兒童鼻-鼻竇炎規(guī)范化治療進(jìn)展王秋萍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科成年哮喘患者中10%-

20%，伴息肉可達(dá)30%～40%ManningSCetal.Evidenceof

IgE-mediated

hypersensitivity

in

allergic

fungal

sinusitis.Laryngoscope，1993，103：717-721下氣道相關(guān)性鼻病NARES

(非變應(yīng)性鼻炎)鼻息肉病粘滯病66%-100%（本研究/歐洲）鼻病伴哮喘的患病率阿司匹林不耐受三聯(lián)征變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎EOS性慢性鼻-鼻竇炎（伴息肉）變應(yīng)性、非變應(yīng)性鼻炎纖毛不動(dòng)綜合征支擴(kuò)COPDUACS哮喘鼻-鼻竇炎密切相關(guān)肺病30%伴哮喘哮喘的患病率40%ShazoRD，SwainRE.Diagnosticcriteriafor

Allergicfungalsinusitis.JAllergyClinImmunol，1995，約占總?cè)丝诘?%，40%有哮喘病史75％-80％哮喘伴鼻竇炎中華哮喘雜志２０１２年４月第６卷第２期鼻部疾病與氣道疾病關(guān)系密切南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心鼻的結(jié)構(gòu)與功能

呼吸：通道平均每分鐘呼吸16-18次每天經(jīng)鼻吸入約12,000公升空氣保護(hù)：空氣過(guò)濾清潔

（>95%被鼻清理）

空氣溫度調(diào)節(jié)（達(dá)32℃-34℃）

空氣濕潤(rùn)（達(dá)98%）

噴嚏反射（鼻-肺反射）

嗅覺(jué)：新近發(fā)現(xiàn)（嗅覺(jué)與氣道疾病有關(guān)）自律神經(jīng)、三叉神經(jīng)及嗅神經(jīng)固有免疫及後天免疫功能完成鼻粘膜數(shù)量三大主要功能：呼吸、保護(hù)、嗅覺(jué)兩大生理系統(tǒng)產(chǎn)生NO氣體（呼吸道NO

>70%產(chǎn)自鼻和鼻竇）全氣道阻力的70%左右（保持肺部擴(kuò)張力）其它經(jīng)鼻首過(guò)處理溫度：達(dá)32℃-34℃濕度：達(dá)98%產(chǎn)水濕化：兒童/成人500-1000-2000ml/日FeNO：>70產(chǎn)自鼻和鼻竇阻力：全氣道的70-75％（保持肺部擴(kuò)張力）反射：鼻-肺反射等鼻首過(guò)處理成人：平均每分鐘呼吸16-18次

每天經(jīng)鼻吸入約12,000公升空氣南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心鼻纖毛過(guò)濾功能結(jié)果稀釋空氣DilutionAirAerosolgeneratorSubjectorCast中和劑NeutralizerVacuum

pumpAPSFMPSDEHS高效過(guò)濾器D=(1-Nout/Nin

)沉積率測(cè)試系統(tǒng)圖顆粒制造機(jī)真空泵FairbanksMorsePowerSystems費(fèi)爾班克斯摩爾斯式電力系統(tǒng)高級(jí)計(jì)劃與排程(AdvancedPlanningandScheduling)1-10μm顆粒有效被鼻過(guò)濾南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心比較上呼吸道模型與真人測(cè)試結(jié)果生物學(xué)標(biāo)度biologicalscale范圍沉積率直徑，μm為什么是1-10微米

μm呢（生物學(xué)標(biāo)度）生物界最常見(jiàn)的顆粒就在這個(gè)范圍（人的紅血球是7μm）表明：鼻子的設(shè)計(jì)就是為了能夠隔離掉可能入侵到人體的顆粒鼻纖毛過(guò)濾功能南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心鼻毛過(guò)濾功能鼻毛密度與哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系233例哮喘病人—哮喘發(fā)作鼻毛稀少組：44.7%鼻毛中等組：26.2%鼻毛濃密組：16.7%P=0.002

南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心鼻的感覺(jué)新發(fā)現(xiàn)味覺(jué)信號(hào)并不僅限于味蕾，氣道存在許多類(lèi)型的細(xì)胞如獨(dú)立的化學(xué)感受器、纖毛上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞Tastesignallingisnotlimitedtotastebuds,butoccursinmanycelltypesoftheairways.Theseincludesolitarychemosensorycells,ciliatedepithelialcellsandsmoothmusclecells.苦味受體在氣道中表達(dá)非常豐富，表現(xiàn)為對(duì)刺激性化學(xué)品和促進(jìn)保護(hù)的氣道反射，如同下游的信號(hào)味覺(jué)感受器Bitterreceptorsaremostabundantlyexpressedintheairways,wheretheyrespondtoirritatingchemicalsandpromoteprotectiveairwayreflexes,utilizingthesamedownstreamsignallingeffectorsastastecells.新發(fā)現(xiàn)：2013發(fā)現(xiàn)鼻年膜表皮細(xì)胞中具有苦味分子的受體鼻感覺(jué)系統(tǒng)：嗅覺(jué)、物理覺(jué)：冷、熱、風(fēng)、刺激….味覺(jué)系統(tǒng)：酸、甜、苦、咸、鮮苦代表了生物界不想要和有害的東西，苦味分子受體是偵測(cè)對(duì)人體有害物質(zhì)的重要受體?？墒强辔妒荏w為什么出現(xiàn)在鼻腔里呢？南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心受體的位置：1、纖毛的表面2、支氣管平滑肌苦味分子受體—T2R38苦味分子是什么？是細(xì)菌產(chǎn)生的一個(gè)分子，是細(xì)菌用來(lái)聚集并產(chǎn)生生物膜而釋放的一個(gè)分子研究表明：T2R38受體偵測(cè)到苦味后，纖毛運(yùn)動(dòng)的速率會(huì)明顯增加T2R38受體功能的意義：1、提高了纖毛清除速度，增加去除有害物質(zhì)的能力2、預(yù)測(cè)：什么人容易患呼吸道感染和鼻竇炎，或可是一個(gè)重要的分子南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心YehCY,YehTH,JungCJ,ChenPL,LienHT,ChiaJS.ActivatedHumanNasalEpithelialCellsModulateSpecificAntibodyResponseagainstBacterialorViralAntigens.PLoSOne.2013;8(2):e55472.鼻與全身免疫系統(tǒng)的關(guān)系實(shí)驗(yàn)結(jié)果：4周在口水和血清檢測(cè)到特異性抗體反應(yīng)實(shí)驗(yàn)方法：給老鼠鼻腔噴有效的抗原進(jìn)行刺激實(shí)驗(yàn)結(jié)論：鼻內(nèi)噴有效的抗原，人體就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的免疫功能研究驗(yàn)證了鼻是人體重要的免疫器官南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心主要指南南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心2012——2014涉及到兒童鼻竇炎的指南2014ClinicalConsensusStatement:Pediatric

ChronicRhinosinusitis（PCRS）AmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery(AAO-HNS)臨床共識(shí):兒童慢性鼻-鼻竇炎（PCRS）美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)（AAO-HNS）指南主要內(nèi)容增殖體炎

增殖體切除鼻內(nèi)鏡手術(shù)下鼻甲成形術(shù)鼻-鼻竇炎定義和診斷鼻-鼻竇炎的藥物治療兒童鼻-鼻竇炎南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心病毒性上呼吸道感染后發(fā)展為急性鼻竇炎5-13%部分急性鼻竇炎發(fā)展為慢性AR和腺體疾病PCRS的共存病共存病使PCRS的發(fā)病率上升超過(guò)慢性呼吸疾病2%-20%PCRS加劇哮喘PCRS影響生活質(zhì)量2014AAO-HNS臨床共識(shí)：PCRSPCRS面臨的挑戰(zhàn)1PCRS患病率并不清楚對(duì)兒童的影響仍然不明確診斷的定義沒(méi)有具體闡明藥物治療的概念尚未明確兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)的評(píng)價(jià)尚未明確2345手術(shù)時(shí)機(jī)是否取決年齡、并發(fā)癥PCRS6指南主要內(nèi)容增殖體炎

增殖體切除鼻內(nèi)鏡手術(shù)下鼻甲成形術(shù)鼻-鼻竇炎定義和診斷鼻-鼻竇炎的藥物治療兒童鼻-鼻竇炎南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心PCRS定義與診斷——已達(dá)成的共識(shí)7、腫大的腺樣體是一個(gè)細(xì)菌庫(kù)，腺樣體的大小與PCRS有關(guān)1、PCRS定義:發(fā)病頻率：至少2次或更多次/年，每次連續(xù)90天癥狀：膿涕、鼻塞、面部壓力/疼痛、或咳嗽檢查：內(nèi)鏡下粘膜水腫、膿涕、鼻息肉

CT顯示粘膜增厚、竇口解剖異常2、治療12歲或更小的PCRS兒童與治療13至18歲的兒童不同3、采用鼻內(nèi)鏡(軟鏡或硬鏡)評(píng)價(jià)一個(gè)孩子PCRS是適當(dāng)?shù)?、治療PCRS伴有鼻息肉不同于不伴有鼻息肉5、AR是引起PCRS的重要因素(尤其是年長(zhǎng)的兒童)6、腺樣體炎

是PCRS的重要因素(尤其是年幼的兒童)熊貓眼PCRS定義與診斷—尚未達(dá)成共識(shí)8、胃食管反流病(GERD)可以導(dǎo)致兒童慢性鼻竇炎(pcrs)15、治療PCRS應(yīng)該包括治療GERD(存在GERD癥狀或體征)16、局部抗生素治療PCRS17、鼻竇穿刺灌洗治療PCRS22、13歲以上的PCRS兒童做腺樣體切除術(shù)是一線手術(shù)29、氣球鼻竇口成形術(shù)治療兒童PCRS是安全的、有效的32、下鼻甲減容，是一種安全、微創(chuàng)治療PCRS的輔助方法33、藥物治療無(wú)效的兒童可做雙下鼻甲手術(shù)指南主要內(nèi)容增殖體炎

增殖體切除鼻內(nèi)鏡手術(shù)下鼻甲成形術(shù)鼻-鼻竇炎定義和診斷鼻-鼻竇炎的藥物治療兒童鼻-鼻竇炎南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心PCRS腺樣體炎/腺樣體切除術(shù)—已達(dá)成共識(shí)達(dá)成的強(qiáng)烈共識(shí)：腺樣體切除術(shù)對(duì)于6歲PCRS有效，6到12歲的作用共識(shí)明顯減少扁桃腺切除術(shù)對(duì)治療PCRS是一個(gè)無(wú)效的治療兒童腺樣體切除術(shù)對(duì)PCRS治療的好處明顯大于ESS19、腺樣體切除對(duì)6至12歲PCRS兒童是一種有效的手術(shù)20、小兒PCRS做腺樣體切除術(shù)優(yōu)于內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(ESS)21、僅扁桃腺切除術(shù)而沒(méi)有做腺樣體切除對(duì)于PCRS是無(wú)效無(wú)法達(dá)成共識(shí)：13歲及以上PCRS腺樣體切除術(shù)是否為一線治療?指南主要內(nèi)容增殖體炎

增殖體切除鼻內(nèi)鏡手術(shù)下鼻甲成形術(shù)鼻-鼻竇炎定義和診斷鼻-鼻竇炎的藥物治療兒童鼻-鼻竇炎南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心PCRS藥物治療—已達(dá)成的共識(shí)委員會(huì)未能達(dá)成共識(shí)：

抗生素>10天治療PCTS有效(文獻(xiàn))，然而專家組并達(dá)成共識(shí)

不同意PCRS治療應(yīng)該包括GERD(即便GERD有癥狀或體征出現(xiàn))

目前沒(méi)有證據(jù)支持局部抗生素或竇腔灌注抗生素是有效的治療9、連續(xù)20天抗生素治療PCRS效果可能好于10天10、

抗生素治療可改善PCRS11、局部鼻腔類(lèi)固醇是治療PCRS有效的藥物治療12、局部鼻鹽水沖洗是治療PCRS有效的藥物治療13、經(jīng)驗(yàn)性治療胃食管反流病(GERD)對(duì)PCRS是無(wú)效的PCRS越來(lái)越理解為是一個(gè)多因子的過(guò)程，變應(yīng)性是最重要的原因（細(xì)菌因素在眾多PCRS研究中只有1個(gè)表明與細(xì)菌有關(guān)）PCRS

藥物治療的重要觀點(diǎn)PCRS治療更多的是關(guān)注于局部治療支持鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素單獨(dú)使用或適當(dāng)結(jié)合抗生素123每日一次的鼻鹽水沖洗可作為正規(guī)PCRS治療，之后作為一線治療而長(zhǎng)期使用鼻鹽水沖洗被認(rèn)為有助于清除分泌物、病原體和碎片沖洗可顯著改善生活質(zhì)量和CTLund-Mackay評(píng)分首選阿莫西林(45-90mg/kg/day)阿莫西林/克拉維酸頭孢地尼頭孢泊肟酯頭孢呋辛酯B內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏患者可選TMP/SMX,阿奇霉素,克拉霉素或紅霉素20-25%患者可能療效有限

換藥可在上述藥物中另選，或更改劑量，聯(lián)合用藥等OHNS2000;123:S4-S32.PCRS抗生素選擇的建議指南主要內(nèi)容增殖體炎

增殖體切除鼻內(nèi)鏡手術(shù)下鼻甲成形術(shù)鼻-鼻竇炎定義和診斷鼻-鼻竇炎的藥物治療兒童鼻-鼻竇炎南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心PCRS內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)/下鼻甲成形術(shù)—達(dá)成共識(shí)強(qiáng)烈共識(shí)：目前無(wú)足夠證據(jù)-球囊竇口成形術(shù)和ESS對(duì)PCRS有效不能達(dá)成共識(shí)：

球囊竇口成形術(shù)的好處并不明確因?yàn)槿狈?shù)據(jù)支持23、(ESS)治療兒童PCRS是一種有效的手術(shù)，但應(yīng)在藥物治療失敗后24、鼻竇的CT掃描用于ESS術(shù)前評(píng)估25、廣泛的鼻息肉影像學(xué)檢查非常有必要，26、ESS的手術(shù)創(chuàng)傷可以導(dǎo)致兒童面部發(fā)育障礙，缺乏令人信服證據(jù)內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置球囊導(dǎo)管球囊膨脹重塑竇口球囊竇口成形術(shù)PCRS鼻竇口球囊擴(kuò)張術(shù)2006年4月兒童球囊擴(kuò)張器獲FDA認(rèn)證下鼻甲成形術(shù)

1、在PCRS的治療中的作用無(wú)法達(dá)成共識(shí) 2、下鼻甲成形術(shù)真正的臨床作用仍然不清楚 3、沒(méi)有臨床研究下鼻甲成形術(shù)的效果PCRS內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)/下鼻甲成形術(shù)—達(dá)成共識(shí)腦和頭骨接受極微量的X線輻射是否增加惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)？PCRS一些有待認(rèn)識(shí)的概念X線輻射對(duì)兒童癌癥相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比率高于成人，但輻射導(dǎo)致惡性腫瘤的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)非常小絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：

白血病或腦瘤的發(fā)生1/10000（不高于正常人）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率：白血病約為3.18、腦瘤為2.82PCRS一些有待認(rèn)識(shí)的概念一項(xiàng)豬動(dòng)物模型研究：小豬ESS手術(shù)沒(méi)有明顯的面部不對(duì)稱或顏

面中部發(fā)育不全三個(gè)縱向兒童研究：

隨訪時(shí)間從6.9到13.2年沒(méi)有影響面部生長(zhǎng)達(dá)成共識(shí)：ESS可引起兒童術(shù)后面部發(fā)育

障礙缺乏令人信服的證據(jù)兒童鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)（ESS）可否導(dǎo)致小兒面部骨骼發(fā)育不良？NNOFENOPCRS治療目標(biāo)PCRS相關(guān)因素南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心PCRS診斷信號(hào)PCRS治療方案PCRS治療經(jīng)驗(yàn)無(wú)噴嚏、鼻癢眼癢

伴有清嗓子或咳嗽臨床表現(xiàn)：膿鼻涕

鼻塞?PCRS的診斷信號(hào)確定診斷：CT檢查1、CT是鼻竇炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)2、提醒：感冒時(shí)鼻竇CT可見(jiàn)異常，系病毒

感染，1-3個(gè)月可自愈（尤其是兒童）正常全鼻竇炎勿早下鼻竇炎的診斷，以免過(guò)度治療！南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心NNOFENOPCRS治療目標(biāo)PCRS診斷方法南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心PCRS診斷信號(hào)PCRS治療方案PCRS治療經(jīng)驗(yàn)PCRS的治療目標(biāo)2007-06-12（治療前）7歲2010-07-20（治療后）兒童盡量選擇藥物治療手術(shù)目標(biāo)：藥物治療無(wú)改善的嚴(yán)重鼻塞治療目標(biāo)：鼻通氣治療效果常不佳，或反復(fù)，70%可自愈NNOFENOPCRS治療目標(biāo)PCRS診斷方法南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心PCRS診斷信號(hào)PCRS治療方案PCRS治療經(jīng)驗(yàn)?zāi)暇┸妳^(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心2012成人治療—指南推薦證據(jù)類(lèi)別指南推薦推薦等級(jí)證據(jù)類(lèi)別ABCDIa類(lèi)鼻用糖皮質(zhì)激素Ia基于meta分析和隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的證據(jù)鼻腔沖洗Ib口服抗生素長(zhǎng)期治療>12周Ib基于至少一項(xiàng)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)的證據(jù)局部抗生素IIa口服抗生素短期治療<2周IIa基于至少一項(xiàng)非隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)的證據(jù)IIbIIb基于至少一項(xiàng)類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究的證據(jù)III粘液溶解藥III基于非實(shí)驗(yàn)性、描述性研究如，比較研究，相關(guān)性研究和病例研究的證據(jù)IV口服類(lèi)固醇IV基于專家委員會(huì)或經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床作者的觀點(diǎn)而提出的證據(jù)南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心PCRS處方分享

鼻腔沖洗2次/日長(zhǎng)期鼻噴激素（內(nèi)舒拿）1噴1次/日3-6個(gè)月（可重復(fù)）

口服抗生素（阿莫西林/克拉維酸鉀）2周（通常不用）順耳寧（鼻塞嚴(yán)重）3個(gè)月

粘液溶解藥1-2個(gè)月無(wú)中耳炎、無(wú)腺樣體肥大Fokkens變態(tài)反應(yīng)學(xué)教授EPOS主編歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)主席慎用阿奇霉素2011阿奇霉素/對(duì)照組2012阿奇霉素/復(fù)方新諾明隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)論：阿奇霉素/復(fù)方新諾明/空白對(duì)照，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異長(zhǎng)期使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療慢性鼻竇炎的不良事件（2012EPOS）1、導(dǎo)致后期耐藥性驚人增加2、胃腸道紊亂，皮疹，肝酶升高3、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素導(dǎo)致聽(tīng)力障礙（近期的一項(xiàng)關(guān)于COPD的大規(guī)模試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)）Baroody兒科教授EPOS副主編變應(yīng)性鼻炎NNOFENOPCRS治療目標(biāo)變應(yīng)性鼻炎治療方案南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心變應(yīng)性鼻炎正確診斷變應(yīng)性鼻炎對(duì)下氣道的影響變應(yīng)性鼻炎治療經(jīng)驗(yàn)什么是變應(yīng)性鼻炎？過(guò)敏原進(jìn)入鼻腔引起了鼻粘膜，由IgE誘導(dǎo)的EOS為主的變應(yīng)性炎癥螨蟲(chóng)90%

鐘南山2009中國(guó)主要的過(guò)敏原是什么？南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心首先是基因的因素父母一方有變應(yīng)性疾病，孩子過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)約20~40％父母雙方同時(shí)有變應(yīng)性疾病，孩子過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50~70％其次是環(huán)境因素反復(fù)接觸致敏原（過(guò)敏原激發(fā)）再次是自身免疫系統(tǒng)不完善的因素自身免疫系統(tǒng)發(fā)展不平衡

衛(wèi)生學(xué)說(shuō)人為什么會(huì)得AR？南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心疑點(diǎn)一：衛(wèi)生環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件不斷改善變應(yīng)性鼻炎和哮喘發(fā)病逐年增加？有爭(zhēng)議的衛(wèi)生學(xué)說(shuō)

(Hypothesis)疑點(diǎn)二：孩子來(lái)自大家庭、早期入托、曾感染結(jié)核和麻疹…發(fā)病率低？Th2Th1隨母體出生后越干凈發(fā)病率越高？南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心變應(yīng)性鼻炎診斷依據(jù)典型的過(guò)敏癥狀病史（鼻漏、噴嚏、鼻塞、鼻癢）（四天/四周間歇/持續(xù)輕/中-重）與其一致的診斷性檢測(cè)結(jié)果

EvolutionofpatientswithnonallergicrhinitissupportsconversiontoallergicrhinitisCarmenRondon,,MariaJ.Torres,etalJAllergyClinImmunol2009;123:1變應(yīng)性

鼻炎？非變應(yīng)性鼻炎？實(shí)驗(yàn)室檢查（ARIA）過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性（陽(yáng)性率大約80-85%）SPT檢測(cè)AR與NAR各約50％。兩者也可共存相似鼻部臨床表現(xiàn)過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)陰性如何確定診斷AR？噴嚏鼻癢水涕鼻塞粘膜蒼白

粘膜水腫南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心NNOFENO變應(yīng)性鼻炎治療目標(biāo)變應(yīng)性鼻炎治療方案南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心變應(yīng)性鼻炎正確診斷變應(yīng)性鼻炎對(duì)下氣道的影響變應(yīng)性鼻炎治療經(jīng)驗(yàn)AR治療的目標(biāo)是什么？AR的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：由“治愈”修訂為“控制”問(wèn)題：控制的標(biāo)準(zhǔn)是什么？控制的標(biāo)準(zhǔn)用藥2-4周后TNS的VAS評(píng)分≥5并且能持續(xù)好轉(zhuǎn)南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心NNOFENO變應(yīng)性鼻炎治療目標(biāo)變應(yīng)性鼻炎治療方案南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心變應(yīng)性鼻炎正確診斷變應(yīng)性鼻炎對(duì)下氣道的影響變應(yīng)性鼻炎治療經(jīng)驗(yàn)抗炎治療&免疫治療（ARIA2001/2008/2010）避免接觸變應(yīng)原和刺激物鼻用減充血?jiǎng)?lt;10天）或口服減充血?jiǎng)?通常不推薦用于兒童)第二代無(wú)鎮(zhèn)靜作用的鼻用或口服組胺H1受體拮抗劑（兩者更推薦口服2011

ARIA）

輕度間歇性

白三烯受體拮抗劑（順爾寧）

鼻用色酮

中重度間歇性輕度持續(xù)性中重度持續(xù)性免疫治療口服皮質(zhì)類(lèi)固醇鼻用糖皮質(zhì)類(lèi)固醇（一線治療）南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心抗炎治療確診（持續(xù)性AR）定期隨訪復(fù)查術(shù)后繼續(xù)鼻用激素+沖洗鼻腔制定治療方案病人教育鼻用激素用法解讀癥狀控制良好，每3個(gè)月半量遞減至

最低維持量（長(zhǎng)期使用）（例：1噴1次/晨，逐漸遞減，低量維持）癥狀控制不良有氣道炎癥采用脫敏治療無(wú)結(jié)構(gòu)問(wèn)題檢查是否治療不當(dāng)減充血?jiǎng)?lt;10天加服白三稀受體拮抗劑>3個(gè)月伴哮喘呼吸科就診順爾寧10mg1次/日>3個(gè)月有結(jié)構(gòu)問(wèn)題擇期手術(shù)基本治療方案沖洗鼻腔（長(zhǎng)期）2010A推薦內(nèi)舒拿1噴1次/晨（長(zhǎng)時(shí)）開(kāi)瑞坦10mg(6天)鼻塞不好轉(zhuǎn)CT排除結(jié)構(gòu)問(wèn)題制定個(gè)體化治療方案（抗炎+脫敏）南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心鼻炎癥狀確定變應(yīng)原確定炎癥程度抗炎治療首選確診為持續(xù)性AR（螨蟲(chóng)）病人教育！抗炎療效不佳或治療失敗伴有氣道炎性疾病激素耐受有家族變應(yīng)性疾病炎癥程度評(píng)估特異性免疫治療皮下>舌下>不做特異性免疫治療時(shí)機(jī)選擇療效不佳不能減量慢性咳嗽、哮喘等父、母（>50%）、父+母（>80%）鼻炎癥：EOS(鼻涂片、灌洗、誘導(dǎo)痰)下氣道炎癥：EOS、FENO、NNEO嗜酸細(xì)胞低是信號(hào)之一（血+分泌物）南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心國(guó)產(chǎn)舌下療效待評(píng)：兩年？100倍濃度？個(gè)體化處方分享-1持續(xù)性中-重度變應(yīng)性鼻炎（螨++++）伴效果不穩(wěn)定南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心基本治療方案沖洗鼻腔（長(zhǎng)期）內(nèi)舒拿1噴1次/晨（長(zhǎng)時(shí)）開(kāi)瑞坦10mg(6天)鼻癢、噴嚏開(kāi)瑞坦10mg(20天)或至癥狀消失鼻塞嚴(yán)重減充血?jiǎng)?lt;7-10天（鼻噴激素前）順爾寧10mg3個(gè)月癥狀及體征嚴(yán)重嗅覺(jué)減退強(qiáng)的松30mg1/晨8:00X3-7天個(gè)體化處方分享-2持續(xù)性中-重度變應(yīng)性鼻炎（螨++++）伴慢性咳嗽南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心1、沖洗鼻腔2次/日（長(zhǎng)時(shí)維持）2、鼻用激素1噴/每次1噴/晨（長(zhǎng)時(shí)）每3個(gè)月復(fù)查酌情減量3、開(kāi)瑞坦10mg/睡前X12-20天4、順爾寧10mg1/日X3個(gè)月5、強(qiáng)的松30mg1/晨8:00X3天（癥狀發(fā)作嚴(yán)重時(shí)）1、鼻用激素1噴/每次2次/日癥狀改善：1噴1次/晨

每3個(gè)月復(fù)查酌情減量2、開(kāi)瑞坦10mg/睡前X6-20天3、順爾寧10mg1次/日X3個(gè)月4、沖洗鼻腔2次/日（長(zhǎng)時(shí)維持）5、信必可舒利疊用至肺功能正常（FENO正常）減量持續(xù)性中-重度變應(yīng)性鼻炎（螨++++）伴哮喘南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心個(gè)體化處方分享-3組胺

P物質(zhì)激肽白三烯前列腺素

鼻、眼癢噴嚏流涕流淚鼻塞跨內(nèi)皮遷移趨化“募集”集落細(xì)胞語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)Th2Th1Th0APC嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞上皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞平滑肌C成纖維C神經(jīng)C嗜堿性粒血管內(nèi)皮C趨化因子炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子粘附因子骨髓炎癥持續(xù)狀態(tài)myofibroblastBAR的炎癥持續(xù)狀態(tài)南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心患者因素南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心炎癥持續(xù)狀態(tài)

最低的維持量40%60%冰山理論無(wú)癥狀但病沒(méi)好？為什么需要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療？項(xiàng)目正常值鼻與氣道檢測(cè)項(xiàng)目FeNONNO25ppb（NNO??）支氣管激發(fā)試驗(yàn)FEV1較基礎(chǔ)值下降≥20％為陽(yáng)性小氣道指標(biāo)MMEF、MEF75、MEF5、MEF25誘導(dǎo)痰EOS2.5%鼻分泌物圖片EOS<5%ACT評(píng)分（哮喘控制測(cè)試）<20未控制，20-24部分控制，25完全控制AQLQ（哮喘生活質(zhì)量評(píng)分）總分224【1】DweikRA,BoggsPB,ErzurumSCetal.AnofficialATSclinicalpracticeguideline:interpretationofexhalednitricoxidelevels(FENO)forclinicalapplications.Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine2011;184:602-615.【2】QuirceS,LemiereC,deBlayF,etal.Noninvasivemethodsforassessmentofairwayinflammationinoccupationalsettings.Allergy.2010.65(4)