第三章家庭健康評估1.家庭的定義

家庭是指具有血緣、婚姻和經(jīng)濟供養(yǎng)等穩(wěn)定關系的兩人或更多人所組成的小群體。

第一節(jié)家庭2，家庭的分類家庭的分型有多種方法，如以家庭組成可分為：核心家庭、擴展家庭和其他家庭；以婚姻關系為基礎可分為婚姻家庭、單親家庭和非婚姻家庭。1．核心家庭

又稱小家庭，是指由父親、母親以及未婚子女(包括領養(yǎng)的子女)三種地位構成的傳統(tǒng)的家庭形式。核心家庭是現(xiàn)代社會的基本家庭單位。

2．擴展家庭

是指由兩對或兩對以上的夫婦及其未婚子女組成的家庭。包括直系家庭和旁系家庭兩種形式。直系家庭也稱主干家庭，是核心家庭的縱向擴大。主干家庭指由父母、已婚子女及第三代人組成的家庭。

旁系家庭又稱聯(lián)合家庭，是核心家庭的橫向擴大，指家庭中至少有兩對或兩對以上同代夫婦及其未婚子女組成的家庭，包括父母同幾對已婚子女及孫子女構成的家庭，兩對以上已婚兄弟姐妹組成的家庭等。3

杜瓦爾家庭生活周期表階段定義重要任務新婚男女結(jié)合雙方適應及溝通，新生活協(xié)調(diào)及計劃生育第一個孩子出生孩子0-30個月調(diào)整進入父母角色，存在照顧孩子壓力有學齡前兒童孩子30個月-6歲兒童身心發(fā)育，孩子與父母部分分離有學齡兒童孩子6-13歲兒童身心發(fā)展，教育孩子有青少年孩子13-20歲青少年教育與溝通，青少年與異性交往孩子離家創(chuàng)業(yè)最大到最小孩子離家父母與孩子關系改為成人關系，父母逐漸感到孤獨父母獨處所有孩子離家到家長退休恢復僅夫妻倆的生活，女主人感到孤獨，開始計劃退休后的生活退休退休至死亡經(jīng)濟及生活的依賴性高，面臨各種老年疾病及死亡的打擊1．家庭外部結(jié)構

是指人口結(jié)構，即家庭規(guī)?；蝾愋汀?/p>

2．家庭內(nèi)部結(jié)構

家庭內(nèi)部結(jié)構是指家庭成員之間的相互作用和相互關系，表現(xiàn)為家庭中的權力結(jié)構、家庭角色、溝通類型和價值觀四個方面。4家庭結(jié)構A,家庭的權力結(jié)構是指一個家庭成員影響其他成員的能力。家庭權力分為傳統(tǒng)權威型、工具權威型、分享權威型和情感權威型四種類型。B,溝通類型：根據(jù)溝通內(nèi)容是否與感情有關，可以分為情感性溝通和機械性溝通。根據(jù)溝通時表達信息的清晰程度，可分為清晰性溝通與模糊性溝通。根據(jù)溝通時信息是否直接指向具體的接受者，可分為直接溝通與間接溝通。1．滿足情感功能

產(chǎn)生歸屬感

2．幫助社會化功能

提供社會教育

3．養(yǎng)育功能

生養(yǎng)子女4．提供經(jīng)濟功能

滿足衣食住行5．提供健康照顧功能

保護家庭成員的健康5家庭的功能定義：家庭為了維持基本功能、應付壓力事件或危機狀態(tài)所必需的物質(zhì)和精神上的支持，稱作家庭資源。

家庭資源可分為家庭內(nèi)部資源和家庭外部資源。1．家庭內(nèi)部資源

(1)經(jīng)濟支持；(2)精神支持；(3)醫(yī)療處置；(4)愛；(5)信息或教育；(6)結(jié)構的支持2．家庭外部資源

(1)社會資源；(2)文化資源；(3)宗教資源；(4)經(jīng)濟資源；(5)教育資源；(6)環(huán)境資源；(7)醫(yī)療資源6家庭資源家庭環(huán)境的評估主要包括住宅、生活環(huán)境及家庭與社區(qū)的關系三個方面。7家庭環(huán)境1.住宅：住宅評估的內(nèi)容包括：住宅的種類，居住面積、朝向，家庭人口，個案居住情況，衛(wèi)生，溫度及光線等2，生活環(huán)境：評估內(nèi)容包括：住宅的位置，附近空氣，噪聲，居住密度，周圍購物，文化設施，醫(yī)院情況，對醫(yī)療資源的利用情況，是否新近遷入等3，家庭與社會的關系：評估內(nèi)容包括：是否參與社區(qū)的活動，與外界交流的情形，對社區(qū)資源的利用情況，對社區(qū)提供的服務信賴程度，對社區(qū)的看法。(1)家庭健康的概念家庭健康是指在家庭社會文化系統(tǒng)內(nèi)，其成員間具有相互滋潤身心，共享時間、空間及金錢等資源。

8家庭健康評估的必要性

(2)健康家庭應該具備的特征

1．良好的交流氛圍

2．增進家庭成員的發(fā)展

3．能積極的面對矛盾及解決問題

4．有健康的居住環(huán)境及生活方式

5．與社區(qū)保持聯(lián)系

9家庭護理與家庭健康評估(1)家庭護理定義家庭護理是指以家庭為中心進行的護理活動，為了促進家庭及其成員達到最高水平健康，社區(qū)護士應該進行以家庭為單位的護理實踐活動。

第二節(jié)家庭健康評估的基本內(nèi)容

(2)家庭健康評估家庭健康評估目的：①有利于發(fā)現(xiàn)家庭健康問題。②促進家庭進行自我保健。③共同制定計劃，解決家庭健康問題。1．評估家庭患病成員的狀況2．評估家庭成員間的問題(1)“漣漪”效應，即不同的成員出現(xiàn)同樣嚴重疾病的癥狀或家中接連出現(xiàn)嚴重的疾病。(2)配偶間的問題(婚姻及性問題)。(3)“代罪羔羊”或“三角關系”，即將家中未解決的壓力以情緒轉(zhuǎn)移的形式移至家庭中其他成員，如未成年子女。(4)與生活方式及環(huán)境因素有因果關系的疾病，如酒精性肝病、情緒性消化系統(tǒng)潰瘍等。3．其他(1)促進健康與預防疾病的活動，包括預防接種、遺傳咨詢及營養(yǎng)指導等。(2)家庭發(fā)展階段因預期問題而產(chǎn)生的焦慮。(3)危機。10，家庭健康評估的基本內(nèi)容1，危機家庭定義

所謂的危機家庭是指在家庭系統(tǒng)出現(xiàn)持續(xù)的破壞、混亂或不能正常運作，需要在家庭功能的模式上調(diào)適的家庭11家庭危機2，家庭的危機包括：

(1)意外事件引發(fā)的危機；如：天災，車禍等(2)家庭發(fā)展所伴隨的危機；如結(jié)婚，生子，退休等(3)與照顧者有關的危機；(4)家庭結(jié)構本身造成的危機

如：自殺，離家出走等3，危機家庭護理內(nèi)容社區(qū)護士的角色之一是幫助家庭應對危機，具體護理干預可包括以下幾方面：①了解家庭成員對事件的觀點，事件對家庭的影響及他們對自己應對能力的判斷；②幫助家庭認識和描述壓力源的性質(zhì)，提供與壓力源相關的信息；③幫助家庭分析和認識應對壓力的資源及力量，指導家庭應對壓力源的方法和家庭內(nèi)部資源包括個人和家庭力量的發(fā)現(xiàn)和使用；④利用社會支持體系，提供經(jīng)濟、衛(wèi)生保健、食品等有形的外部支持；⑤當家庭調(diào)整適應新的狀態(tài)時，鼓勵他們對事件和情況進行重新評價4，不同發(fā)展時期家庭健康評估1）．新婚期家庭的健康

此期評估的重點是新婚夫婦是否接受了婚前檢查、性生活知識教育和有關遺傳性疾病的咨詢，是否了解家庭與健康的關系，新婚夫妻雙方能否主動地了解和理解對方，能否在新家庭的基礎上建立起新的生活習慣，做好這一時期的心理適應。2）．嬰幼兒期家庭的健康

評估產(chǎn)婦產(chǎn)后身體的恢復、營養(yǎng)及休息情況，年輕父母是否進入角色、育兒知識的掌握程度，嬰幼兒的身體、心理發(fā)育情況等。3）．學齡前兒童家庭的健康

評估重點應放在兒童是否存在意外傷害和感染性疾病等常見的健康問題和疾病，父母是否掌握飲食營養(yǎng)方面的知識、安全教育和感染性疾病的預防方法，父母是否注意培養(yǎng)兒童健康的生活習慣，是否為兒童提供必要的游戲和學習條件等。4）．學齡期兒童家庭的健康

評估的重點放在父母是否注意兒童的心理和軀體的健康發(fā)展，以及是否接受他們的變化并努力做好家庭與學校的相互配合等情況。5）．青少年期家庭的健康

評估重點放在家庭成員是否出現(xiàn)身體、心理和精神方面的健康問題。6）．青年期家庭的健康

評估的重點是家庭成員能否積極地面對現(xiàn)實，努力適應新的家庭模式，培養(yǎng)良好的心身保健習慣，防止與心理、行為密切相關的某些慢性疾病的發(fā)生。7）．空巢期家庭的健康

健康評估重點在老年人是否存在高血壓、冠心病、惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松等老年性疾病、是否做好老年性疾病的三級預防以及心理保健。8）．老化期家庭的健康

此期評估的重點在于家庭成員是否積極預防疾病，是否積極主動地參與社會的各種活動，子女是否對父母雙親給予更多的關心和照顧。1.問題家庭是指家庭中發(fā)生特殊狀況，如有慢性病患者或臨終患者、家庭里只有老年患者、照看者有健康問題、家庭成員離家出走等問題，而影響其正常功能的家庭。

2.問題家庭類型：(1)多問題家庭

(2)易受傷家庭

(3)貧困家庭

(4)消極的家庭

12問題家庭

3，家庭健康評估的注意事項

（1）確定優(yōu)先干預的家庭健康問題

確定護理問題的優(yōu)先順序時應判斷護理問題與以下因素的相關性。(1)是不是家庭能夠看到或體驗其變化的結(jié)果；(2)是不是家庭最關心而且已實施的問題；(3)是不是影響整個家庭的問題；(4)該問題可干預的相關危險因素。（2）．制定和實施家庭護理計劃

家庭護理計劃的制定及其實施過程中，要注意以下幾方面：(1)充分考慮家庭的獨特性；(2)社區(qū)護士與家庭及其成員的相互作用；(3)尊重家庭的價值觀和健康信念；(4)社區(qū)護士與其他人員的相互協(xié)調(diào)：

13家庭健康評估的常用工具

應用較多的是家庭結(jié)構與社會關系圖、家庭評估干預模式、家庭系統(tǒng)刺激源—優(yōu)勢評估表和Friedman的家庭評估模式。第三節(jié)家庭健康評估的基本方法與技術家庭訪視(homevisit)簡稱“家訪”，指的是為了促進和維持個體和家庭的健康，在服務對象的家中進行護理活動。14家庭訪視家庭訪視目的

1．鼓勵家庭充分利用有關的健康資源，發(fā)展足夠和有效的支持系統(tǒng)。2．為居家的護理對象或殘疾者提供合適、有效的照護。3．提供有關促進健康和疾病預防的知識，促使家庭及其成員正常生長和發(fā)展。4．幫助發(fā)揮家庭功能，促進各家庭成員之間的相互關系。5．促進家庭環(huán)境的健康。家庭訪視基本原則

1．按計劃進行家庭訪視。2．保守被訪問家庭的秘密。3．利用熟練的人際關系和溝通技巧，獲得護理對象的信任。4．利用熟練的專業(yè)技能，保證護理對象的安全。5．與護理對象共同制定計劃、實施和評價。6．掌握并充分利用社區(qū)的資源。7，一般家庭訪視活動的優(yōu)先順序：

(1)以群體為先，個體為后；(2)以傳染性疾病為先，非傳染性疾病為后；(3)以急性病為先，慢性病為后；(4)生活貧困、教育程度低者為先；(5)一天訪問多個家庭時的優(yōu)先順序：先訪視沒有傳染性疾病的兒童，最后訪問有傳染性疾病的患者。另外，還要根據(jù)訪視對象的健康問題的重要性決定，如首先訪視新生兒，其次是孕婦，最后是患結(jié)核病的護理對象。家庭訪視的類型

1．評估性家訪

評估性家訪常用于有年老體弱護理對象的家庭和有家庭問題的家庭。目的是對照顧對象的家庭進行評估，通常是一次性的。2．急診性家訪

急診性家訪適用于臨時處理家庭的緊急情況。3．連續(xù)照顧性家訪

連續(xù)照顧性家訪主要用于患有慢性病或活動不便的家庭病床護理對象以及臨終的護理對象，目的是為護理對象提供連續(xù)性的照顧，定期連續(xù)性的進行評估。4．預防性家訪

目的是預防疾病和健康促進，主要用于婦幼保健性家訪與計劃免疫等。家庭訪視的程序與步驟

家庭訪視的工作流程可分為準備、實際訪視、預約下次訪視時間、記錄和評價5個步驟。家庭護理計劃包括制定目標(短期目標和長期目標)，尋找家庭內(nèi)、外部資源，確認可運用的方法，擬定護理措施，決定優(yōu)先順序。

在制定護理計劃過程中，社區(qū)護士應注意以下的原則：(1)相互性

(2)獨特性

(3)設立的目標應符合實際

(4)結(jié)合家庭價值觀和衛(wèi)生保健信念

(5)與其他衛(wèi)生保健人員合作

15家庭護理計劃的制定

家庭健康檔案的內(nèi)容

1．基本內(nèi)容：(1)家庭基本資料：

(2)家系圖

(3)家庭衛(wèi)生保健記錄：

(4)家庭評估資料：包括對家庭結(jié)構、功能、家庭生活周期、家庭功能等的評價。

2．家庭成員健康資料

同個人健康檔案。

16家庭健康檔案

家庭健康評估的影響因素：1．家庭及成員方面的因素；2．保健方面因素；3．環(huán)境方面因素。

MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用109預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用110需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用116術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用118ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好120六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內(nèi)停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內(nèi) 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速