護理查房

主要診斷

反復(fù)發(fā)熱2月

嗜血細胞綜合征簡要病史患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)高熱，呈弛張熱，體溫持續(xù)大于39℃，無明顯咳嗽咳痰、無惡心嘔吐，就診浙一醫(yī)院，查血，三系偏低，PET—CT提示：“雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大，SUV稍增高”，住院期間病情迅速惡化，多次行骨髓常規(guī)、活檢等，診斷考慮嗜血細胞綜合征（NK/T淋巴瘤首先考慮），1天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，平車送入病房，T37.0x℃，P104次/分，R18次/分，血壓135/60mmHg。查體：精神偏軟，貧血貌，皮下可見散在瘀點瘀斑，呼吸音粗，可聞及濕羅音，右腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大小約1.5*1.0cm，質(zhì)硬活動度欠佳，雙下肢輕度浮腫，帶入右臂PICC管一根，置入深度41cm，外露5cm，臂圍26cm，腫脹明顯，輸液通暢，左臂臂圍22cm，尾底部可見1cm*1cm*0.1cm大小院外帶入壓瘡，予泡沫敷料保護，左膝關(guān)節(jié)外側(cè)有2cm*3cm陳舊性壓瘡，創(chuàng)面已結(jié)痂。簡要病史醫(yī)囑予告病重，記24小時尿量，舒普深針、米開民針、加強龍針抗炎，潘妥洛克針制酸護胃，安素營養(yǎng)治療?；颊叩?、墜床危險因子評分5分，Braden評分11分，ADL評分0分，日常生活由陪護照顧，向陪護及家屬宣教相關(guān)知識。既往史1、肺部感染2、甲狀腺結(jié)節(jié)3、慢性鼻竇炎現(xiàn)診斷1、嗜血細胞綜合征血小板減少癥中度貧血白細胞減少癥2、惡性淋巴瘤可能3、肺部感染4、低蛋白血癥5、心功能不全（補充診斷）8/85、高尿酸血癥（補充診斷）11/8治療1、“舒普深+米開民”靜滴抗感染2、“甲強龍針”抗炎3、“潘妥洛克針”制酸護胃4、“安素”營養(yǎng)支持5、“麗泉針”利尿6、“格拉諾賽特”、“重組人白介素-11（Ⅰ）”升白細胞7、“苯溴馬隆”促進尿酸排泄8、“白蛋白”補充人血白蛋白9、“消炎痛栓”解熱10、“單采血小板”升血小板病情護理記錄7/8患者無明顯咳嗽咳痰，無畏寒寒戰(zhàn)，體溫38.9x℃，予溫水擦身，醫(yī)囑予消炎痛栓30mg塞肛，后復(fù)測體溫36.7x℃。8/8患者精神軟，呼吸平穩(wěn)，無明顯胸悶氣急，雙下肢浮腫，查血：白蛋白：26.7g/l，尿酸：448umol/l，白細胞：1.3*10^9/l，血紅蛋白：71g/l，血小板：25*10^9/l，超敏-CRP：47.24mg/ml，ProBNP:6462pg/ml，醫(yī)囑予麗泉針10mg靜推。病情護理記錄9/8昨查血，白細胞：1.3*10^9/l，醫(yī)囑予格拉諾賽特針皮下注射，改記24小時出入量。10/8醫(yī)囑予輸單采血小板11U，輸血前予異丙嗪25mg肌注，輸血過程順利，患者無明顯不適主訴。病情護理記錄11/8測體溫38.4x℃，予溫水擦身及冰袋物理降溫，醫(yī)囑予消炎痛栓30mg塞肛，后復(fù)測體溫36.8x℃，查血：白蛋白：27.33g/l，尿酸：547umol/l，白細胞：2.0*10^9/l，Hb：67g/l，血小板：32*10^9/l，超敏-CRP：16.9mg/ml，醫(yī)囑加用苯溴馬隆促進尿酸排泄。14/8查血：白細胞：5.7*10^9/l，血紅蛋白：76g/l，血小板：19*10^9/l，超敏-CRP：41.89mg/ml，ProBNP:3023pg/ml，尿酸：446umol/l，醫(yī)囑停格拉諾賽特針、苯溴馬隆，予維生素K1針靜滴，白介素針皮下注射，輸單采血小板16U，輸血前予異丙嗪25mg肌注，輸血過程順利，患者無明顯不適主訴。病情護理記錄15/8測體溫39.3x℃，無畏寒寒戰(zhàn)，皮溫偏高，予冰袋物理降溫，醫(yī)囑予消炎痛栓50mg塞肛，后復(fù)測體溫38.3x℃，患者在血液科住院期間，使用白介素后出現(xiàn)高熱，醫(yī)囑停白介素皮下注射。17/8醫(yī)囑予白蛋白靜滴，甲強龍針改40mgQd早、20mgQd中靜推。18/8醫(yī)囑停并重通知，予病危通知。病情護理記錄19/8患者主訴感不適，表述不清，痛苦貌，心電監(jiān)護示：竇性心律，HR135-146次/分，偶見早搏，急查床邊心電圖提示：竇性心動過速，Ptv1負值增大，急查血：白細胞：3.3*10^9/l，Hb：70g/l，血小板：9*10^9/l，超敏-CRP：11.33mg/ml，肌鈣蛋白：0.117ng/ml，患者吸氧休息后好轉(zhuǎn)，復(fù)查肌鈣蛋白：0.145ng/ml，復(fù)查床邊心電圖：竇性心動過速，房性早搏，Ptv1負值增大，低電壓。醫(yī)囑停麗泉針，改速尿針20mg靜推，予維血寧顆粒口服。20/8輸單采血小板21U，輸血前予異丙嗪12.5mg肌注，輸血過程順利，患者無明顯不適主訴。病情護理記錄22/8白細胞：3.0*10^9/l，Hb：62g/l，血小板：9*10^9/l，超敏-CRP：21.92mg/ml，肌鈣蛋白：0.139ng/ml，醫(yī)囑停米力農(nóng)針靜滴。25/8患者7:50分呼吸心跳停止，心電圖呈一直線，醫(yī)生宣布死亡。檢驗結(jié)果白細胞（10^9/l）中性（%）紅細胞（10^12/l）Hb(g/l)血小板（10^9/l）CRP(mg/l)白蛋白（g/l）ProBNP(pg/ml)8/81.384.12.22712547.2426.7646211/82.069.22.1673216.927.3314/85.987.42.4761941.8927.44302315/86.590.52.45772936.7627.9318/82.982.82.09661019.1927.75516519/83.386.62.2470911.3329.0122/83.082.61.9462921.92檢查結(jié)果19/8

床邊心電圖提示：竇性心動過速，Ptv1負值增大20/8

床邊心電圖提示：竇性心動過速，房性早搏，Ptv1負值增大，低電壓。家屬不建議進一步治療，其他檢查未做十一種健康形態(tài)1、健康感知——健康管理型態(tài)患者，87歲女性，農(nóng)民，小學(xué)文化程度，無認知功能障礙，對自身疾病一知半解，平素體健，生活規(guī)律，無煙、酒、藥物等不良嗜好，生病時能積極就醫(yī)，遵醫(yī)行為良好，入院后配合治療護理。十一種健康形態(tài)2、營養(yǎng)——代謝形態(tài)

胃納欠佳，入院后，空腹血糖波動在5.0~8.5mmol/L,白蛋白最低26.7g/L，醫(yī)囑予白蛋白針靜滴，住院期間入量1135-2660ml。3、排泄型態(tài)患者入院前便秘，2-3天解排便1次，入院前一天解黃褐色果醬樣大便一次，入院后，排便0-3次每天，仍為黃褐色果醬樣，糞便OB為陰性，小便予尿不濕應(yīng)用，尿色黃清，尿量1200ml-2150ml。十一種健康形態(tài)4、活動——運動形態(tài)患者以臥床休息為主，生活不能自理，ADL評分0分，生活由陪護照顧。5、睡眠——休息形態(tài)患者平素睡眠良好，入院后睡眠形態(tài)改變，服用助眠藥物后，睡眠充足。十一種健康形態(tài)6、認知——感知形態(tài)

患者聽力味覺視力正常，思維正常，定向力準確。語言表達準確，積極配合治療。7、自我感知——自我概念形態(tài)

患者小學(xué)文化程度，在家務(wù)農(nóng)，對自身疾病一知半解，家屬是醫(yī)務(wù)人員，患者配合治療護理。十一種健康形態(tài)8、角色——關(guān)系形態(tài)患者入院后能適應(yīng)病人角色及病房環(huán)境，住院期間家屬經(jīng)常看望，生活有保姆照顧。9、性生殖形態(tài)

患者14歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期3-5天，月經(jīng)周期28天，50歲絕經(jīng)，當(dāng)時經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，無絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，24歲結(jié)婚，育有兩個兒子，一個女兒，均體健，夫妻關(guān)系和睦，配偶體健。十一種健康形態(tài)10、適應(yīng)——應(yīng)對形態(tài)患者遇到問題時，能自行解決?；蚰芘c家人商量溝通后解決11、價值——信念形態(tài)患者小學(xué)文化程度，無宗教信仰，相信科學(xué)護理診斷1、體溫升高2、皮膚完整性受損3、體液過多：與患者心功能不全有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量5、潛在并發(fā)癥：出血、多臟器衰竭6、活動無耐力（一）、（7/8）體溫過高：與自身疾病有關(guān)護理目標：住院期間患者體溫得到有效控制護理措施：1、臥床休息，鼓勵患者多飲水，進食清淡易消化的高熱量、高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)飲食2、給患者吸氧，高代謝狀態(tài)對氧的需求量增加，評估患者氧飽和度，患者氧飽和度大于95%。3、觀察患者熱型并觀察伴