于右側(cè).

叩診時(shí),先由臍部開始向左側(cè)叩診,當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí),叩診板指不離開腹壁,囑被檢查者右側(cè)臥位,再度叩診,如呈鼓音,表明”濁音移動(dòng)”;

如繼續(xù)向右側(cè)叩診,發(fā)現(xiàn)叩診音由鼓音轉(zhuǎn)為濁音后,囑患者左側(cè)臥位,再次叩診如變?yōu)楣囊?即可確定為移動(dòng)性濁音陽性.

注意事項(xiàng)：

當(dāng)腹腔內(nèi)有較多腹水時(shí),由于重力作用,腹水多聚積在腹腔的低處;當(dāng)患者平臥時(shí),腹水主要集中在腹部?jī)蓚?cè),因此叩診呈濁音,而含有氣體的腸管會(huì)漂浮于腹中部,因此叩診時(shí)呈鼓音.

當(dāng)患者改為側(cè)臥位時(shí),同樣是由于重力作用,腹水流向腹腔低處,導(dǎo)致原先叩診為濁音的區(qū)域,會(huì)變?yōu)楣囊?出現(xiàn)濁音移動(dòng)的現(xiàn)象.

因此移動(dòng)性濁音陽性,可提示腹腔存在游離液體,且液體量超過1000ml.4.肋脊角叩擊痛檢查

腎區(qū)(肋脊角)叩擊痛檢查時(shí)被檢者采取坐位,醫(yī)師站于背后用左手掌平放在肋脊角處,右手握拳由輕到中等的力量叩擊左手背

注意事項(xiàng)：

正常情況下,肋脊角無叩擊痛.叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎的患者.

5.膀胱叩診

叩診前,被檢者取仰臥位,雙腿屈曲,充分暴露腹部,檢查者站立于右側(cè),先視診恥骨聯(lián)合上方腹部有無膨隆,以右手自臍部向恥骨聯(lián)合上方觸診,判斷下腹部有無飽滿感,然后在腹中線上,自臍部開始,逐漸向恥骨聯(lián)合上方叩診,當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí),即為膀胱上界.最后再以同樣的方法叩診下腹部的左右兩側(cè),若膀胱充盈時(shí)該區(qū)叩診呈圓形濁音區(qū).

第四部分——腹部觸診

1.腹部淺部觸診方法

腹部觸診前,被檢者應(yīng)取仰臥位,雙腿屈曲,充分暴露腹部,檢查者站立于右側(cè).

觸診腹部時(shí),檢查者全手掌放于左下腹部,讓被檢者適應(yīng)片刻,然后自左下腹沿逆時(shí)針方向做淺部觸診,動(dòng)作要輕柔,使腹壁壓陷約1cm即可,腹部的觸診主要的目的是感受腹壁緊張度,正常人腹壁有一定的張力,但觸之柔軟.

注意事項(xiàng)：

若觸診中發(fā)現(xiàn)腹壁有明顯的緊張感,觸診不易使腹壁下壓,稱為腹壁緊張度增加;見于腸脹氣、氣腹、急性腹膜炎的患者;若觸診中發(fā)現(xiàn)腹壁強(qiáng)直硬如板狀,稱為板狀腹,見于急性胃腸穿孔、急性腹膜炎的患者;若觸診腹壁松軟似揉面感,見于結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎的患者.2.壓痛及反跳痛

在做腹部觸診出現(xiàn)壓痛時(shí),用示指和中指按壓于原處稍停片刻,使壓痛感趨于穩(wěn)定,然后迅速將手抬起,被檢者感覺腹痛驟然加重并伴有痛苦表情,稱為反跳痛陽性

注意事項(xiàng)：

正常人腹部觸診時(shí)沒有疼痛感,壓痛多來自于腹壁或腹腔內(nèi)病變;

反跳痛是腹膜壁層受到炎癥累及的征象,腹膜炎時(shí)患者可同時(shí)出現(xiàn)壓痛、反跳痛和肌緊張,稱為”腹膜炎三聯(lián)征”.3.腹部固定壓痛點(diǎn)介紹

①墨菲氏征

Murphy(墨菲氏征)：檢查者左手掌平放于右肋下部,拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處,讓被檢查者緩慢深吸氣,若發(fā)炎的膽囊碰到拇指,會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛,被檢查者表現(xiàn)為突然終止呼吸,表情痛苦,稱為Murphy征陽性.

注意事項(xiàng)：

檢查墨菲氏征時(shí),檢查者的左手拇指放置的位置必須準(zhǔn)確,檢查者左手拇指應(yīng)放置在腹直肌外緣與肋弓的交界處.

墨菲氏征陽性,主要見于急性膽囊炎的患者;若觸診中能夠觸及腫大的膽囊,但無明顯壓痛,稱為庫瓦西耶征(Courvoisiersign),常見于胰頭癌的患者.

Mc-Burney(麥?zhǔn)宵c(diǎn))壓痛：麥?zhǔn)宵c(diǎn)位于臍與右髂前上棘連線中外1／3交界處,對(duì)疑似急性闌尾炎的患者,找到麥?zhǔn)宵c(diǎn)后,用示指和中指按壓此處,被檢者可感到疼痛加重,表情痛苦,若闌尾炎癥波及腹膜壁層時(shí),亦可出現(xiàn)反跳痛.4.肝臟觸診

腹部觸診前,被檢者應(yīng)取仰臥位,雙腿屈曲,充分暴露腹部,檢查者站立于右側(cè).

單手觸診肝臟時(shí),右手與肋緣平行,放置在臍水平線上,當(dāng)檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹深部,吸氣時(shí)手指向上、向前迎接下移的肝緣.如果沒有觸到肝臟則手指上移,重復(fù)上述的動(dòng)作,直到觸到肝臟.前正中線觸摸時(shí)也以同樣方法觸診至肋弓下緣.

雙手觸診肝臟時(shí),檢查者右手位置同單手法,左手托住被檢查者右側(cè)腰部,拇指張開置于季肋部,并向上抬起,使肝下緣緊貼前腹壁,這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指,可提高觸診的效率.

注意事項(xiàng)：

肝臟觸診前,應(yīng)注意右手掌放置位置是在臍水平,手指方向與肋弓下緣平行,觸診中是以示指、中指末端外側(cè)緣進(jìn)行觸診.

當(dāng)觸診到肝臟后,應(yīng)注意其大小、硬度、有無痛感、結(jié)節(jié)、腫塊及震顫等.

勿將腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟;手指上抬速度要慢于吸氣速度.

若發(fā)現(xiàn)肝臟腫大,應(yīng)測(cè)量各經(jīng)線數(shù)值：

1)第一測(cè)量：右鎖骨中線上,肝上界(肝相對(duì)濁音界)至下緣之間的距離.

2)第二測(cè)量：右鎖骨中線上,腫大的肝下緣距肋弓的距離.

3)第三測(cè)量：前正中線上,劍突基底部至肝下緣的距離.正常肝臟：肋下≤lcm,劍突下≤3～5cm,上下徑9～11cm.

肝臟彌漫性增大：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病.局限性增大：見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤.5.脾臟觸診

腹部觸診前,被檢者應(yīng)取仰臥位,雙腿屈曲,充分暴露腹部,檢查者站立于右側(cè).

單手觸診時(shí),檢查者右手掌平放于臍部,與左肋弓大致成垂直方向,右手示指、中指、環(huán)指與肋緣垂直,以指腹的橈側(cè)面進(jìn)行觸診.同時(shí)囑被檢查者做深大的腹式呼吸,右手隨呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行滑動(dòng)觸診.

雙手觸診時(shí),檢查者左手放在患者左腰部第9～11肋處,稍用力上抬脾臟,檢查者右手從臍部開始,再以同樣的方法,觸診至肋緣下,注意事項(xiàng)：

若觸及腫大的脾臟,應(yīng)測(cè)量各經(jīng)線的數(shù)值,主要有：

1)第一測(cè)量：又稱甲乙線.是在左鎖骨中線上測(cè)量,肋緣至脾臟下緣之間的距離.

2)第二測(cè)量：又稱甲丙線.是測(cè)量左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)之間的距離.

3)第三測(cè)量：又稱丁戊線.是測(cè)量脾臟右緣距前正中線之間的距離.脾臟向右越過前正中線,測(cè)量為正值,反之為負(fù)值.

正常人脾臟不能觸及.脾明顯腫大時(shí)主要記錄第二、三測(cè)量線的數(shù)值.

輕度腫大(肋下＜2cm)見于肝炎、傷寒、急性瘧疾、粟粒結(jié)核、敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎;

中度腫大(不過臍且肋下＞2cm)：見于肝硬化、瘧疾后遺癥、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病.

重度腫大(過臍或正中線)：見于慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、慢性瘧疾、黑熱病等.6.腹部包塊觸診

腹部包塊觸診主要是做腹部的深部觸診和雙手觸診

觸診前,被檢者應(yīng)取仰臥位,雙腿屈曲,充分暴露腹部,檢查者站立于右側(cè).

檢查者右手掌從被檢者左下腹部開始,做深部滑行觸診,力度要使腹壁壓陷2cm以上,然后指端逐漸移向包塊,滑動(dòng)方向應(yīng)與包塊長(zhǎng)軸垂直.

注意事項(xiàng)：

若包塊不易觸及時(shí),可作雙手觸診,檢查者將左手置于包塊后部,并將包塊向右手方向推動(dòng),再以右手感知包塊性質(zhì).

容易觸及包塊后,應(yīng)注意包塊的位置、大小、形態(tài)、硬度、移動(dòng)度、有無觸痛、搏動(dòng)感等.7.液波震顫

液波震顫：檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁,另一手四指并攏屈曲,用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁,貼于腹壁的手掌隨叩擊有被液體波動(dòng)沖擊的感覺,為防止震動(dòng)波沿腹壁傳導(dǎo)出現(xiàn)假陽性,可囑助手用手掌尺側(cè)緣輕壓在臍部再行檢查.液波震顫見于大量腹水,腹水量常在3000～4000ml以上的患者.8.振水音

檢查時(shí)被檢查者仰臥,醫(yī)生以耳湊近上腹部,同時(shí)以沖擊觸診法震動(dòng)上腹部,可聽到氣、液撞擊的聲音,為振水音.也可用聽診器進(jìn)行聽診.正常人見于餐后或飲多量液體時(shí).如果清晨空腹或者餐后6～8小時(shí)仍有此音提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張.常見的考官提問

1.腹部深部觸診時(shí),觸及到哪些臟器易誤認(rèn)為腹部包塊(或正常人腹部能觸到那些臟器)?

答：觸診到腹直肌外緣、第1～4腰椎、骶骨岬、乙狀結(jié)腸和右腎下極時(shí),易誤認(rèn)為腹部包塊.

2.腹膜刺激征包括那些體征及臨床意義?

答：包括壓痛、反跳痛、腹肌緊張(板狀腹),臨床意義提示局部或彌漫性腹膜炎.

3.門靜脈高壓患者腹壁靜脈曲張時(shí),其靜脈血流方向是?

答：臍部以上靜脈血流方向：由下至上,臍以下靜脈血流方向：由上而下.

呈水母頭樣.

4.雙手深部觸診用于檢查腹部哪項(xiàng)內(nèi)容?

答：可觸診檢查腫大的肝臟、脾臟、腹腔內(nèi)包塊以及腎臟.

5.局限在右下腹的壓痛、反跳痛,常見于什么疾病?

答：常見于急性闌尾炎伴腹膜炎

6.脾臟觸診時(shí)應(yīng)注意哪些內(nèi)容?

答：脾臟觸診時(shí)應(yīng)注意其大小,質(zhì)地,注意測(cè)量各經(jīng)線數(shù)值.醫(yī)師實(shí)踐技能考試中,神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要考察：神經(jīng)反射、病理反射以及腦膜刺激征;要求系統(tǒng)掌握檢查的內(nèi)容和方法,以及各項(xiàng)異常神經(jīng)體征的臨床意義.

第一部分——神經(jīng)反射

包括淺反射和深反射,其中淺反射要求掌握腹壁反射,深反射要求掌握肱二頭肌反射、膝反射以及跟腱反射(踝反射).

1.腹壁反射

被檢者仰臥位,下肢稍彎曲,使腹壁完全松弛,用鈍器械由外向內(nèi)分別輕劃左右腹壁肋緣下、臍水平和腹股溝上的皮膚.觀察相應(yīng)部位腹肌收縮和臍部有無移位.

注意事項(xiàng)

檢查腹壁反射時(shí),用鈍器是由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚.其中肋緣下腹壁反射中樞位于胸髓的第7～8節(jié);臍水平位于胸髓的第9～10節(jié),下腹壁反射中樞位于胸髓的第11～12節(jié).2.肱二頭肌反射

被檢查者屈肘,前臂稍內(nèi)旋.檢查者左手托起被檢查者肘部,以左手拇指置于肱二頭肌腱上,用叩診錘叩擊檢查者拇指.觀察肱二頭肌收縮引起前臂屈曲動(dòng)作.

注意事項(xiàng)：

肱二頭肌反射正常情況下是由”肌皮神經(jīng)”傳入,經(jīng)頸髓的第5～6節(jié),再由肌皮神經(jīng)傳出.若肱二頭肌反射異常,提示上述反射弧損害.3.膝反射

檢查膝反射時(shí),囑被檢者膝關(guān)節(jié)自然彎曲,然后用叩診錘叩擊髕骨和脛骨粗隆之間的股四頭肌腱附著點(diǎn).觀察股四頭肌收縮引起膝關(guān)節(jié)背伸.

注意事項(xiàng)：

膝反射的反射中樞位于腰髓的第2～4節(jié),若膝反射減弱或消失最常見于脊髓或周圍神經(jīng)性病變,是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱的體征之一,多見于肌病,小腦及錐體外系疾病.4.跟腱反射

被檢者仰臥,大腿稍外展外旋,檢查者用左手握住足趾使踝部背屈,叩擊跟腱.觀察腓腸肌收縮引起的足背屈.

注意事項(xiàng)：

跟腱反射的反射中樞位于骶髓的第1～2節(jié),若跟腱反射(踝反射)極度亢進(jìn)伴踝陣攣時(shí),提示有錐體束病變.若跟腱反射減弱或消失,見于坐骨神經(jīng)受損、腰間盤脫出、坐骨神經(jīng)炎的患者.

第二部分——病理反射

主要包括巴氏征(Babinski征)、奧本海姆征(Oppenheim征)及戈登征(Gordon征).

1.巴氏征(Babinski征)

檢查時(shí),用鈍物沿足底外側(cè)緣,由后向前劃至小趾根部,然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)踇趾根部,若踇趾背伸,其余四趾向背部呈扇形張開為陽性.

2.奧本海姆征(Oppenheim征)

檢查時(shí),檢查者用拇指和示指沿被檢者脛骨前緣,然后用力向下推進(jìn)至踝部,若出現(xiàn)踇趾背屈,其他各趾呈扇形散開,即為奧本海姆征陽性.

3.戈登征(Gordon征)

檢查時(shí),檢查者左手稍抬起被檢者膝關(guān)節(jié),右手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌,若出現(xiàn)踇趾背屈,其他各趾呈扇形散開,即為戈登征陽性.

注意事項(xiàng)

若上述三種病理反射出現(xiàn)陽性表現(xiàn),常提示錐體束受損,如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等,但需要注意1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善,也可出現(xiàn)陽性表現(xiàn).

第三部分——腦膜刺激征

主要包括：頸強(qiáng)直、克氏征(Kernig征)以及布氏征(Brudzinski征)

1.頸強(qiáng)直被檢查者去枕仰臥,檢查者先左右轉(zhuǎn)動(dòng)其頭部,以了解是否有頸部肌肉和椎體病變.然后左手托被檢查者枕部,右手置于胸前左手作屈頸動(dòng)作,感覺頸部有無抵抗感.陽性表現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力增強(qiáng).

2.克氏征(Kernig征)被檢查者仰臥,雙下肢伸直.檢查者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲成直角,然后將小腿抬高伸膝.正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上.如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽性.

3.布氏征(Brudzinsk征)被檢查者仰臥,下肢自然伸直,右手請(qǐng)安被檢者胸部,左手托持被檢者枕部做屈頸動(dòng)作,陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲.注意事項(xiàng)：

若上述三種體征呈陽性表現(xiàn),提示腦膜病變時(shí)脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根,當(dāng)牽拉刺激時(shí)引起相應(yīng)肌群反射性痙攣.見于腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高等.常見考官提問：

1.病理反射除了Babinski征,還有哪些?

答：還有Oppenheim征、Gorda征、Chaddock征(大綱不要求).

2.Babinski征陽性見于哪些疾病?

答：陽性見于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷,如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等.常常伴有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的其他表現(xiàn),如肌力減弱、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)(硬癱)等,不同于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷(如脊髓灰質(zhì)炎)的肌力減弱、肌張力降低、腱反射小時(shí)(軟癱)的表現(xiàn).1歲以內(nèi)的嬰幼兒因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,也可呈陽性.

3.深反射(包括跟腱、肱二頭肌及膝反射)減弱消失和亢進(jìn)分別見于哪些疾病?

答：深反射減弱消失多系器質(zhì)性病變,如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等,腦或脊髓的急性損傷,骨關(guān)節(jié)病和肌營(yíng)養(yǎng)不良.深反射亢進(jìn)常為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的表現(xiàn).

4.腦膜刺激征陽性見于哪些疾病?

答：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等情況.心肺聽診訓(xùn)練是專門針對(duì)醫(yī)師實(shí)踐技能考試中,各種心、肺病理性雜音所設(shè)置的聽力訓(xùn)練課程,要求考生能根據(jù)聽診音的特性,頻率高低、強(qiáng)弱、間隔時(shí)間以及時(shí)相,來判斷相關(guān)臟器的病變性質(zhì).

第一部分——肺部聽診音

包括正常呼吸音、異常呼吸音以及干、濕性啰音.

1.正常呼吸音的聽診

①支氣管呼吸音正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音,且越靠近氣管區(qū)越明顯.

聽診特點(diǎn)是：是呼吸時(shí)氣流在聲門、氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音,類似將舌抬高,經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出的”哈”音.

②肺泡呼吸音：在大部分肺野都能聞及,特別是肺泡組織較多,胸壁肌肉較薄的部位,如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最強(qiáng);其次是腋窩下部.而肺尖部肺泡呼吸音最弱.

③支氣管肺泡呼吸音正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間,肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖部可聽到——聽診特點(diǎn)是：其吸氣音的性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似,但音調(diào)較高且較響亮.呼氣音的性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似,但強(qiáng)度稍弱,音調(diào)稍低,管樣性質(zhì)少、呼氣相短,在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙;2.異常呼吸音

主要包括：病理性支氣管呼吸音和病理性支氣管肺泡呼吸音;若在肺泡呼吸音分布區(qū)聽到上述兩種雜音,均為病理表現(xiàn).

主要見于：肺實(shí)變、大的空洞以及大量積液上方的壓迫性肺不張.3.啰音主要分為干性啰音和濕性啰音.

(1)干性啰音：發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管