第第頁帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折失誤原因分析作者單位：528463廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院

通訊作者：劉翔

【摘要】目的分析帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折臨床應(yīng)用失誤產(chǎn)生的原因并提出預(yù)防措施。方法2002年2月對87例（92側(cè)脛骨）采用帶鎖髓內(nèi)釘治療，男62例，女25例。開放性骨折7例，閉合性骨折80例，伴有腓骨骨折68例，骨折距上、下脛腓聯(lián)合7cm內(nèi)，作相應(yīng)內(nèi)固處理。結(jié)果所有患者隨訪6～24個月，平均11個月，出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中脛骨上段后側(cè)劈裂1例，骨折遠(yuǎn)近端骨質(zhì)劈裂1例，遠(yuǎn)端鎖釘放置失敗2例，脂肪栓塞綜合征1例，傷口感染1例，腓總神經(jīng)損傷1例，肢體短縮1例，遠(yuǎn)端鎖釘退出1例。結(jié)論術(shù)者只要熟悉人體解剖結(jié)構(gòu)，正確應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘器械，完全可以避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】交鎖髓內(nèi)釘;脛骨骨折；內(nèi)固定

TreatmentwithintramedullarynailstibialfracturereasonanalysisturnoversLIUXiang，LIUXing-tao，YANGGe，ZHANGGui-you.ThethreeTownshipHospitalofZhongshanCity，Zhongshan528463，China

【Abtract】ObjectiveTostudythecomplicationsandpreventionmethodsinthetreatmentoftibialfracturewithinterlockingintrameduarynail.MethodsFebruary200287cases（92tibias）withinterlockinginteramedullary,62maleand25females.7casesofopenfracture,closedfracturein80,68withfibula,theintenalfixationtreatmentwereperformedin7cmofsuperiorandinferiortibiofibularjoint.ResultsAllthepatientswerefollowedupfrom6monthsto24months.9patientshadcomplications.1caseruptureatsuperoposteriortibial,1caseruptureattibialfractureend,2casesfailuretolockwithbolt,1casefatemboishsyndrome,1caseincisioninfectiom,1casecommonperomeanerveinjury,1casecalfshortening,1casedistalboltscrewedout.ConcusionItisimportanttoknowanatomyoftibiawellandusecorrectlytheinstrumentofinterlockingintramedullarynailforthepreventionofthecomplications.

【Keywords】Interlockingintramedullarynail;Tibialfracture;Internalfixation

自Kuntscher（60年代）設(shè)計并使用了第一枚帶鎖髓內(nèi)釘以來，帶鎖髓內(nèi)釘以其適應(yīng)證廣、手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢靠、抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力強(qiáng)、應(yīng)力遮擋作用小等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用和推廣。閉合穿釘技術(shù)創(chuàng)傷小，感染率低，骨折愈合率高，廣為臨床醫(yī)師所采用。但因其操作復(fù)雜，設(shè)備條件要求高，一般醫(yī)院特別是基層醫(yī)院不能實(shí)施;且術(shù)中醫(yī)護(hù)人員及患者會受一定量的X線輻射，也是醫(yī)護(hù)人員所不能接受的。筆者在2002年2月～2004年7月間運(yùn)用開放性穿釘技術(shù)，治療脛骨骨干骨折87例（92側(cè)脛骨），取得了較好療效，同時也出現(xiàn)了諸多并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例87例（92根脛骨），男62例（65根脛骨），女25例（27根脛骨），年齡21～61歲，平均32.5歲。開放骨折7例，閉合骨折80例（85根脛骨），伴有腓骨骨折68例，骨折距上、下脛腓聯(lián)合7cm內(nèi)，作相應(yīng)內(nèi)固定處理。按Gustilo［1］骨折分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型12例，Ⅱ型26例，ⅢA型33例，ⅢB型16例。

1.2方法手術(shù)采用脛前直切口。手術(shù)均在C臂X線機(jī)監(jiān)視下完成。手術(shù)時間120～220min，平均138min。手術(shù)均采用擴(kuò)髓。手術(shù)均無感染。陳舊性骨折均給予自體髂骨植骨。術(shù)后均未用外固定。術(shù)后3～8周允許患者扶拐下地。根據(jù)X線片隨訪，逐漸棄拐行走。棄拐時間為術(shù)后3～6個月，平均4.2個月。

2結(jié)果

所有患者均手術(shù)治療成功，并進(jìn)行隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月，骨折全部愈合。出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中脛骨上段后側(cè)劈裂1例，骨折遠(yuǎn)近端骨質(zhì)劈裂1例，遠(yuǎn)端鎖釘放置失敗2例，脂肪栓塞綜合征1例，傷口感染1例，腓總神經(jīng)損傷1例，肢體短縮1例，遠(yuǎn)端鎖釘退出1例。

2.1術(shù)中并發(fā)癥

2.1.1脛骨上段后側(cè)劈裂：此并發(fā)癥本身較輕。劈裂后脛骨上段因抗應(yīng)力能力減弱而易致骨折，從而影響原骨折端復(fù)位后的穩(wěn)定性。分析原因：（1）脛骨平臺進(jìn)釘點(diǎn)靠前，當(dāng)髓內(nèi)釘進(jìn)入時，方向朝向脛骨上段后側(cè)，強(qiáng)力擊入時而致劈裂。本組1例屬此型。（2）脛骨平臺進(jìn)釘點(diǎn)正確，髓內(nèi)釘出入時，骨折端專用持骨鉗夾持穩(wěn)固，釘后軸線與脛骨干軸線有一定后成角，強(qiáng)力擊入時，髓內(nèi)釘骨脛骨上段后側(cè)皮質(zhì)穿出，致骨質(zhì)劈裂。

2.1.2骨折遠(yuǎn)、近端骨質(zhì)劈裂；是一種常見的術(shù)中并發(fā)癥，分析原因，（1）X線片未能顯示原有的隱性骨折，髓內(nèi)釘擊入時致原骨折片分離，（2）骨折端靠近髓腔狹窄部，擴(kuò)髓不充分而強(qiáng)行擊入髓內(nèi)釘致近骨折端骨片劈裂脫落。（3）髓內(nèi)釘擊入時易致骨質(zhì)劈裂。（4）骨折端靠近脛骨中下部，由于遠(yuǎn)端髓腔較大，骨折處不能維持良好的對位，而出現(xiàn)骨折端成角畸形，髓內(nèi)釘打入遠(yuǎn)骨折端時撞擊折端，致遠(yuǎn)近端骨折劈裂。

2.1.3遠(yuǎn)端鎖釘放置失?。航随i釘距釘尾較近，定位器失真度低，故鎖釘放置容易，成功率高。遠(yuǎn)端鎖釗距釘尾較遠(yuǎn)，定位器臂桿較長，失真度高，故鎖釘放置成功率低。本組有2例失敗，分析原因：（1）由于廠家經(jīng)銷商更換交鎖髓內(nèi)釘置入器械時，只更換部分，與原有胎械不配套，本組即有一例脛骨定位桿不能插入脛骨前孔，與髓內(nèi)釘接觸，而導(dǎo)致定位、鎖釘放置失敗。（2）帶鎖髓內(nèi)釘器械使用久后，鎖孔定位偏差，鉆孔時鉆頭自鎖孔前或后鉆入對側(cè)，鎖釘放置時很順利，但術(shù)后透視或X線照片發(fā)現(xiàn)鎖釘放置失敗。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1脂肪栓塞綜合征：患者男，34歲，因撞擊傷致兩側(cè)脛腓骨干粉碎性骨折而入院。入院后2天，行雙側(cè)脛骨帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。術(shù)后2天，出現(xiàn)發(fā)熱（38.7℃）、心動過速（126次/min）、呼吸困難、神智昏迷、頸胸部出血點(diǎn)等臨床體征，診斷為脂肪栓塞綜合征后急行對癥治療而愈。分析原因：雙側(cè)脛腓骨干粉碎性骨折，使大量脂肪顆粒經(jīng)破裂的血管進(jìn)入血液循環(huán)。（2）過度擴(kuò)髓，使脂肪顆粒通過破裂的骨膜內(nèi)血管進(jìn)入血液循環(huán)。盡管多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，髓內(nèi)釘治療骨折并不增加脂肪栓塞的發(fā)生率［2］，但筆者認(rèn)為該原因不可忽視，帶鎖髓內(nèi)釘固定后有利于脂肪栓塞綜合征的治療和護(hù)理。

2.2.2傷口感染：是帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，分析原因：（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷后，人體免疫力下降，加上手術(shù)出血而引發(fā)感染；（2）手術(shù)室及手術(shù)器械消毒不徹底，細(xì)菌隨切口進(jìn)入體內(nèi);（3）手術(shù)后傷口引流不暢，大量淤血積于傷口內(nèi)，為細(xì)菌生長創(chuàng)造了良好的條件;（4）過度擴(kuò)髓后，影響了骨內(nèi)膜的血液供應(yīng)，降低了抗感染能力。本組有1例。

2.2.3腓總神經(jīng)損傷：是脛腓骨骨折帶鎖髓內(nèi)釘治療少見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)中未見報道。本例患者男，36歲，術(shù)后出現(xiàn)小腿外側(cè)麻木，患肢小腿外側(cè)發(fā)涼、怕冷，皮溫略低于健側(cè)，足背伸肌力減弱。分析原因：（1）術(shù)中復(fù)位時牽引過度，麻醉后肌肉松弛，失去正常人體正常防御性保護(hù)。（2）術(shù)中打入髓內(nèi)釘時，小腿固定抓握過緊，本例骨折兩種因素兼而有之。

2.2.4肢體短縮，脛腓骨干粉碎性骨折是造成該并發(fā)癥的直接原因。分析原因：（1）因局部骨折粉碎，失去術(shù)中復(fù)位的解剖標(biāo)志，往往是在維持牽引情況下，盡可能使折端相互接觸靠攏，而致該并發(fā)癥的發(fā)生，本組1例屬此型。（2）為了促進(jìn)骨折愈合，過早地去除遠(yuǎn)端鎖釘，改靜力型固定定為動力型固定，骨折端相互擠壓而致。

2.2.5遠(yuǎn)端鎖釘退出，近端鎖釘較長，且在髓內(nèi)行走距離較長，脛骨上段外側(cè)位于皮下，旋入時，螺紋與皮質(zhì)接觸手感好，故不易返出，退釘往往發(fā)生在無端鎖釘。分析原因：（1）鎖釘過細(xì)，運(yùn)動時，主釘與鎖釘相互撞擊而致。（2）安放鎖釘時，進(jìn)釘處反復(fù)鉆孔，致鎖釘與骨質(zhì)、主釘之間作用減弱，過早負(fù)重時容易退釘。本組一例屬此型。（3）鎖釘過短，鎖釘?shù)穆菁y部分不完全透過皮質(zhì)，甚至鎖釘?shù)募獠恳膊荒艿竭_(dá)對側(cè)皮質(zhì)，不能發(fā)揮其正常交鎖功能，運(yùn)動時易退出。（4）鎖釘?shù)闹黧w部分沒有完全進(jìn)入骨質(zhì)，釘帽與骨質(zhì)有一定距離且嵌有一定量軟組織，運(yùn)動時，軟組織對鎖釘有一定牽掛作用，久之，易致鎖釘退出。

3討論

脛骨骨折治療方法眾多，但用什么方法處理最好卻一直是骨折治療中爭論最多的問題之一。自Kuntscher于1940年介紹髓內(nèi)釘術(shù)以來，髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用逐漸得到推廣。隨著X光機(jī)的臨床應(yīng)用及內(nèi)固定材料的改進(jìn)，Kuntscher在髓內(nèi)針遠(yuǎn)端加鎖，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，擴(kuò)大了髓內(nèi)針術(shù)的適應(yīng)證。后經(jīng)Huchsep、Kremm、Groose和Kempf的努力，帶鎖髓內(nèi)針技術(shù)日趨完善。采用普通髓內(nèi)針固定骨折，其抗彎曲性抗扭轉(zhuǎn)能力較差；但骨折遠(yuǎn)近端經(jīng)加鎖固定后，旋轉(zhuǎn)和縮短畸形均可得到控制，即使是伴有骨缺損的骨折，鎖定后骨的長度、對位、對線都能得到可靠的保證。在脛骨多段骨折內(nèi)固定治療中，更顯示其優(yōu)越性［3］。使用帶鎖髓內(nèi)針固定后傷肢能盡早活動，盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，防止“骨折病”的發(fā)生［4］。由于采用小切口復(fù)位骨折，使骨折既能達(dá)到解剖復(fù)位，又盡可能保護(hù)骨折塊的血液循環(huán)，有利于骨折愈合。髓內(nèi)針對骨折的固定是對稱的中央型內(nèi)夾板固定，它是應(yīng)力分享式固定，不同于偏心型的鋼板螺絲釘內(nèi)固定，其固定方式對骨骼血供與生物力學(xué)影響較小。髓內(nèi)針固定后骨折愈合多為形成大量骨痂的Ⅱ級愈合，不同于加壓鋼板固定所形成的無骨痂或少量骨痂的I級愈合，不會發(fā)生加壓鋼板所致的應(yīng)力遮擋［5］。在這短短的十幾年時間里，關(guān)于它的報道越來越多，其優(yōu)越性迅速得到了公認(rèn)，在一定程度上逐漸成為各種內(nèi)固定的主流方法。

實(shí)施開放性穿釘技術(shù)，以下問題值得關(guān)注。（1）感染：開放穿釘，可使骨折端淤血徹底消除，故在嚴(yán)格無菌操作下，開放穿釘?shù)母腥韭史炊鴷陆怠１窘M92根脛骨，傷口感染1例，感染率為1.1%。符合文獻(xiàn)［6］報道的深部感染率低于2%的標(biāo)準(zhǔn)。（2）骨折不愈合：本組采用不剝離骨膜、不損傷骨折端的血液供應(yīng)，只在原骨膜損傷的基礎(chǔ)上直視骨折端，使骨折復(fù)位。

交鎖髓內(nèi)釘大大擴(kuò)展了髓內(nèi)釘?shù)闹委煼秶?，已成為治療骨折?yōu)先選擇的方法，但對手術(shù)器材和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高。臨床應(yīng)用中應(yīng)正確認(rèn)識交鎖髓內(nèi)釘?shù)睦?，?yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格按手術(shù)規(guī)程操作，及時復(fù)診，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，是避免失誤的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

［1］GustioRB,MerkowRL,TemplemanD.Themanagementofopenfracture.JBoneJointSurg（Am）.1990.72：290-340.

［2］WinquistRA,HansenST,ClawsonDK.Closedintramedullarynailingoffemoralfractures:areportoffivehundredandtwentycases.JBoneJiontSurg（Am）.1984.66:529