NCCN腫瘤臨床實踐指南

(NCCNGuidelines?)胸腺瘤和胸腺癌版本

1.2020—2019年

11月

27日NCCN.org繼續(xù)NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussiona當評估縱隔腫塊時，與胸部

CT相比，胸部

MRI可更好地區(qū)分胸腺惡性腫瘤與胸腺囊腫，可能避免不必要的胸腺切除術。b胸腺床前縱隔腫塊邊界清楚，腫瘤標記物陰性，無其他腺病，與甲狀腺無連續(xù)性。NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionb胸腺床前縱隔腫塊邊界清楚，腫瘤標記物陰性，無其他腺病，與甲狀腺無連續(xù)性。c應由胸外科醫(yī)生確定可切除性，主要關注胸部腫瘤。d見手術切除原則

(THYM-A)。NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion術后治療術后管理每例使用造影劑監(jiān)測胸部

CTi復發(fā)6-12個月，持續(xù)

2年，然后每年一次胸腺癌

5年，胸腺瘤

10年胸腺瘤，無包膜侵犯或胸腺癌，I期疾病復發(fā)，見

THYM-4R0切除R1切除R2切除胸腺瘤或胸腺癌，包膜考慮術后放療f存在侵襲II–IV期胸瘤胸腺瘤胸腺癌術后放療每

6月使用造影劑進行胸部

CTi復發(fā)監(jiān)測mo為

2年，然后每年

j為

5年病理學評價疾病復發(fā)，見

THYM-4術后±化療針對胸腺癌，10年針對胸腺瘤胸腺瘤胸腺癌確定性放療f+化療

g,hd見手術切除原則

(THYM-A)。eR0=無腫瘤殘留，R1=顯微鏡下腫瘤殘留，R2=肉眼下腫瘤殘留。f見放射治療原則

(THYM-B)。iMRIisanappropriatealternativetoCTincertainclinicalsituations.jThedurationforsurveillancehasnotbeenestablished.NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussiong見胸腺瘤和胸腺癌的全身治療原則

(THYM-C)。h對治療方法的意見多種多樣。RuffiniE、GuerreraF、BrunelliA等人來自歐洲胸外科醫(yī)師學會前瞻性胸腺數(shù)據(jù)庫

2017的報告：全球協(xié)作努力治療胸腺腫瘤的強大資源。EurJCardiothoracSurg2019;55:601-609.iMRIisanappropriatealternativetoCTincertainclinicalsituations.jThedurationforsurveillancehasnotbeenestablished.NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion治療局部推進，推進，或復發(fā)性疾病每例使用造影劑監(jiān)測胸部

CTi復發(fā)不可切除

c同步放化療

f,g原發(fā)腫瘤和孤立轉移灶的手術切除考慮術后

RTf6個月持續(xù)

2年，然后每年持續(xù)c,d局部晚期可切除胸腺：5年?

胸部

CTi對比癌和10年（胸腺瘤?

根據(jù)臨床指征PET/CT（全身或顱底至大腿中部）可能切除的化療

g胸腺瘤或胸腺癌：所有患者均應由具有以下方面經(jīng)驗的多學科團隊進行管理：進行孤立性轉移或同側胸膜轉移不可切除

cRTf±化療

g胸腺瘤和胸腺癌的治療考慮化療

g或RTf外科學胸外轉移證據(jù)化療

gc應由胸外科醫(yī)生確定可切除性，主要關注胸部腫瘤。d見手術切除原則

(THYM-A)。f見放射治療原則

(THYM-B)。g見胸腺瘤和胸腺癌的全身治療原則

(THYM-C)。iMRIisanappropriatealternativetoCTincertainclinicalsituations.kThedurationforsurveillancehasnotbeenestablished.NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion手術切除原則?應由具有胸腺瘤和胸腺癌治療經(jīng)驗的胸外科醫(yī)生對仔細評估的患者進行手術切除。局部晚期（不可切除）和可切除的≥II期病例應由多學科團隊進行討論和評價。?如果根據(jù)臨床和放射學特征強烈懷疑可切除的胸腺瘤，應避免手術活檢。?可能的胸腺瘤活檢應避免經(jīng)胸膜途徑。?手術前，應評估患者的重癥肌無力體征和癥狀，并在接受手術切除前進行醫(yī)學控制。?手術目的是完全切除病變和全胸腺切除術，完全切除連續(xù)和非連續(xù)疾病。?完全切除可能需要切除鄰近結構，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺，甚至主要血管結構。由于嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，應避免切除雙側膈神經(jīng)。?在切除時應將手術夾放置在邊緣緊密、殘留病變或腫瘤與未切除的正常結構粘連的區(qū)域，以幫助在有指征時指導準確的放射治療。?胸腺切除時，應檢查胸膜表面有無胸膜轉移。如可行，以切除胸膜轉移灶達到完全大體切除為宜。?由于缺乏長期數(shù)據(jù)，微創(chuàng)手術不被常規(guī)推薦。但是，如果所有腫瘤目標都能像標準手術一樣達到，并且如果由具有這些技術經(jīng)驗的外科醫(yī)師在專業(yè)中心進行，微創(chuàng)手術可以考慮用于臨床

I–II期。1-61PennathurA、QureshiI、SchubertMJ等人早期胸腺瘤手術技術的比較：微創(chuàng)胸腺切除術的可行性和與開放切除術的比較。JThoracCardiovascSurg2011;141:694-701.2YeB,TantaiJC,GeXX,etal.早期胸腺瘤的手術技術：視頻輔助胸腔鏡胸腺切除術與經(jīng)胸骨胸腺切除術的比較。JThoracCardiovascSurg2014;147:1599-1603.3SakamakiY,OdaT,KanazawaG等人視頻輔助胸腔鏡胸腺切除術治療早期胸腺瘤后的中期腫瘤學結局。胸腔心血管外科雜志

2014；148:1230-1237。4ManolyI、WhistanceRN、SreekumarR等人經(jīng)胸骨和視頻輔助胸腔鏡手術治療胸腺瘤的早期和中期結局。歐洲心胸外科雜志

2014；45:e187-193。5LiuTJ、LinMW、HsiehMS等人視頻輔助胸腔鏡外科胸腺切除術治療早期胸腺瘤：與傳統(tǒng)經(jīng)胸骨入路的比較。AnnSurgOncol2014;322-328.6FriedantAJ,HandorfEA,SuS,ScottWJ.微創(chuàng)與開放式胸腺切除術治療胸腺惡性腫瘤的比較：系統(tǒng)綜述和薈萃分析。JThoracOncol2016;11:30-38.NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion二線系統(tǒng)治療甲狀腺癌其他建議胸腺其他建議?

依維莫司

7?

舒尼替尼

7?

Octreotidea（包括

LAR）+/-潑尼松

8?

培美曲塞

9?

紫杉醇

10,11?

吉西他濱±卡培他濱

12,13?

5-FU和亞葉酸

14?

依托泊苷

4,15,16?

異環(huán)磷酰胺

17?

紫杉醇

10,11?

Octreotidea（包括

LAR）+/-潑尼松

8?

吉西他濱±卡培他濱

12,13?

5-FU和亞葉酸

14?

Pembrolizumabb,18,19在某些情況下有用?

依托泊苷

4,15,16?

異環(huán)磷酰胺

20?

培美曲塞

9?

依維莫司

18參考

THYM-C第

3頁（共

3頁）核醫(yī)學掃描，以評估奧曲肽高攝取疾病。bPembrolizumab不推薦用于胸腺瘤患者。在胸腺癌患者中，免疫相關不良事件的發(fā)生率高于接受

PD-1/PD-L1抑制劑治療的大多數(shù)其他惡性腫瘤。例如，5%-9%接受帕博利珠單抗治療的患者報告了

3-4級心肌炎。NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion世界衛(wèi)生組織組織學分類

1胸腺瘤亞型強制性標準可選標準A型整個腫瘤中出現(xiàn)平淡的梭形上皮細胞（至少局灶性）；少或無未成熟

(TdT+)T細胞

多邊形上皮細胞

CD20+上皮細胞A型胸腺瘤標準；此外：粉刺型腫瘤壞死；有絲分裂計數(shù)增加

(>4/2mm2)；核擁擠

多邊形上皮細胞

CD20+上皮細胞非典型

A型變體AB型出現(xiàn)平淡的梭形上皮細胞（至少局灶性）；大量未成熟

(TdT+)T細胞局灶性或整個腫瘤多邊形上皮細胞

CD20+上皮細胞B1型B2型胸腺樣結構和細胞學：大量未成熟

T細胞，髓質分化區(qū)域（髓質島）；缺乏無聚集的多邊形或樹突上皮細胞（即，<3個連續(xù)上皮細胞）哈塞爾小體；血管周圍間隙單個或成簇的多角形或樹突狀上皮細胞數(shù)量增加，混雜有豐富的未成熟

T細胞髓質島；哈塞爾小體；血管周圍間隙B3型多邊形輕度至中度非典型上皮細胞片；不存在或罕見細胞間橋；缺乏或不存在混雜的

TdT+T細胞哈塞爾小體；血管周圍間隙MNTb被無上皮細胞淋巴樣基質包圍的溫和梭形或橢圓形上皮細胞結節(jié)淋巴濾泡；單克隆

B細胞和/或漿細胞（罕見）化生性胸腺瘤雙相性腫瘤，由上皮細胞實性區(qū)域組成，背景為外觀平淡的梭形細胞；不存在未成熟

T細胞上皮細胞的多形性；肌動蛋白、角蛋白或EMA陽性梭形細胞罕見其他

c缺乏與豐度：在

>10%的研究腫瘤中，任何擁擠的未成熟

T細胞區(qū)域或中等數(shù)量的未成熟

T細胞均提示“豐度”。bMNT，小結節(jié)型胸腺瘤伴淋巴樣基質。c鏡下胸腺瘤；硬化性胸腺瘤，脂肪纖維腺瘤。1轉載自

JThoracOncol,10,MarxA,ChanJK,CoindreJM,etal.,The2015WorldHealthOrganizationClassificationofTumorofTheThymus:ContinuityandNCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion變更，1383-1395，2015，經(jīng)

Elsevier許可。NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion分期表

1.胸腺瘤的改良

Masaoka臨床分期

1,2Masaoka階段階段

I診斷標準肉眼和顯微鏡下完全包裹的

II期(A)顯微鏡下經(jīng)包膜侵犯(B)肉眼可見侵入周圍脂肪組織或嚴重粘連但未穿過縱隔胸膜或心包III期IV期肉眼可見鄰近器官侵犯（即心包、大血管、肺）(A)未侵犯大血管(B)侵犯大血管(A)胸膜或心包播散(B)淋巴或血行轉移1改編自

WrightCD。胸腺瘤的治療。CritRevOncolHematol2008;65:109-120，經(jīng)

Elsevier許可。②

注意

Masaoka分期系統(tǒng)也用于胸腺癌的分期。ST-1NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion分期AJCC預后組階段

I表

2.TNM*、**的定義T1a,bT2N0N0N0N0N1M0M0M0M0M0原發(fā)性腫瘤

(T)II期TXT0T1原發(fā)腫瘤無法評估無原發(fā)性腫瘤證據(jù)IIIAT3期IIIB期IVA期T4腫瘤包裹或延伸至縱隔脂肪；可累及縱隔胸膜任何T任何

N0-N1T任何TT1a腫瘤未累及縱隔胸膜M1aT1b腫瘤直接侵犯縱隔胸膜腫瘤直接侵犯心包（部分或全層）T2T3IVB期N2M0至M1aM1b腫瘤直接侵犯以下任何一條：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心包外肺動脈或靜脈任何

任何

NT4腫瘤侵入以下任何一種：主動脈（升、弓或降）弓血管、心包內肺動脈、心肌、氣管、食管T局部淋巴結

(N)NX局部淋巴結無法評估N0無局部淋巴結轉移N1前（胸腺周圍）淋巴結轉移N2胸內深部或頸部淋巴結轉移遠處轉移

(M)M0M1無胸膜、心包或遠處轉移胸膜、心包或遠處轉移

M1a單獨的胸膜或心包結節(jié)M1b肺實質內結節(jié)或遠處器官轉移*如果可能，在病理分期中必須在顯微鏡下證實受累。**T分類由侵襲的“水平”定義；它們反映了最高程度的侵襲，無論侵襲了多少其他（較低水平）結構。T1，水平

1結構：胸腺、前縱隔脂肪、縱隔胸膜；T2，2級結構：心包；T3，3級結構：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁、肺門血管；T4，4級結構：主動脈（升、弓或降）、弓血管、心包內肺動脈、心肌、氣管、食管。經(jīng)美國外科醫(yī)師學會許可使用，芝加哥，伊利諾伊州。該信息的原始來源是

AJCC癌癥分期手冊第

8版ST-2NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion(2017)由

SpringerInternationalPublishing出版。ST-3NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionNCCN證據(jù)和共識分類1類基于高水平證據(jù)，NCCN一致認為干預是適當?shù)?。基于較低水平的證據(jù)，NCCN一致認為干預是適當?shù)??；谳^低水平的證據(jù)，NCCN一致認為干預是適當?shù)?。基于任何證據(jù)等級，NCCN對干預是否適當存在重大分歧。2A類2B類類別

3除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。NCCN偏好類別基于優(yōu)越的有效性、安全性和證據(jù)；以及適當時的可負擔性的干預措施。首選干預其他推薦干預其他干預措施可能在某種程度上不太有效、毒性更大，或基于不太成熟的數(shù)據(jù)；或相似結局的可負擔性顯著更低。在某些情況下有用可用于選定患者人群的其他干預措施（根據(jù)建議定義）。認為所有建議均適當。CAT-1NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion文獻檢索標準和指南更新方法概述對

PubMed數(shù)據(jù)庫進行了電子檢索，以獲得胸腺瘤和胸腺癌的關鍵文獻，使用

以下檢索詞：胸腺瘤；胸腺癌。選擇

PubMed數(shù)據(jù)庫是因為其是醫(yī)學文獻和索引同行評審生物醫(yī)學文獻中使用最廣泛的資源。通過選擇以英文發(fā)表的人體研究，縮小了檢索結果的范圍。結果局限于以下文章類型：臨床試驗，1期；臨床試驗，2期；臨床試驗，3期；臨床試驗，4期；指南；薈萃分析；隨機對照試驗；系統(tǒng)綜述和驗證研究。胸腺上皮腫瘤起源于胸腺，包括胸腺瘤和胸腺癌。1，2胸腺瘤是前縱隔常見的原發(fā)腫瘤，雖然少見（1.5例/100萬）。3-6胸腺癌非常罕見。雖然胸腺瘤可以局部擴散，但其侵襲性遠低于胸腺癌。④

胸腺癌患者常出現(xiàn)轉移灶。⑦

胸腺瘤患者

5年生存率約為

90%。然而，胸腺癌的

5年生存率約為

55%。11-13這些

NCCN腫瘤臨床實踐指南（NCCN指南

?）重點關注胸腺瘤和胸腺癌，并概述了這些縱隔腫瘤的評價、治療和管理；這些

NCCN指南

?于2007年首次發(fā)表，隨后每年更新。算法中指南更新總結章節(jié)簡要描述了2019年的新變更，在本修訂的討論文本中對其進行了更詳細的描述；增加了新的參考文獻。NCCN胸腺瘤和胸腺癌指南中的其他補充材料包括手術切除原則、放射治療原則、胸腺惡性腫瘤全身治療原則和世界衛(wèi)生組織組織學分類。這些

NCCN胸腺瘤和胸腺癌指南由同樣在

NCCN非小細胞肺癌指南小組中的小組成員制定和更新。除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。2A類建議基于較低水平的證據(jù)（例如，2期試驗、病例報告），NCCN一致認為干預是適當?shù)模?，?5%的小組成員同意）。NCCN指南更新會議期間由

NCCN專家組選擇用于審查的關鍵

PubMed文章的數(shù)據(jù)，以及認為與這些指南相關并由

NCCN專家組討論的其他來源的文章，均包含在該版本的討論部分中（例如，打印前的電子出版物、會議摘要）。如果缺乏高級別證據(jù)，建議是基于專家小組對較低水平證據(jù)和專家意見的審查。NCCN指南開發(fā)和更新的完整詳情可參見www.NCCN.org.縱隔腫塊前縱隔腫塊可以是腫瘤（例如胸腺瘤、淋巴瘤、胸腺癌、胸腺類癌、胸腺脂肪瘤、生殖細胞腫瘤、肺轉移瘤）或非腫瘤性疾?。ɡ缧貎燃谞钕倌[、胸腺囊腫、淋巴管瘤、主動脈瘤）。許多縱隔腫塊是良性的，特別是發(fā)生在無癥狀患者的腫塊；然而，有癥狀的患者往往有惡性縱隔病變。所有縱隔腫塊患者均應進行評估，以確定腫塊類型MS-2NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胸腺腫塊和治療前的疾病程度（見算法中的初始評價）。治療前必須區(qū)分胸腺惡性腫瘤和其他疾?。ɡ绶无D移、淋巴瘤、甲狀腺腫、生殖細胞腫瘤），因為這些疾病的治療方法不同。1，18，19縱隔內的大多數(shù)腫塊是原發(fā)性肺癌（例如，非小細胞肺癌）的轉移。但前縱隔內的原發(fā)癌約50%為胸腺瘤。20診斷WHO組織學分類系統(tǒng)可用于區(qū)分胸腺瘤、胸腺癌和胸腺類癌（見算法）。WHO分類也用于區(qū)分不同組織學類型的胸腺瘤（即

A、AB、B1、B2、B3）;然而，很難對胸腺瘤進行分類。42WHO組織學分類系統(tǒng)于

2015年修訂。1,2胸腺癌在

WHO分類中為

C型，盡管它們與胸腺瘤有很大不同，且不是晚期胸腺瘤（見本討論中的胸腺癌）。然而，組織學亞型較少

除疾病分期和切除范圍（即

R0、R1、R2）外，對治療非常重要（參見算法中的術后治療和管理）。12,44-48對于胸腺瘤患者常表現(xiàn)為惰性，而淋巴瘤或生殖細胞腫瘤患者癥狀發(fā)作迅速。19淋巴瘤通常表現(xiàn)為全身性疾病，但也可以是原發(fā)性前縱隔病變（即結節(jié)性硬化性霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤

[彌漫性大

B細胞淋巴瘤和急性淋巴母細胞性淋巴瘤]）；患者通常有淋巴結病（參見

NCCN霍奇金淋巴瘤指南和

NCCN非霍奇金淋巴瘤指南，可在www.NCCN.org）。17，21胸腺類癌是一種罕見的神經(jīng)內分泌腫瘤，可伴有多發(fā)性內分泌腺瘤

1型

(MEN1)綜合征（見

NCCN神經(jīng)內分泌腫瘤指南，可在www.NCCN.org）。22，23性腺外生殖細胞腫瘤是一種罕見的腫瘤，也可能發(fā)生在縱隔。24,25Ⅲ～Ⅳ

期胸腺瘤，據(jù)報道，5年生存率在以下患者中為

90%低劑量

CT被推薦用于檢測高危個體的肺癌（見

NCCN肺癌篩查指南，可在www.NCCN.org）。26沒有數(shù)據(jù)表明低劑量

CT篩查可提高胸腺瘤和胸腺癌患者的生存率；因此，不推薦低劑量

CT篩查用于檢測胸腺瘤和胸腺癌。26然而，在接受胸部成像的個體中可檢測到縱隔腫塊（例如，肺轉移瘤、胸腺瘤、胸腺癌）。推薦的評估縱隔腫塊的檢查包括胸部

CT造影和血生化檢查（見算法）。在

CT上，胸腺瘤通常是胸腺內邊界清楚的圓形或橢圓形腫塊，無淋巴結腫大。33,36,37在不能耐受碘造影劑的患者中，適用于胸部

MRI。33聯(lián)合

PET/CT可能有助于確定是否存在胸外轉移。38,39PET/CT提供了比單獨

PET更好的解剖結構相關性。對于2019年更新（版本

1），NCCN專家組闡明，根據(jù)臨床指征，PET/CT掃描為全身或顱底至大腿中部?？蓽y定甲胎蛋白

(AFP)水平和

β-人絨毛膜促性腺激素

(β-hCG)水平，以排除生殖細胞腫瘤（見算法中的初始評價）。如果存在以下情況，胸腺上皮性腫瘤很可能：1）胸腺床有邊界清楚的縱隔腫塊，與甲狀腺不連續(xù)；2）AFP或

β-hCG的腫瘤標志物為陰性；3）不存在其他腺病。1,2,40MS-3NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion接受

VATS的患者與接受開放式胸腺切除術的患者相比，10年無復發(fā)生存率（VATS：89%–100%vs.開放式：80%–93%）相似，盡管結局可能由于選擇偏倚而發(fā)生偏斜。75對

2835名患者進行的一項回顧性綜述評估了

VATS胸腺切除術與胸骨切開術在胸腺瘤患者中的比較。82VATS組

5年總生存率為

97.9%。當比較

VAT組與胸骨切開術組時，總生存率無顯著差異

(P=0.74)。一項薈萃分析還顯示，VATS是安全的，與接受開放式胸腺切除術的患者相比，患者的總生存期相似。83全切除。對于胸腺癌，5年生存率較低，即使是全切除者。11,49分期盡管存在幾種分期系統(tǒng)，但

Masaoka分期系統(tǒng)一直是胸腺瘤和胸腺癌管理和確定預后的最廣泛接受的系統(tǒng)（見算法中的表

1）。10，12，50—56一種新的胸腺瘤和胸腺癌分期系統(tǒng)是基于國際胸腺惡性腫瘤利益集團

(ITMIG)和國際肺癌研究協(xié)會

(IASLC)的共同努力；該分期系統(tǒng)被用作胸腺惡性腫瘤新的

AJCCTNM系統(tǒng)（第

8版）的基礎。40,57-62臨床醫(yī)生可能會發(fā)現(xiàn)同時使用

Masaoka和

AJCCTNM分期系統(tǒng)是有用的。2,58AJCC胸腺惡性腫瘤的新分期系統(tǒng)（第

8版）

版本）于

2018胸腺瘤胸腺瘤通常發(fā)生于

40至

70歲的成人；在兒童和青少年中罕見。19，84胸腺瘤的病因尚不清楚；酒精、吸煙和電離輻射似乎不是胸腺瘤的危年

1月

1日生效（見算法中的表

2）。1，63例

Ⅰ～Ⅲ

期胸腺瘤患者的5年生存率約為

85%，而

Ⅳ

期者為

65%。10,64,65在約

50%的患者險因素。③

胸腺瘤在非洲裔美國人以及亞洲人和太平洋島民中發(fā)病率較高，其中，死亡率與胸腺瘤無關。51死亡率約

20%的患者與重癥肌無力有關。治療胸腺惡性腫瘤患者的最佳護理計劃應在治療前、放射腫瘤學家、胸外科醫(yī)生、醫(yī)學腫瘤學家和診斷成像專家評價后制定。確定腫塊是否可以手術切除是至關重要的；委員會認證的胸外科醫(yī)生主要關注胸部腫瘤應做出這一決定。對于大多數(shù)可切除的腫瘤，建議盡可能進行全胸腺切除術和腫瘤的完全手術切除（見算法中的手術切除原則）。10,12,19,68-70期間胸腺切除，應檢查胸膜表面有無轉移。為達到完全的大體切除，部分患者可適當切除胸膜轉移灶。71-73對于局部晚期、不能切除的胸腺腫塊建議采用芯針或開放活檢。來自美國病理學家學會的胸腺腫瘤癌癥方案可能有助于評估標本。74微創(chuàng)手術并不常規(guī)推薦，因為只有少數(shù)關于復發(fā)和生存的長期研究可用。然而，如果可以達到推薦的腫瘤學目標（如前所述），并且如果在專業(yè)中心由具有這些技術專業(yè)知識的外科醫(yī)生進行，則可以考慮微創(chuàng)手術。77-81一項對

1061例胸腺瘤患者的系統(tǒng)性綜述報告，視頻輔助胸腔鏡手術后的

5年總生存率（VATS：83%-100%vs.開放手術：79%-98%）和MS-4NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion構的劑量體積。113,114由于這些患者年齡較小，通常提示可能存在遺傳成分。3,85雖然有些患者無癥狀，但另一些患者表現(xiàn)為胸痛、咳嗽或呼吸困難。胸腺瘤患者常有自身免疫性疾病。大約30%～50%的胸腺瘤患者有重癥肌無力。86提示重癥肌無力的癥狀包括眼瞼下垂、復視、流口水、爬樓梯困難、聲音嘶啞和/或呼吸困難。在進行任何外科手術之前，所有懷疑患有胸腺瘤的患者（即使沒有癥狀）都應測定其血清抗乙酰膽堿受體抗體水平，以確定其是否患有重癥肌無力，從而避免在手術過程中發(fā)生呼吸衰竭。64,87如果患者患有重癥肌無力，在接受手術切除前，應由具有重癥肌無力經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)生進行治療。88-91長期存活者，心臟的平均劑量應盡可能低。請注意，2019年更新（版本1）修訂了常規(guī)分割放化療的肺、心臟、脊髓、食管和臂叢神經(jīng)的正常組織劑量-體積限制（見

NCCN非小細胞肺癌指南中的放射治療原則）。對于不能切除的患者推薦

60～70Gy的確切劑量。輔助治療，邊緣清楚或閉合者推薦劑量

45～50Gy；54Gy的劑量為盡管胸腺瘤可能具有局部侵襲性（例如胸膜、肺），但通常會擴散至局部淋巴結或胸外部位。10,64,92,93對于可耐受手術的所有可切除胸腺瘤患者，建議進行手術（即全胸腺切除術和腫瘤完全切除）。20,94,95對于切除的

I期和

II期胸腺瘤，10年生存率極佳（分別約為

90%和70%）。19,96切除的完整性是結局最重要的預測因素。8如果根據(jù)臨床和放射學特征強烈懷疑可切除的胸腺瘤（如患者有重癥肌無力和

CT上有特征性腫塊），則不必手術活檢。19在對可能的胸腺瘤進行活檢時，應避免經(jīng)胸膜途徑，以防止腫瘤種植。89,97小活檢采樣（細針或粗針活檢）并不總是表明是否存在侵襲。98ITMIG和

CAP建立了報告切除標本的手術和病理結果的程序。74,99對于完全切除

(R0)的

Ⅰ

期胸腺瘤不推薦輔助治療。69,100,101對于未完全切除的胸腺瘤，建議術后

RT（見算法中的術后治療和管理）。66,69,102,103請注意，不建議進行廣泛的選擇性淋巴結放療，因為胸腺瘤通常不會轉移至局部淋巴結。在

RT之前，強烈建議采用

10,104個基于

CT的治療計劃（參見算法中的放射治療原則）。應通過

3D適形技術給予

105RT，以減少對周圍正常組織（例如，心臟、肺、食管、脊髓）的損傷。66使用調強

RT(IMRT)可能會降低正常組織的劑量。105,106如果使用IMRT，應遵循

NCI先進技術中心

(ATC)和

ASTRO/ACR的指南。107-111ICRU-83（國際輻射單位和測量委員會報告

83）的建議也是一個有用的資源。110,112盡管可以使用肺癌的正常組織限制建議（參見

NCCN非小細胞肺癌指南中的放射治療原則，可在www.NCCN.org），建議采用更保守的限值，以盡量減少所有正常結MS-5NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion包括每

6個月一次的胸部

CT，持續(xù)

2年，然后每年一次，持續(xù)

10年。33例

MRI可用于監(jiān)測某些臨床情況，包括：1）如果患者無法耐受造影劑；和

2）如果患者年輕且將接受多年篩查，則減少輻射。考慮到胸腺瘤后期復發(fā)的風險，監(jiān)測應持續(xù)至少

10年。然而，在已發(fā)表的研究中尚未確定用于監(jiān)測胸腺瘤患者的成像持續(xù)時間、頻率和類型。胸腺瘤患者發(fā)生繼發(fā)性惡性腫瘤的風險也增加，盡管不推薦進行特殊的篩查研究。3,152,153推薦用于顯微鏡下陽性切緣（見算法中的放射治療原則）。105,106,115然而，對于術后有大體殘留病灶的患者，推薦總劑量為

60～70Gy（每天

1.8-2Gy/次）。116,117在

R0切除后有包膜侵犯的胸腺瘤患者中，可以考慮術后放療（見算法中的術后治療和管理）。101,105,118-120III期（肉眼可見鄰近器官侵犯）胸腺瘤患者復發(fā)風險較高，因此，建議術后放療。121-124資料提示

Ⅱ

期胸腺瘤患者可能不能從術后放療中獲益。69,100,101,119,125術后化療在這種情況下也無益處。126,127誘導治療后手術可能對潛在可切除的胸腺惡性腫瘤有用。49,128-133最近的一項隊列研究報道，接受誘導化療后手術與單純手術者的

5年總生存率相似（77.4%vs.76.7%，P=.596）。對于局部晚期胸腺瘤，推薦誘導化療后進行手術評估；手術切除原發(fā)腫瘤和孤立轉移灶后可考慮術后放療（見算法中的術后治療和管理）。133,134對于孤立性轉移或同側胸膜轉移的患者，選擇包括：1）可切除患者先誘導化療后手術；或2）單純手術。128,129誘導化療后，建議根據(jù)臨床指征進行影像學檢查（例如胸部

CT、MRI、PET/CT），以確定切除是否可行。對于在這兩種情況下均無法切除的患者，建議

RT聯(lián)合

[或不聯(lián)合]化療?？紤]到可能的轉移情況范圍非常廣泛，很難具體說明轉移性疾病的

RT給藥方案。立體定向放射治療

(SBRT)可能適用于有限的局灶性轉移，而傳統(tǒng)較大轉移灶適合分次治療。在姑息治療中，可根據(jù)治療目的使用典型的姑息劑量——單次

8Gy，分

5次

20Gy，或分

10次

30Gy。然而，為了更持久的局部控制，RT給藥可以延長至確定劑量?？紤]到即使是轉移性胸腺瘤的自然史也相對較長，高度適形技術可能適用于有限體積的轉移瘤。66對于轉移性疾病，建議進行全身治療（見算法中的胸腺惡性腫瘤全身治療原則）。7,101,133,135-147NCCN指南推薦

6種不同的聯(lián)合化療方案。NCCN小組投票認為胸腺瘤的首選方案是順鉑/多柔比星/環(huán)磷酰胺

(CAP)，因為它似乎產(chǎn)生了最佳的結果。69,148-150CAP對胸腺瘤的緩解率約為

44%。7然而，非蒽環(huán)類藥物治療方案（例如，順鉑/依托泊苷

[伴或不伴異環(huán)磷酰胺]、卡鉑/紫杉醇）可能對無法耐受更積極治療方案的患者有用。150,151可切除胸腺瘤初次治療后，小組成員同意，對于胸腺瘤，復發(fā)監(jiān)測應MS-6NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion果診斷為重癥肌無力，那么應重新評估胸腺癌的診斷；患者實際上可能胸腺瘤的二線全身治療包括培美曲塞、依維莫司、紫杉醇、奧曲肽（長效釋放

[LAR]）聯(lián)合或不聯(lián)合潑尼松、吉西他濱聯(lián)合或不聯(lián)合卡培他濱，患有胸腺瘤。11與胸腺瘤（主要發(fā)生于成人）相反，當在單機構西方人群中進行評估時，胸腺癌發(fā)生在包括青少年在內的廣泛年齡范圍內；主要發(fā)生于高加索人。115-氟尿嘧啶

(5-FU)、依托泊苷和異環(huán)磷酰胺。然而，這些藥物均未在隨機

3期試驗中進行評估，因為胸腺惡性腫瘤患者不足以進行大型試驗。對于胸腺瘤，后續(xù)全身治療（即二線及以上）的緩解率范圍為

15%-39%。7專家小組成員認為，與其他推薦藥物相比，培美曲塞和紫杉醇作為胸腺瘤的二線治療更有效（參見

NCCN指南，其中有用于胸腺瘤和胸腺癌的

Blocks?證據(jù)，可從以下網(wǎng)址獲取www.NCCN.org）。7一項在胸腺瘤患者中開展的培美曲塞研究

(n=16)報告了

2例完全緩解和

5例部分緩解。163對于

2019年更新（版本

1），NCCN專家組根據(jù)臨床試驗數(shù)據(jù)闡明了卡培他濱可添加至吉西他濱中。154,161在接受吉西他濱/卡培他濱的

22例胸腺瘤患者中，有

3例完全緩解和

5例部分緩解。奧曲肽可能對奧曲肽掃描陽性或有類癌綜合征癥狀的胸腺瘤患者有用。由于擔心免疫相關事件，不推薦胸腺瘤患者使用帕博利珠單抗。接受帕博利珠單抗治療的胸腺瘤患者中，71%(5/7)發(fā)生了分級

3種或

3種以上免疫相關不良事件，包括心肌炎。164舒尼替尼不推薦用于胸腺瘤患者，因為他們沒有

c-Kit突變。165手術是復發(fā)局部晚期、孤立轉移或同側轉移患者的一種選擇。166與胸腺瘤相似，完全切除胸腺癌的患者比不完全切除或不能切除的患者生存期更長。47,49,174例

R0切除患者的

5年生存率約為

60%。11因此，處理取決于切除范圍。胸腺癌患者疾病復發(fā)的風險較高；因此，建議術后放療以最大限度地控制局部。11胸腺癌切除后，術后處理包括放療加（或不加）化療，取決于切除的徹底性（見胸腺癌胸腺癌是一種罕見的侵襲性腫瘤，常轉移至局部淋巴結和胸外部位；因此，其預后比胸腺瘤差。5,9,12,13,17,47,48,167-169生存率胸腺癌因分期（1-2期：91%；3-4期：31%）和可切除性（包括切除的完整性）而異。11這些腫瘤因其惡性組織學特征及其不同的免疫組化和遺傳學特征，可與胸腺瘤相區(qū)別。它們主要是鱗狀細胞癌和未分化癌。然而，胸腺癌應與轉移至胸腺并具有相似組織學表現(xiàn)的原發(fā)性肺惡性腫瘤相鑒別。165,170胸腺癌常引起心包積液和胸腔積液。Masaoka分期系統(tǒng)和

AJCCTNM分期系統(tǒng)也可用于胸腺癌的分期（見算法中的表

1和表

2）。50,171,172值得注意的是，胸腺癌與胸腺瘤的臨床病程不同。與胸腺瘤不同，包括重癥肌無力在內的副腫瘤綜合征在胸腺癌患者中非常罕見。115如MS-7NCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion算法中的術后治療和管理）。11不可切除的患者則可接受放療加

[或不算法中的術后治療和管理）。一項研究表明，輔助治療可能不是早期胸腺癌的必要條件。177對于不可切除或轉移性胸腺癌，推薦化療聯(lián)合（或不聯(lián)合）RT（見算法中的胸腺惡性腫瘤全身治療原則和放射治療原則）。149加]化療。對于孤立性轉移或同側胸膜轉移者，可選擇包括誘導化療或