結(jié)核性胸腔積液一、胸水的循環(huán)機制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10－15ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動態(tài)平衡。胸水的循環(huán)機制任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則產(chǎn)生胸腔積液(PleuralEffusion)胸水的循環(huán)機制-正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層毛細血管的濾過。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O

膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓

+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度胸水吸收的壓力梯度壁層淋巴管重吸收胸液的動力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產(chǎn)生約–10cmH2O的低于大氣壓的壓力。類似于“泵”的作用胸水的循環(huán)機制-病理情況下病理狀態(tài)下，當胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時，胸液的交換取決于靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量時，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑。二、病因和發(fā)病機制

1、胸膜毛細血管靜水壓增高：漏出液2、胸膜通透性增加：滲出液3、胸膜毛細血管膠體滲透壓降低：漏出液4、壁層胸膜淋巴管引流障礙：滲出液5、損傷三、臨床表現(xiàn)胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見癥狀咳嗽發(fā)熱symptom臨床表現(xiàn)氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）signs四、診斷與鑒別診斷確定有無胸腔積液胸腔積液的病因診斷診斷步驟確定有無胸腔積液癥狀+體征可以初步診斷證實診斷：胸部X線和B超檢查胸部X線少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍胸部X線中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當于下肺野范圍可視為中量。胸部X線大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動B超表現(xiàn)

能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。可用于穿刺定位。胸腔積液的病因診斷如果為漏出液，無需進一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。如果為滲出液，需要進一步檢查明確病因。結(jié)合病史特點和體征判斷胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥炎癥外觀淡黃色、清晰草黃色、血性、膿性、乳糜性透明度透明混濁比重<0.018>0.018蛋白質(zhì)<30g/L>30g/L細胞計數(shù)<100*10^6/L>500*10^6/L細胞分類淋巴細胞為主各種細胞增多(中性、淋巴)黏蛋白定性實驗陰性陽性

滲出液與漏出液鑒別鑒別要點漏出液滲出液葡萄糖定量與血糖相近低于血糖水平細菌學(xué)檢測陰性可找到病原菌積液/血清總蛋白比值<0.5>0.5積液/血清LDH比值<0.6>0.6LDH<200IU/L>200IU/L，>500IU/L提示惡性腫瘤或已并發(fā)細菌感染

滲出液與漏出液鑒別滲出液傳統(tǒng)診斷標準外觀李凡他試驗：陽性細胞數(shù)：＞500×109/L比重：

≥1.018蛋白含量：

＞30g/L滲出液診斷（Light標準）胸腔積液/血清蛋白比例：＞0.5胸腔積液/血清LDH比例：＞0.6胸腔積液LDH水平大于血清正常值的2/3胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L胸腔積液/血清膽紅素比例：＞0.6符合以上標準之一即可診斷滲出液尋找胸水病因的主要實驗室檢查胸水的生化常規(guī)：胸水細胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查胸水酶學(xué)檢查：LDH、ADA胸水病原體檢測：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標志物檢測：CEA、端粒酶胸水免疫學(xué)檢查：尋找胸水病因的主要特殊檢查胸部CT或MRI纖維支氣管鏡胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢1、在我國，是胸腔積液最常見病因2、多見于青壯年3、可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強陽性4、胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢5、胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低6、胸膜活檢陽性率：60%~80%7、抗結(jié)核治療有效結(jié)核性胸腔積液

其他類型胸腔積液鑒別疾病病因臨床表現(xiàn)治療類肺炎行胸腔積液肺炎、肺膿腫、支擴感染引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛抗生素抗感染、抽液、閉式引流惡性胸腔積液胸內(nèi)外腫瘤直接或間接侵犯所致呼吸困難、胸部鈍痛、體重減輕、全身乏力等原發(fā)腫瘤治療，胸腔積液治療血胸外傷、主動脈瘤破裂或自發(fā)性氣胸、出血性胰腺炎引起胸悶、氣緊，嚴重有休克表現(xiàn)置管引流，控制出血；持續(xù)性出血：手術(shù)止血乳糜胸創(chuàng)傷性--手術(shù)引起；非創(chuàng)傷性--惡性腫瘤侵犯胸導(dǎo)管胸悶氣緊、乏力、體重減輕、尿少、脂溶性維生素缺乏營養(yǎng)支持保守治療、穿刺抽液抗結(jié)核治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合常見藥物藥理作用特點主要副作用異煙肼I抑制DNA合成殺菌劑周圍神經(jīng)炎利福平R抑制mRNA合成殺菌劑肝損害、過敏反應(yīng)比嗪酰胺Z吡嗪酸抑菌殺菌劑胃腸不適，肝損害、高尿酸鏈霉素SM抑制蛋白質(zhì)合成殺菌劑聽力障礙、腎損害乙胺丁醇E抑制RNA合成抑菌劑球后視神經(jīng)炎對氨基水楊酸PSA干擾中間代謝抑菌劑胃腸不適，肝損害，過敏

結(jié)核性胸腔積液治療1、一般治療：休息、營養(yǎng)支持和對癥治療；2、抽液治療：原則是盡快抽盡液體或肋間插管引流，避免形成包裹和粘連、解除肺不張及心血管受壓，改善呼吸；

結(jié)核性胸腔積液治療3、抗結(jié)核治療：

1）初治方案：2HRZE/4HR①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。

2）間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周三次，4月。結(jié)核性胸腔積液治療

4、糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強的松20-30mg/d,療程4~6周?？菇Y(jié)核性藥物性肝損傷（ATB-DILI）的概念

是指在使用抗結(jié)核藥物的過程中，由于藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝細胞毒性損傷或肝臟對藥物機器代謝產(chǎn)物的變態(tài)反應(yīng)所致的病理過程。表現(xiàn)為：1、無癥狀的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高；2、可呈急性肝炎表現(xiàn)，甚至發(fā)生暴發(fā)性肝細胞壞死，少數(shù)表現(xiàn)為慢性肝炎。

抗結(jié)核藥物性肝損傷的診治指南（2019年版）抗結(jié)核性藥物性肝損傷（ATB-DILI）的處理原則

1、治療前應(yīng)綜合評估患者的結(jié)核病病情、肝損傷程度、相關(guān)危險因素及全身狀況等；2、ALT<3倍ULN，無明顯癥狀及黃疸者，可在密切觀察下保肝治療，病酌情停用肝損傷發(fā)生頻率高的抗結(jié)核藥物；

抗結(jié)核藥物性肝損傷的診治指南（2019年版）抗結(jié)核性藥物性肝損傷（ATB-DILI）的處理原則

3、ALT≥3倍ULN，或總膽紅素≥2倍ULN，應(yīng)停用肝損傷相關(guān)藥物，保肝治療，密切觀察；4、ALT≥5倍ULN，或總膽紅素≥3倍ULN，伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅素≥3倍ULN，應(yīng)立即停藥，積極保肝治療，嚴重肝損傷者應(yīng)采取綜合治療，有肝衰竭表現(xiàn)時積極搶救。

抗結(jié)核藥物性肝損傷的診治指南（2019年版）抗結(jié)核性藥物性肝損傷（ATB-DILI）的治療

1.一般處理：包括休息，營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及熱量平衡等；2.保肝治療：主要的保肝藥物有甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽、雙環(huán)醇、水飛薊素制劑、硫普羅寧、必需磷脂、葡醛內(nèi)酯；

3.降低膽紅素：主要的藥物包括腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、茴三硫、茵梔黃、門冬氨酸鉀鎂；

抗結(jié)核藥物性肝損傷的診治指南（2019年版）抗結(jié)核性藥物性肝損傷（ATB-DILI）的治療

4.降酶治療；5.改善肝細胞能量代謝：腺苷三磷酸、輔酶A、肌苷、維生素等；6.重度肝損傷及肝衰竭的治療：在上述治療基礎(chǔ)上，可選用N-乙酰半胱氨酸。

抗結(jié)核藥物性肝損傷的診治指南（2019年版）肝功能恢復(fù)中和恢復(fù)后的抗結(jié)核藥物應(yīng)用原則

1、對于僅表現(xiàn)為單純ALT升高的患者，待ALT降至<3倍時，可加用鏈霉素或阿米卡星、異煙肼和乙胺丁醇，每周復(fù)查肝功能，若肝功能進一步恢復(fù)，可家用利福平或利福噴丁，待肝功能正常后，可視情況加用吡嗪酰胺；

抗結(jié)核藥物性肝損傷的診治指南（2019年版）肝功能恢復(fù)中和恢復(fù)后的抗結(jié)核藥物應(yīng)用原則

2、對于ALT升高伴有總膽紅素升高或黃疸等癥狀，待ALT降至<3倍ULN及總膽紅素<2倍ULN時，可加用鏈霉素或阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹諾酮等藥物，若肝功能進一步恢復(fù)則加用異煙肼，待肝功恢復(fù)正常后，視情況加用利福噴丁或吡嗪酰胺；

抗結(jié)核藥物性肝損傷的診治指南（2019年版）肝功能恢復(fù)中和恢復(fù)后的抗結(jié)核藥物應(yīng)用原則

3、對于肝損傷