NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南（NCCN指南）惡性胸膜間皮瘤版本1.2020—2019年11月27日NCCN.orgNCCN指南?繼續(xù)本指南由授漁知識(shí)翻譯，由于譯者水平有限，難免會(huì)有錯(cuò)誤或不恰當(dāng)之處，翻譯內(nèi)容僅供謹(jǐn)慎參考。NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion初始評(píng)價(jià)a胸部增強(qiáng)CT胸腔穿刺術(shù)用于細(xì)胞學(xué)評(píng)估復(fù)發(fā)性胸腔積液和/?胸膜活檢（如胸腔鏡檢查）由具有MPM經(jīng)驗(yàn)的活檢[首選]、Abrams穿刺針、CT引導(dǎo)惡性胸膜多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理見(jiàn)預(yù)處理或胸膜增厚芯針活檢、開(kāi)放式活檢）（盡量減少穿評(píng)價(jià)(MPM-2)間皮瘤刺口數(shù)量）(MPM)確認(rèn)?可溶性間皮素相關(guān)肽（可選）沒(méi)有數(shù)據(jù)表明篩查可提高生存率。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-1NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理診斷惡性胸膜間皮瘤

預(yù)處理評(píng)價(jià)胸部/腹部CT造影胸部增強(qiáng)MRI（可選）b如果影像學(xué)檢查提示，如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮VATS和/或腹腔鏡檢查懷疑對(duì)側(cè)或腹膜疾病

臨床手術(shù)評(píng)價(jià)治療e評(píng)估?PFT包括DLCO臨床分期Ⅰ-Ⅲa期和上?PET/CTe參見(jiàn)主要部?縱隔鏡檢查或縱隔淋巴結(jié)EBUS皮樣c或雙相組織學(xué)c,d分治療FNA(MPM-3)?灌注掃描（僅當(dāng)FEV1<80%時(shí)）?心臟負(fù)荷試驗(yàn)考慮g臨床分期，PS0–2觀察f進(jìn)展化療或化療gIIIB或IV，肉瘤樣或醫(yī)學(xué)不能操作PS3–4最佳支持治療h基于CT成像進(jìn)一步評(píng)價(jià)可能的胸部、脊柱、膈肌或血管受累。如果患者患有早期疾病，雙相型組織學(xué)應(yīng)考慮手術(shù)。如果確定為N2疾病，則手術(shù)（和其他治療）的預(yù)后顯著降低。手術(shù)切除只能在臨床試驗(yàn)環(huán)境下或在具有MPM專業(yè)知識(shí)的中心考慮。如果要進(jìn)行PET/CT，建議在胸膜固定術(shù)前進(jìn)行PET/CT。胸膜固定術(shù)前確診為MPM。如果懷疑MPM，考慮評(píng)估由具有MPM專業(yè)知識(shí)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。如果在出現(xiàn)癥狀性或放射學(xué)進(jìn)展時(shí)計(jì)劃進(jìn)行化療，則可考慮對(duì)無(wú)癥狀且疾病負(fù)荷極小的患者進(jìn)行觀察。見(jiàn)全身治療原則(MPM-A).見(jiàn)支持治療原則(MPM-B).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-2NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion臨床分期主要治療h輔助治療j臨床分期I–IIIA和上皮樣或雙相性組織學(xué)c,dor

誘導(dǎo)化療g聯(lián)合培美曲塞和順鉑（或卡鉑）手術(shù)探查i

胸部增強(qiáng)CTPET/CT用于縱隔的評(píng)估基于CT或其他證據(jù)晚期疾病可切除不可切除

胸膜切除術(shù)/去觀察結(jié)果或RTki可切除皮質(zhì)術(shù)或胸膜外i半胸RTkg手術(shù)探查i肺切除術(shù)進(jìn)展不可切除化療h化療g隨后觀察胸膜切除術(shù)/去皮質(zhì)i或考慮RTk或胸膜外肺切除術(shù)i序貫化療g+半胸進(jìn)展gRTk化療h如果患者患有早期疾病，雙相型組織學(xué)應(yīng)考慮手術(shù)。如果確定為N2疾病，則手術(shù)（和其他治療）的預(yù)后顯著降低。手術(shù)切除只能在臨床試驗(yàn)環(huán)境下或在具有MPM專業(yè)知識(shí)的中心考慮。見(jiàn)全身治療原則(MPM-A).見(jiàn)支持治療原則(MPM-B).見(jiàn)手術(shù)原則(MPM-C).參見(jiàn)NCCN生存率指南.見(jiàn)放射治療原則(MPM-D).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-3NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身治療原理一線化療方案后續(xù)系統(tǒng)治療首選首選?培美曲塞a500mg/m2第1天?1順鉑75mg/m2第1天療中斷時(shí)持續(xù)緩解良好，則考慮再激發(fā)12每3周給藥一次（1類）1?Nivolumab±易普利姆瑪13,14?培美曲塞a500mg/m2第1天順?帕博利珠單抗15,1675mg/m2第1天貝伐珠單抗b15mg/kg，第1天每3周給藥一次，共6個(gè)周期，隨后維持貝伐珠單抗15mg/kg，每其他建議3周一次，直至疾病進(jìn)展（1類）2,c?長(zhǎng)春瑞濱17,18其他建議?吉西他濱18-20培美曲塞a500mg/m2第1天卡鉑AUC5第1天3-5,d±貝伐珠單抗b15mg/kg，第1天6每3周給藥一次，共6個(gè)周期±維持貝伐珠單抗15mg/kg（如果貝伐珠單抗與培美曲塞和卡鉑聯(lián)合給藥），每3周一次，直至疾病進(jìn)展c在某些情況下有用吉西他濱1000–1250mg/m2第1、8和15天順鉑80-100mg/m2第1天每3至4周為1周期給藥7,8培美曲塞a500mg/m2每3周一次9長(zhǎng)春瑞濱25–30mg/m2每周一次10參考MPM-A（第2頁(yè)，共2頁(yè)）以培美曲塞為基礎(chǔ)的化療也可用于惡性腹膜間皮瘤、心包間皮瘤和睪丸鞘膜間皮瘤。21bFDA批準(zhǔn)的生物類似藥是貝伐珠單抗的適當(dāng)替代品。c培美曲塞/順鉑/貝伐珠單抗或培美曲塞/卡鉑/貝伐珠單抗聯(lián)合方案僅用于不可切除的疾病。適用于不適合順鉑治療的患者。1OF2NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。

MPM-A1OF2NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion支持治療原則胸腔積液：滑石粉胸膜固定術(shù)或胸膜導(dǎo)管，如果需要管理胸腔積液。1候選患者首選引流患有潛在可手術(shù)疾??；引流或胸膜固定術(shù)均是不可手術(shù)疾病患者的選擇。戒煙咨詢和干預(yù)（/).參見(jiàn)NCCN肺癌篩查指南.疼痛管理：參見(jiàn)NCCN成人癌痛指南惡心/嘔吐：見(jiàn)NCCN止吐指南社會(huì)心理痛苦：見(jiàn)NCCN痛苦管理指南參見(jiàn)NCCN姑息治療指南根據(jù)指示如果要進(jìn)行PET/CT，建議在胸膜固定術(shù)前進(jìn)行PET/CT。胸膜固定術(shù)前確診為MPM。如果懷疑MPM，考慮由具有MPM專業(yè)知識(shí)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)價(jià)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-BNCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion手術(shù)原理1應(yīng)由具有MPM管理經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生對(duì)仔細(xì)評(píng)估的患者進(jìn)行手術(shù)切除。關(guān)于治療手術(shù)選擇的決定高度依賴于準(zhǔn)確的組織學(xué)。用于診斷的胸膜活檢應(yīng)提供足夠的組織用于鑒別上皮樣、肉瘤樣或混合組織學(xué)，并明確排除另一原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移性胸膜受累。一般認(rèn)為細(xì)胞學(xué)不足以進(jìn)行治療決策所需的重要組織分化對(duì)于考慮手術(shù)的患者，建議在潛在切口線上進(jìn)行單孔胸腔鏡檢查。手術(shù)的目標(biāo)是腫瘤完全大體減瘤。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的目標(biāo)是“肉眼完全切除”。換句話說(shuō)，切除所有可見(jiàn)或可觸及的腫瘤。在不可能的情況下，如多部位胸壁侵犯，應(yīng)中止手術(shù)。如果可以切除大部分肉眼可見(jiàn)的疾病以幫助術(shù)后管理，對(duì)發(fā)病率的影響最小，則應(yīng)繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)選擇有：1）胸膜切除/去皮質(zhì)術(shù)(P/D)加縱隔淋巴結(jié)采樣，定義為完整切除胸膜和所有大體腫瘤±整塊切除心包和（或）膈肌并行重建；2）胸膜外全肺切除術(shù)(EPP)，定義為整塊切除胸膜、肺、同側(cè)膈肌，常切除心包。應(yīng)進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)采樣，以獲得至少3個(gè)淋巴結(jié)站。對(duì)于組織學(xué)良好（上皮樣）的早期疾?。ň窒抻谛啬ぐ?，無(wú)N2淋巴結(jié)受累），P/D可能比EPP更安全，但尚不清楚哪種手術(shù)在腫瘤學(xué)上更好。關(guān)于需要權(quán)衡的手術(shù)選擇存在爭(zhēng)議，需要考慮腫瘤組織學(xué)、分布、患者的肺儲(chǔ)備以及輔助和術(shù)中策略的可用性。P/D和EPP是每種合理的手術(shù)治療方案，在選擇患者進(jìn)行完全大體減瘤時(shí)應(yīng)考慮。2-5如果確定為N2疾病，則手術(shù)（和其他治療）的預(yù)后顯著降低。手術(shù)切除只應(yīng)考慮在臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)或具有MPM專業(yè)知識(shí)的中心。如果在技術(shù)上適用于更晚期的疾病，保留肺的手術(shù)如P/D可降低圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且在實(shí)現(xiàn)完全肉眼切除方面可能是可接受的。P/D可對(duì)復(fù)發(fā)性胸腔積液提供極好的癥狀控制。術(shù)中輔助治療仍在研究中，但可考慮作為當(dāng)?shù)睾侠矶鄬W(xué)科方法的一部分侵襲性疾病。手術(shù)恢復(fù)后，應(yīng)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行輔助治療，可能包括化療和RT，取決于是否有采用術(shù)前治療，并對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理分析。RiceD,RuschV,PassH等人惡性胸膜間皮瘤外科技術(shù)統(tǒng)一定義的建議：國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)國(guó)際分期委員會(huì)和國(guó)際間皮瘤利益集團(tuán)的共識(shí)報(bào)告。JThoracOncol2011;6:1304-1312.FloresRM,PassHI,SeshanVE,等人胸膜外肺切除術(shù)與胸膜切除術(shù)/去皮質(zhì)術(shù)的比較惡性胸膜間皮瘤的外科治療：663例患者的結(jié)果。JThoracCardiovascSurg2008;135:620-626.

SpaggiariL、MarulliG、BoyolatoP等人胸膜外肺切除術(shù)治療惡性間皮瘤：一項(xiàng)意大利多中心回顧性研究。AnnThoracSurg2014;97:1859-1865.FloresRM,RiedelE,DoningtonJS,etal.癌癥導(dǎo)向的使用頻率和預(yù)測(cè)因素基于社區(qū)（監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果[SEER]）人群的惡性胸膜間皮瘤手術(shù)治療。JThoracOncol2010;5:1649-1654.TreasureT,Lang-LazdunskiL,WallerD,etal.胸膜外肺切除術(shù)與無(wú)胸膜外肺切除術(shù)胸膜肺切除術(shù)治療惡性胸膜間皮瘤：間皮瘤和根治性手術(shù)(MARS)隨機(jī)可行性研究的臨床結(jié)局。LancetOncol2011;12:763-772.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-CNCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion輻射治療原理一般原則應(yīng)由具有MPM管理經(jīng)驗(yàn)的放射腫瘤學(xué)家提出關(guān)于RT的建議。手術(shù)干預(yù)和/或聯(lián)合化療后輸送RT的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括放射腫瘤學(xué)家、外科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)家、診斷成像專家和肺科醫(yī)生。對(duì)于可切除的MPM行EPP的患者，體力狀態(tài)(PS)良好的患者可推薦輔助RT至改善局部控制。1-6治療計(jì)劃用PET掃描可按指示使用。預(yù)防性放療并不常規(guī)推薦用于預(yù)防胸膜介入術(shù)后器械道復(fù)發(fā)。7RT是緩解胸痛、支氣管或食管梗阻或其他相關(guān)癥狀部位的有效姑息治療方法伴間皮瘤。當(dāng)疾病切除有限或未切除時(shí)，在完整肺的情況下向整個(gè)半胸輸送高劑量RT未顯示與顯著的生存獲益相關(guān)，且毒性顯著。1,5,6在這種情況下，通常不建議在P/D后進(jìn)行RT。P/D后的半胸調(diào)強(qiáng)RT(IMRT)可在具有這些方法經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的中心考慮。8與RT相關(guān)的首字母縮略詞和縮略語(yǔ)與《放射治療原則》中列出的相同非小型NCCN指南細(xì)胞肺癌.可采用先進(jìn)技術(shù)，如涉及IMRT/立體定向放射外科(SRS)/立體定向體部RT(SBRT)治療的圖像引導(dǎo)RT(IGRT)。輻射劑量和體積輻射劑量應(yīng)基于治療目的。參見(jiàn)放射治療的推薦劑量(MPM-D2/3).根據(jù)邊緣狀態(tài)，EPP后輔助治療的放療劑量應(yīng)為45-60Gy，1.8-2.0Gy。整個(gè)半胸、開(kāi)胸切口和胸腔引流部位給予54Gy的劑量耐受良好。6,9當(dāng)輸送45Gy存在挑戰(zhàn)時(shí)，應(yīng)盡一切努力輸送40Gy的最小劑量。1如果鄰近正常結(jié)構(gòu)的劑量?jī)H限于其耐受，肉眼可見(jiàn)的殘余腫瘤應(yīng)給予≥60Gy的劑量。除覆蓋胸腔內(nèi)的手術(shù)床外，術(shù)后放療體積還應(yīng)包括胸壁的手術(shù)瘢痕和活檢軌跡。10-12在緩解與以下疾病相關(guān)的胸痛方面，4Gy的每日劑量似乎比小于4Gy的分次劑量更有效間皮瘤，11,13盡管用于姑息治療的RT的最佳日劑量和總劑量仍不清楚。對(duì)于殘留腫瘤的患者，一些有經(jīng)驗(yàn)的研究者在與手術(shù)結(jié)合。參見(jiàn)輻照技術(shù)(MPM-D2/3)參見(jiàn)參考文件（MPM-D第3頁(yè)，共3頁(yè)）Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-D1OF3NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion輻射治療原理放射治療的推薦劑量治療類型總劑量分?jǐn)?shù)大小治療持續(xù)時(shí)間EPP術(shù)后45–60Gy1.8–2Gy5-6周較高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的劑量較高姑息治療20–40Gy≥4Gy1-2周復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)引起的胸壁疼痛或30Gy3Gy2周多發(fā)性腦或骨轉(zhuǎn)移30Gy3Gy2周胸膜切除術(shù)/去皮質(zhì)術(shù)后較高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)45–60Gy1.8–2Gy5-6周域的劑量較高EPP后，只有符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者才考慮RT：ECOGPS≤1；肺功能狀態(tài)良好；腎掃描證實(shí)對(duì)側(cè)腎臟功能良好；腹部、對(duì)側(cè)胸部或其他部位無(wú)疾病。正在接受輔助供氧的患者不應(yīng)接受輔助RT治療。輻照技術(shù)在綜合考慮靶區(qū)覆蓋和臨床相關(guān)的正常組織耐受性。8,14使用IMRT或傳統(tǒng)光子/電子RT的CT模擬引導(dǎo)計(jì)劃是可接受的。8IMRT是一種很有前景的治療技術(shù)，允許更適形的高劑量RT，并改善對(duì)半胸的覆蓋。IMRT或其他現(xiàn)代技術(shù)（如斷層放療或質(zhì)子）應(yīng)僅在有經(jīng)驗(yàn)的中心或方案中使用。應(yīng)用IMRT時(shí)，NCI和ASTRO/ACRIMRT應(yīng)嚴(yán)格遵守指南。15,16應(yīng)特別注意盡量減少對(duì)側(cè)肺的輻射，17作為以下風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)不應(yīng)用嚴(yán)格的限制時(shí)，IMRT的致命性肺炎過(guò)高。18平均肺部劑量應(yīng)盡可能保持在低水平，最好<8.5Gy。應(yīng)盡量減少低劑量體積。19大體腫瘤體積(GTV)應(yīng)包括任何肉眼可見(jiàn)的腫瘤。術(shù)后輔助RT應(yīng)包括手術(shù)夾（提示腫瘤大體殘留）。EPP或P/D后輔助RT的臨床靶區(qū)(CTV)應(yīng)包繞整個(gè)胸膜表面（對(duì)于部分切除病例），手術(shù)夾和任何潛在殘留病變部位。不建議進(jìn)行廣泛的選擇性淋巴結(jié)照射(ENI)（整個(gè)縱隔和雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)域）。計(jì)劃靶區(qū)(PTV)應(yīng)考慮靶區(qū)運(yùn)動(dòng)和日常擺位誤差。PTV邊界應(yīng)基于個(gè)體患者的運(yùn)動(dòng)、使用的模擬技術(shù)（有和無(wú)包涵體運(yùn)動(dòng)）以及每個(gè)診所日常設(shè)置的再現(xiàn)性。參見(jiàn)一般原則以及輻射劑量和體積(MPM-D1/3)參見(jiàn)參考文件（MPM-D第3頁(yè)，共3頁(yè)）Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-D2OF3NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion表1.T、N、M的定義原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)性腫瘤證據(jù)T1腫瘤局限于同側(cè)壁層胸膜，伴或不伴以下癥狀：-臟層胸膜-縱隔胸膜-膈胸膜T2腫瘤累及每一個(gè)同側(cè)胸膜表面（壁層胸膜、縱隔胸膜、膈胸膜和臟層胸膜），至少具有以下特征之一：-膈肌受累-腫瘤從臟層胸膜擴(kuò)展至下層肺實(shí)質(zhì)T3局部晚期，但潛在可切除腫瘤。腫瘤累及所有同側(cè)胸膜表面（壁層、縱隔、膈肌和臟層胸膜），至少具有以下特征之一：-胸內(nèi)筋膜受累-延伸至縱隔脂肪-延伸至胸壁軟組織的孤立、完全可切除的腫瘤病灶-非透壁性心包受累T4局部晚期技術(shù)上不可切除腫瘤。腫瘤累及所有同側(cè)胸膜表面（壁層、縱隔、膈肌和臟層胸膜），至少具有以下特征之一：-胸壁腫瘤彌漫性擴(kuò)展或多灶性腫塊，伴或無(wú)相關(guān)肋骨破壞-腫瘤直接經(jīng)膈肌延伸至腹膜-腫瘤直接擴(kuò)展至對(duì)側(cè)胸膜-腫瘤直接擴(kuò)展至縱隔器官-腫瘤直接延伸至脊柱-腫瘤延伸至心包內(nèi)表面伴或無(wú)心包積液；或腫瘤累及心肌

區(qū)域淋巴結(jié)NX局部淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管肺、肺門或縱隔（包括內(nèi)乳、膈周、心包脂肪墊或肋間）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2對(duì)側(cè)縱隔、同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.AJCC預(yù)后組TNMIA期T1N0M0IB期T2-T3N0M0II期T1-T2N1M0IIIA期T3N1M0IIIB期T1-T3N2M0IV期T4任何NM0任何T任何NM1經(jīng)美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)許可使用，芝加哥，伊利諾伊州。該信息的原始來(lái)源是SpringerInternationalPublishing出版的AJCC癌癥分期手冊(cè)第8版(2017)。ST-1NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionNCCN證據(jù)和共識(shí)分類1類 基于高水平證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為干預(yù)是適當(dāng)?shù)摹?A類 基于較低水平的證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為干預(yù)是適當(dāng)?shù)摹?B類 基于較低水平的證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為干預(yù)是適當(dāng)?shù)?。類別3 基于任何證據(jù)等級(jí)，NCCN對(duì)干預(yù)是否適當(dāng)存在重大分歧。除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。NCCN偏好類別首選干預(yù)基于優(yōu)越的有效性、安全性和證據(jù)；以及適當(dāng)時(shí)的可負(fù)擔(dān)性的干預(yù)措施。其他推薦干預(yù)其他干預(yù)措施可能在某種程度上不太有效、毒性更大，或基于不太成熟的數(shù)據(jù)；或相似結(jié)局的可負(fù)擔(dān)性顯著更低。在某些情況下有可用于選定患者人群的其他干預(yù)措施（根據(jù)建議定義）。用認(rèn)為所有建議均適當(dāng)。CAT-1NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion概述間皮瘤是一種罕見(jiàn)的癌癥，起源于胸膜和其他部位的間皮表面，估計(jì)在美國(guó)每年約有2500人發(fā)生。1-4這些NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南（NCCN指南）?）重點(diǎn)討論惡性胸膜間皮瘤(MPM)，是最常見(jiàn)的類型(81%)。間皮瘤也可發(fā)生在其他部位的襯里，如腹膜(8%)、心包和睪丸鞘膜。5-7MPM很難治療，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者在就診時(shí)已處于晚期。MPM患者的中位總生存期約為1年，5年總生存率約為10%；治愈罕見(jiàn)。2,8-11MPM主要發(fā)生在暴露于石棉的老年男性（診斷時(shí)的中位年齡為72歲）中，盡管其發(fā)生在暴露后數(shù)十年（20-40年后）。12-14這些NCCN指南?用于惡性胸膜間皮瘤于2010年首次發(fā)表，隨后每年更新。事件指導(dǎo)原則更新總結(jié)算法章節(jié)簡(jiǎn)要描述了2019年的新變更，在本修訂版討論文本中進(jìn)行了更詳細(xì)的描述；添加了近期參考文獻(xiàn)。NCCN惡性胸膜間皮瘤指南中的其他補(bǔ)充材料包括全身治療原則,支持性治療原則、手術(shù)原則和放射治療原則。這些NCCN惡性胸膜間皮瘤指南是由NCCN指南小組成員制定和更新的非小細(xì)胞肺癌。MPM在美國(guó)男性中的發(fā)病率正在下降，因?yàn)槭薜氖褂米?0世紀(jì)70年代以來(lái)已經(jīng)減少；然而，美國(guó)報(bào)告的病例和死亡人數(shù)仍然比世界其他任何地方都多。1,15-17石棉相關(guān)的死亡負(fù)擔(dān)

美國(guó)的疾病從1999年到2015年沒(méi)有變化。8,18雖然石棉在美國(guó)已不再開(kāi)采，但仍為進(jìn)口。17俄羅斯、西歐、中國(guó)、印度等其他國(guó)家MPM的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。3,16,19-24MPM的死亡率在英國(guó)、荷蘭和澳大利亞最高；波蘭、西班牙、中國(guó)、日本、阿根廷、大韓民國(guó)和巴西的死亡率正在增加。10,19,20,25俄羅斯、中國(guó)、巴西和加拿大是石棉的頂級(jí)生產(chǎn)國(guó)。26盡管大多數(shù)間皮瘤與石棉暴露有關(guān)，但報(bào)告表明，電離輻射也可能引起間皮瘤，如既往因霍奇金淋巴瘤接受套狀輻射治療的患者。27-37兩項(xiàng)薈萃分析表明，非職業(yè)性石棉暴露是MPM的風(fēng)險(xiǎn)因素。38,39數(shù)據(jù)還表明，伊利石（一種可能在礫石道路中發(fā)現(xiàn)的礦物）與間皮瘤有關(guān)。40-43遺傳因素也可能在MPM中起作用，罕見(jiàn)家族攜帶生殖系突變。BRCA1-相關(guān)蛋白-1（BAP1）基因。40,44-50吸煙不是間皮瘤的危險(xiǎn)因素。51然而，吸煙和接觸過(guò)石棉的患者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。52應(yīng)鼓勵(lì)吸煙的患者戒煙，因?yàn)槲鼰煏?huì)阻礙治療（例如，延遲術(shù)后傷口愈合）（參見(jiàn)NCCN指南）?戒煙，可從以下網(wǎng)址獲?。簑ww.NCCN.org).53間皮瘤的組織學(xué)亞型包括上皮樣（最常見(jiàn)）、肉瘤樣和雙相（混合）上皮樣和肉瘤樣。4,54,55上皮樣組織學(xué)患者的結(jié)局優(yōu)于混合或肉瘤樣組織學(xué)患者。一些接觸過(guò)石棉的患者只有良性胸膜疾病，盡管他們可能有明顯的胸痛。56,57盡管已在高風(fēng)險(xiǎn)患者（即石棉暴露患者）中研究了間皮瘤的篩查，但這些NCCN指南確實(shí)MS-2NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion不建議進(jìn)行MPM篩查，因?yàn)樯形达@示MPM可降低死亡率（參見(jiàn)初步評(píng)價(jià)在算法中）。26,52,58-64請(qǐng)注意，關(guān)于低劑量CT篩查肺癌的數(shù)據(jù)和指南不適用于MPM；尚無(wú)數(shù)據(jù)表明低劑量CT篩查可改善MPM患者的生存期。26,52,65,66文獻(xiàn)檢索標(biāo)準(zhǔn)和指南更新方法使用以下檢索詞對(duì)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行電子檢索，以獲得關(guān)于間皮瘤的關(guān)鍵文獻(xiàn)：惡性胸膜間皮瘤。選擇了PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，因?yàn)樗匀皇轻t(yī)學(xué)文獻(xiàn)使用最廣泛的資源，并且僅索引了同行評(píng)審的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。通過(guò)選擇以英文發(fā)表的人體研究，縮小了檢索結(jié)果的范圍。結(jié)果局限于以下文章類型：臨床試驗(yàn)，2期；臨床試驗(yàn)，3期；臨床試驗(yàn)，4期；指南；薈萃分析；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；系統(tǒng)綜述和驗(yàn)證研究。來(lái)自關(guān)鍵PubMed文章的數(shù)據(jù)以及被認(rèn)為與這些指南相關(guān)并由專家小組討論的其他來(lái)源的文章已被納入該版本的討論部分（例如，打印前的電子出版物、會(huì)議摘要）。如果缺乏高水平證據(jù)，則建議基于專家組對(duì)低水平證據(jù)和專家意見(jiàn)的審查。NCCN指南開(kāi)發(fā)和更新的完整詳情可在NCCN網(wǎng)頁(yè)上獲得（可在www.NCCN.org).診斷疑似MPM患者常有呼吸困難和胸痛；也可有胸腔積液、乏力、失眠、咳嗽、胸壁腫塊、食欲不振、體重減輕（見(jiàn)NCCN指南對(duì)

成人癌痛，可登陸www.NCCN.org).25,67,68與其他類型癌癥患者相比，MPM患者的癥狀負(fù)擔(dān)通常較高?；颊叱o(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因?yàn)樾赝春?或呼吸困難等癥狀與局部疾病相關(guān)；CNS轉(zhuǎn)移不常見(jiàn)。58在復(fù)發(fā)性胸腔積液和/或胸膜增厚患者中，建議對(duì)疑似MPM進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，包括：1）胸CT造影；2）胸腔穿刺術(shù)，用于積液的細(xì)胞學(xué)評(píng)估；和3）胸膜活檢（例如，胸腔鏡活檢[首選]）（參見(jiàn)初步評(píng)價(jià)在算法中）。25,26,58,69-73然而，即使患者患有MPM，細(xì)胞學(xué)樣本也通常為陰性。74,75細(xì)針穿刺(FNA)不推薦用于診斷。25胸腔積液的治療可能需要滑石粉胸膜固定術(shù)或胸膜導(dǎo)管。58,76-85患有潛在可手術(shù)疾病的患者首選引流，而在醫(yī)學(xué)上無(wú)法手術(shù)的患者可以選擇引流或胸膜固定術(shù)。76還可評(píng)估可溶性間皮素相關(guān)肽(SMRP)水平，這些水平可能與疾病狀態(tài)相關(guān)；86-89骨橋蛋白對(duì)診斷似乎沒(méi)有那么有用。58,90-94正在評(píng)估其他潛在的診斷生物標(biāo)志物。59-61,95-99很難區(qū)分惡性和良性胸膜疾病，也很難區(qū)分MPM和其他惡性腫瘤，如轉(zhuǎn)移性腺癌、肉瘤或其他胸膜轉(zhuǎn)移。21,100-107在CT上，轉(zhuǎn)移至胸膜的胸腺瘤可酷似MPM；然而，胸腺瘤通常不會(huì)發(fā)生胸腔積液。胸水細(xì)胞學(xué)標(biāo)本常為陰性或不能確定，但有時(shí)可利用細(xì)胞學(xué)作出診斷。58,74,75,108,109鈣視網(wǎng)膜蛋白、WT-1、D2-40和細(xì)胞角蛋白(CK)5/6是診斷MPM的有用免疫組織化學(xué)標(biāo)記物，肺腺癌中典型陽(yáng)性而間皮瘤中陰性的標(biāo)記物也是如此（例如，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1[TTF-1]，MS-3NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion癌胚抗原[CEA]）（見(jiàn)惡性胸膜間皮瘤患者標(biāo)本檢查方案來(lái)自美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)[CAP]）。58,74,101,104,106,110-112管理NCCN指南建議由具有MPM經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)MPM患者進(jìn)行管理。MPM患者的治療選擇包括手術(shù)、放療(RT)和/或化療。4選擇患有醫(yī)學(xué)上可手術(shù)疾病的患者是綜合治療的候選者，包括臨床分期為I至IIIA期和體能狀態(tài)(PS)良好的患者。113-119對(duì)于不可切除的MPM不推薦單純確定性放療；在這種情況下，對(duì)于PS為0～2的患者推薦單純化療（見(jiàn)治療在算法中）。120,121應(yīng)由放射腫瘤學(xué)家、外科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)家、診斷成像專家和肺科醫(yī)生對(duì)適當(dāng)?shù)幕颊哌M(jìn)行評(píng)價(jià)，以評(píng)估其是否為綜合治療的候選者。對(duì)診斷為MPM的患者進(jìn)行治療前評(píng)價(jià)，對(duì)患者進(jìn)行分期，并評(píng)估患者是否為手術(shù)候選者。該評(píng)價(jià)包括：1）胸部和腹部CT造影；和2）FDG-PET/CT，但僅適用于考慮手術(shù)的患者。69,70,122如果懷疑對(duì)側(cè)或腹膜疾病，可考慮視頻輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)或腹腔鏡手術(shù)。123如果可行，應(yīng)在胸膜固定術(shù)前進(jìn)行PET/CT掃描，因?yàn)榛蹠?huì)引起胸膜炎癥，影響FDG親和力（即假陽(yáng)性結(jié)果）。124-126然而，PET/CT掃描主要用于評(píng)估轉(zhuǎn)移性疾病。如果考慮手術(shù)切除，建議進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)的縱隔鏡檢查或支氣管內(nèi)超聲檢查(EBUS)FNA。127,128如果影像學(xué)提示，可進(jìn)行以下檢查：1）腹腔鏡檢查排除經(jīng)膈肌擴(kuò)展（如擴(kuò)展至

腹膜提示IV期[不可切除]疾?。?；和2）胸部MRI對(duì)比評(píng)價(jià)可能的胸壁、脊柱、膈肌或血管受累。手術(shù)分期采用國(guó)際間皮瘤利益集團(tuán)(IMIG)TNM分期系統(tǒng)（見(jiàn)分期在算法中），得到AJCC的批準(zhǔn)。129-131AJCC癌癥分期系統(tǒng)（8th版本）于2018年1月1日生效。132AJCC分期的一些變化（8th版本）包括：T3和T4現(xiàn)歸為Ⅲb期，與N狀態(tài)無(wú)關(guān)；2）前N3節(jié)現(xiàn)歸為N2；3）前N2節(jié)現(xiàn)歸為N1；4）T1a和T1b現(xiàn)歸為T158,132,133僅對(duì)不適合手術(shù)的患者進(jìn)行臨床分期。使用CT或MRI難以對(duì)患者進(jìn)行臨床分期；因此，接受手術(shù)的患者可能分期上調(diào)。大多數(shù)患者在就診時(shí)已處于晚期。但術(shù)前很難對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確分期。PET/CT常見(jiàn)分期不足。126,134然而，PET/CT可用于確定是否存在轉(zhuǎn)移性疾病。134,135對(duì)于臨床分期為i至IIIA期、醫(yī)學(xué)上可手術(shù)且可耐受手術(shù)MPM患者，建議考慮手術(shù)切除。臨床Ⅰ～Ⅲa期MPM患者可采用肺功能檢查(PFTs)評(píng)價(jià)手術(shù)情況，包括二氧化碳彌散量(DLCO)、灌注掃描（如果1秒用力呼氣容積[FEV1]<80%）、心臟負(fù)荷試驗(yàn)（見(jiàn)手術(shù)評(píng)價(jià)在算法中）。對(duì)于臨床分期為i至IIIA期MPM且可手術(shù)的患者，推薦采用綜合治療（即化療、手術(shù)、RT）（見(jiàn)治療在算法中）。對(duì)于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的PS0～2級(jí)患者及臨床分期為Ⅲb～I(xiàn)VMPM，無(wú)論組織學(xué)如何；推薦最佳支持治療MS-4NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion對(duì)于PS為3至4的患者（參見(jiàn)化療在本討論中和全身治療原則和支持性治療原則在算法中）。如果計(jì)劃在疾病進(jìn)展時(shí)進(jìn)行化療（放射學(xué)或癥狀進(jìn)展），則可考慮對(duì)PS為0至2的無(wú)癥狀且疾病負(fù)荷極小的患者進(jìn)行進(jìn)展觀察。胸腔積液可通過(guò)胸腔鏡滑石粉胸膜固定術(shù)或放置引流進(jìn)行治療導(dǎo)管。58,76-81,85,136-138治療性/姑息性胸腔穿刺術(shù)也可用于清除胸腔積液，從而減少治療前或不適合更積極治療的患者的呼吸困難。25外科學(xué)對(duì)于某些醫(yī)學(xué)上可手術(shù)的i期至IIIA期MPM患者，建議進(jìn)行手術(shù)。139對(duì)于2019年更新（版本1），NCCN專家組現(xiàn)在建議臨床I至IIIA期MPM患者應(yīng)考慮手術(shù)；然而，無(wú)論組織學(xué)如何，IIIB或IV期MPM患者通常不選擇手術(shù)。140患者在手術(shù)前接受仔細(xì)評(píng)估至關(guān)重要。MPM患者的手術(shù)切除可包括1）胸膜切除術(shù)/去皮質(zhì)術(shù)（P/D；也稱為全胸膜切除術(shù)，保留肺的手術(shù)），是完整切除受累胸膜和所有肉眼腫瘤；或2）胸膜外全肺切除術(shù)(extrapleuralpneumonectomy，EPP)，是整塊切除受累胸膜、肺、同側(cè)膈肌，常切除心包（見(jiàn)手術(shù)原則在算法中）。141擴(kuò)大的P/D是指除全胸膜切除外，還切除膈肌和心包。141建議對(duì)P/D或EPP患者進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃；應(yīng)獲得至少3個(gè)淋巴結(jié)站（參見(jiàn)NCCN非小細(xì)胞肺癌指南，可在www.NCCN.org)。手術(shù)目標(biāo)為

MPM是通過(guò)切除所有可見(jiàn)或可觸及的腫瘤，達(dá)到肉眼下完全切除的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。142,143如果肉眼下無(wú)法完全切除——例如多部位胸壁受侵的患者——那么手術(shù)應(yīng)該中止。但是，如果大部分肉眼可見(jiàn)的疾病可以切除，則應(yīng)繼續(xù)手術(shù)，以幫助進(jìn)行術(shù)后管理，如果對(duì)發(fā)病率的影響極小。MPM的手術(shù)選擇存在爭(zhēng)議，因?yàn)殡S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)不可用。4,25,58,139,144-152EPP和P/D均不會(huì)產(chǎn)生R0切除。4,153,154在II至IIIA期MPM患者中，通常需要EPP切除所有大體腫瘤。68然而，EPP與較高的發(fā)病率和死亡率相關(guān)。148,155P/D（即，保留肺的手術(shù)）比EPP更安全。155-162一項(xiàng)回顧性分析(n=663)表明，P/D后的生存率高于EPP，但該分析可能受到患者選擇的混淆。4,160一項(xiàng)大型薈萃分析(n=2903)表明，與EPP相比，P/D可改善30天死亡率；兩組的2年死亡率相似。12,148另一項(xiàng)薈萃分析(n=500)表明，與EPP相比，P/D與30天死亡率和并發(fā)癥（尤其是室上性心律失常）減少相關(guān)。145與EPP相比，保留肺功能的選擇（如P/D）可降低圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，在更晚期疾病患者中產(chǎn)生的長(zhǎng)期生存率等于或優(yōu)于非手術(shù)治療。153,163一項(xiàng)可行性試驗(yàn)（間皮瘤和根治性手術(shù)[MARS]）評(píng)估了接受誘導(dǎo)化療的患者是否會(huì)接受隨機(jī)分配至EPP組或不接受手術(shù)；試驗(yàn)入組了112例患者，隨機(jī)分配了50例患者。164作者得出結(jié)論，由于觀察到的手術(shù)死亡率較高，與單獨(dú)化療治療相比，EPP無(wú)益。MS-5NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion但是，這些結(jié)果存在爭(zhēng)議，因?yàn)樯媛什皇茄芯康闹饕Y(jié)局，樣本量較小，并且手術(shù)死亡率高于預(yù)期。165澳大利亞的一項(xiàng)回顧性研究（540名患者）報(bào)告，一些因素提高了選定患者的生存率，包括EPP、外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和培美曲塞治療。166NCCN專家組認(rèn)為P/D和EPP是合理的手術(shù)選擇，在選擇的患者中應(yīng)考慮以實(shí)現(xiàn)完全的大體細(xì)胞減滅。148,160,164,167,168盡管P/D可能比EPP更安全，但尚不清楚哪種手術(shù)在腫瘤學(xué)上更好。當(dāng)有手術(shù)指征時(shí)，P/DEPP之間的選擇應(yīng)基于幾個(gè)因素，包括腫瘤組織學(xué)和分布、分期、肺儲(chǔ)備、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)以及輔助和術(shù)中策略的可用性。9,168對(duì)于醫(yī)學(xué)上可手術(shù)的患者，在手術(shù)探查之前可能無(wú)法決定是否進(jìn)行P/D或EPP。P/D可能更適合不能耐受EPP的晚期MPM患者。156P/D也可能有助于癥狀控制（例如，肺包埋綜合征患者、復(fù)發(fā)性胸腔積液）。26無(wú)論組織學(xué)如何，NCCN專家組通常不建議IIIB至IV期MPM患者進(jìn)行手術(shù)；建議對(duì)這些患者進(jìn)行化療（參見(jiàn)化療在本討論中和治療在算法中）。此外，除非在專業(yè)中心或臨床試驗(yàn)中進(jìn)行，否則通常不建議N2疾病患者進(jìn)行手術(shù)。化療對(duì)于醫(yī)學(xué)上可手術(shù)的MPM患者，推薦化療作為綜合治療方案的一部分（見(jiàn)治療和全身治療原則在算法中）。醫(yī)學(xué)上可手術(shù)的I至IIIA期MPM患者可在術(shù)前或術(shù)后接受化療

手術(shù)。對(duì)于IIIB或IV期MPM(PS0-2)、醫(yī)學(xué)上無(wú)法手術(shù)的i至IV期MPM或拒絕手術(shù)的患者，建議單獨(dú)化療。149,169-171以培美曲塞為基礎(chǔ)的化療也可用于惡性腹膜間皮瘤、心包間皮瘤和睪丸鞘膜間皮瘤。5,172三模式治療——使用化療、手術(shù)和半胸RT——已被用于MPM患者。115-118,173-176據(jù)報(bào)道，完成三模式治療的患者的中位生存期長(zhǎng)達(dá)20-29個(gè)月。116,176淋巴結(jié)狀態(tài)和化療反應(yīng)可影響生存率。116,119EPP術(shù)前未接受誘導(dǎo)化療的患者，建議術(shù)后采用半胸放療序貫化療。術(shù)中輔助治療——如熱胸膜灌洗、光動(dòng)力治療或加熱化療——也有研究。177-186一線治療使用順鉑/培美曲塞的聯(lián)合一線方案是目前唯一獲得FDA批準(zhǔn)的方案。187-190一項(xiàng)3期隨機(jī)試驗(yàn)在不適合手術(shù)的患者中評(píng)估了順鉑/培美曲塞對(duì)比順鉑單藥治療；與順鉑單藥治療相比，聯(lián)合治療方案使生存期延長(zhǎng)了2.8個(gè)月（12.1vs.9.3個(gè)月，P=.02).189基于本試驗(yàn)和FDA批準(zhǔn)，NCCN專家組建議順鉑/培美曲塞（1類）用于MPM患者。一項(xiàng)多中心3期隨機(jī)試驗(yàn)(IFCT-GFPC-0701MAPS)在無(wú)出血或血栓形成的不可切除MPMPS0-2患者中比較了貝伐珠單抗聯(lián)合順鉑/培美曲塞（與貝伐珠單抗維持治療）與順鉑/培美曲塞單藥治療。191與單獨(dú)化療相比，貝伐珠單抗聯(lián)合化療組的總生存期延長(zhǎng)了2.7個(gè)月（18.8vs.16.1個(gè)月；HR=0.77；P=.0167）。71%(158/222)接受貝伐珠單抗治療方案的患者報(bào)告了3-4級(jí)不良事件，相比之下，62%的患者報(bào)告了3-4級(jí)不良事件MS-6NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion(139/224)接受順鉑/培美曲塞單藥治療的患者。更多3級(jí)或以上高血壓(23%vs.0%)、3級(jí)蛋白尿(3.1%vs.0%)，在接受三聯(lián)組的患者中觀察到3-4級(jí)血栓事件(6%vs.1%)。NCCN專家組建議（1類）貝伐珠單抗、順鉑和培美曲塞，然后根據(jù)本試驗(yàn)，貝伐珠單抗維持治療不能切除MPM的合格患者（參見(jiàn)全身治療原則在算法中）。191貝伐珠單抗的禁忌癥包括不受控制的高血壓、出血或凝血風(fēng)險(xiǎn)和顯著的心血管疾病。58NCCN推薦的其他可接受的一線聯(lián)合化療方案包括：1）培美曲塞/卡鉑，在3個(gè)大型2期研究中進(jìn)行了評(píng)估（中位生存期分別為12.7、14和個(gè)月）；192-194或2）吉西他濱/順鉑，也在2期研究中進(jìn)行了評(píng)估（中位生存期=9.6-11.2個(gè)月）。195-197吉西他濱/順鉑可能對(duì)不能使用培美曲塞的患者有用。作為記名供藥計(jì)劃試驗(yàn)的一部分，對(duì)1704例接受順鉑/培美曲塞或卡鉑/培美曲塞治療的醫(yī)學(xué)上不可手術(shù)的MPM患者進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方案的結(jié)局相似。198最近，NCCN專家組刪除了關(guān)于卡鉑/培美曲塞方案是PS較差和/或有合并癥患者的更好選擇的警告，因?yàn)閷＜医M成員認(rèn)為根據(jù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，該方案也可用于PS良好的患者。198一項(xiàng)2期試驗(yàn)評(píng)估了將貝伐珠單抗添加至卡鉑/培美曲塞聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗維持治療作為不可切除MPM患者的一線治療。199總生存期為15.3個(gè)月；34%(26/76)的患者達(dá)到部分緩解，58%(44/76)的患者疾病穩(wěn)定。4%的患者發(fā)生腸穿孔，8%發(fā)生3～4級(jí)乏力；中毒死亡3例。貝伐珠單抗維持治療（最長(zhǎng)，1年）為

給予無(wú)進(jìn)展和/或重度毒性的患者。NCCN專家組建議（2A類），在卡鉑/培美曲塞的基礎(chǔ)上加用貝伐珠單抗，伴或不伴貝伐珠單抗維持治療，作為基于本試驗(yàn)的不可切除MPM患者的一線治療選擇。對(duì)于不適合接受含鉑聯(lián)合治療的患者，可接受的一線單藥治療選擇包括培美曲塞或長(zhǎng)春瑞濱。200-202后續(xù)全身治療用于指導(dǎo)二線及二線以上（后續(xù)）化療的數(shù)據(jù)有限。186,203-206最近的數(shù)據(jù)表明，免疫檢查點(diǎn)抑制劑——帕博利珠單抗或nivolumab聯(lián)合（或不聯(lián)合）易普利姆瑪——可能作為MPM患者的后續(xù)全身治療有用。207-217后續(xù)化療的緩解率較低(7%-20%)，但新免疫治療方案的緩解率略高。207-209,218,219人類免疫檢查點(diǎn)抑制劑抗體，如pembrolizumab和nivolumab，可抑制程序性死亡受體-1(PD-1)，從而提高抗腫瘤免疫；PD-1受體在活化的細(xì)胞毒性T細(xì)胞上表達(dá)。220Nivolumab和pembrolizumab抑制PD-1受體。220為MPM患者處方pembrolizumabnivolumab進(jìn)行后續(xù)治療時(shí)，無(wú)需檢測(cè)PD-L1。Ipilimumab是一種單克隆抗體，可抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞蛋白4(CTLA-4)，CTLA-4是另一個(gè)免疫檢查點(diǎn)；抑制CTLA-4可提高T細(xì)胞活性，從而增加抗腫瘤免疫反應(yīng)。nivolumab聯(lián)合（或不聯(lián)合）易普利姆瑪或帕博利珠單抗可能發(fā)生免疫相關(guān)不良事件，如肺炎（參見(jiàn)NCCN免疫治療相關(guān)毒性管理指南，可通過(guò)以下網(wǎng)址獲?。﹚ww.NCCN.org).221-223應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度給予靜脈高劑量皮質(zhì)類固醇MS-7NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion免疫介導(dǎo)不良事件患者的反應(yīng)。對(duì)于重度或危及生命的肺炎患者，應(yīng)停Nivolumab聯(lián)合（或不聯(lián)合）易普利姆瑪或帕博利珠單抗，對(duì)于其他重度或危及生命的肺炎患者，應(yīng)暫停或停藥有指征時(shí)發(fā)生免疫介導(dǎo)的不良事件（見(jiàn)處方信息）。Ipilimumab也可引起免疫介導(dǎo)的不良事件，如肝炎和內(nèi)分泌病。試驗(yàn)數(shù)據(jù)一項(xiàng)2期隨機(jī)試驗(yàn)(IFCT-1501MAPS2；n=125)評(píng)估了nivolumab聯(lián)合（或不聯(lián)合）易普利姆瑪作為MPM患者的后續(xù)治療。207,212,213本試驗(yàn)的更新結(jié)果表明，nivolumab/ipilimumab組的中位總生存期為15.9個(gè)月（95%CI，10.7-未達(dá)到），11.9個(gè)月(95%CI，6.7)–17.7)與nivolumab單藥治療。207,21312個(gè)月總生存率為58%，采用nivolumab/易普利姆瑪組和49%與nivolumab單藥治療。事件總緩解率為28%(95%CI,16%–40%）nivolumab/易普利姆瑪vs19%(95%CI,8%–29%）nivolumab單藥。12周疾病控制率為52%(32/62)為nivolumab/易普利姆瑪而nivolumab單藥治療為40%(25/63)。207PD-L1陽(yáng)性水平與總緩解率相關(guān)，PD-L1水平特別高，≥25%。然而，只有少數(shù)患者的PD-L1表達(dá)水平非常高，達(dá)到50%或更高。根據(jù)更新的數(shù)據(jù)，與nivolumab單藥組相比，nivolumab/ipilimumab組的3-4級(jí)不良事件更多(26%vs.14%)；nivolumab/ipilimumab組報(bào)告了3例治療相關(guān)死亡（各1例：代謝性腦病、暴發(fā)性肝炎和急性腎衰竭）。207荷蘭2期試驗(yàn)（啟動(dòng)）評(píng)估nivolumab/ipilimumab作為MPM患者的后續(xù)治療。208結(jié)果顯示，12周時(shí)疾病控制率為68%（23/34；95%CI,50%–83%);29%(10/34)部分緩解，38%(13/34)的患者病情穩(wěn)定。2083級(jí)

34%(12/35)的患者報(bào)告了治療相關(guān)不良事件；94%(33/34)的患者發(fā)生了治療相關(guān)不良事件。一項(xiàng)2期試驗(yàn)評(píng)估了nivolumab單藥作為復(fù)發(fā)性MPM患者的后續(xù)治療。224在34例患者中，13例患者從nivolumab中獲益（39%；9例部分緩解，4例疾病長(zhǎng)期穩(wěn)定[腫瘤穩(wěn)定超過(guò)6個(gè)月]）。在9例部分緩解的患者中，2例由于肺炎不得不停止nivolumab治療。中位總生存期11.8月(95%CI，9.7-15.7)。客觀緩解率為26%。在26%的患者(9/34)中測(cè)定了PD-L1表達(dá)，但與結(jié)局無(wú)關(guān)。26%的患者(9/34)發(fā)生3-4級(jí)不良事件；1例患者死于治療相關(guān)肺炎。一項(xiàng)1b期試驗(yàn)(KEYNOTE-028)正在評(píng)估pembrolizumab作為25例PD-L1陽(yáng)性MPM（PD-L1表達(dá)水平>1%）患者的后續(xù)治療。初步數(shù)據(jù)表明部分緩解率為20%(5/25)(95%CI，6.8-40.7)；52%(13/25)的患者疾病穩(wěn)定。210中位緩解持續(xù)時(shí)間為1年（95%CI，3.7個(gè)月-未達(dá)到）。20%(5/25)的患者報(bào)告了3級(jí)不良事件。本試驗(yàn)的更新結(jié)果表明，中位總生存期為18個(gè)月（95%CI，9.4-未達(dá)到）；12個(gè)月總生存率為62.6%?？傆行蕿?8%(7/25)；48%(12/25)的患者病情穩(wěn)定。3-4級(jí)例(20%)患者發(fā)生藥物相關(guān)不良事件。否在KEYNOTE-028試驗(yàn)中報(bào)告了治療相關(guān)死亡或需要停用帕博利珠單抗。一項(xiàng)在34例患者中開(kāi)展的2期試驗(yàn)正在評(píng)估pembrolizumab作為MPM或腹膜間皮瘤患者的后續(xù)治療；未選擇PD-L1表達(dá)患者。58初步數(shù)據(jù)表明，中位無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)為6.2個(gè)月(95%CI，3.2-8.2)；尚未達(dá)到中位總生存期。A部分MS-8NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion21%(7/34)的患者出現(xiàn)緩解，56%(19/34)的患者疾病穩(wěn)定，18%(6/34)的患者疾病進(jìn)展。緩解與PD-L1表達(dá)不相關(guān)。6%(2/34)的患者發(fā)生早期死亡；5級(jí)毒性包括自身免疫性肝炎(3%)和未知(3%)。3-4級(jí)毒性包括肺炎(6%)、疲乏(6%)、腎上腺功能不全(6%)、結(jié)腸炎(3%)、意識(shí)模糊(3%)、低鈉血癥(3%)和中性粒細(xì)胞減少(3%)。另一項(xiàng)2期試驗(yàn)在48例MPM患者中評(píng)估了pembrolizumab作為二線單藥治療。209PS為0-1的患者總緩解率為37%；與PD-L1陰性表達(dá)相比，PD-L1高表達(dá)和中表達(dá)與緩解率改善相關(guān)（44%vs.42%vs.11%;P=.01）。大多數(shù)患者PD-L1表達(dá)陰性；僅14%的患者PD-L1高表達(dá)。中位總生存期為10.2個(gè)月。NCCN建議基于這些試驗(yàn)，NCCN專家組建議MPM患者的以下后續(xù)免疫治療選擇：1）pembrolizumab單藥治療（2A類）；或2）nivolumab聯(lián)合（或不聯(lián)合）ipilimumab（2A類）。58,210-213對(duì)于2019年更新，NCCN專家組修訂了nivolumab的建議，包括（或無(wú)）根據(jù)近期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，將易普利姆瑪歸為2A類（從2B類）。207,208,224NCCN專家組還建議后續(xù)化療選擇，包括培美曲塞（如果未作為一線治療給藥）（1類）、長(zhǎng)春瑞濱或吉西他濱。201,203,225-230數(shù)據(jù)表明，如果患者對(duì)一線培美曲塞治療反應(yīng)良好，再激發(fā)培美曲塞治療是有效的。203,219

放射治療準(zhǔn)確和安全地將RT輸送到整個(gè)胸膜表面而不損傷對(duì)輻射敏感的部位，如肺和心臟，尤其是當(dāng)肺完整時(shí)，是非常具有挑戰(zhàn)性的。231事件放射治療原則對(duì)于MPM，在算法中進(jìn)行了描述，并在本討論中進(jìn)行了總結(jié)（見(jiàn)算法）。NCCN非小細(xì)胞肺癌指南也是一個(gè)有用的資源（見(jiàn)放射治療原則）。在MPM患者中，RT可用作綜合治療方案的一部分；然而，不建議單獨(dú)RT進(jìn)行治療。RT也可用作緩解胸痛、支氣管或食管阻塞或其他MPM相關(guān)癥狀部位（如骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移）的姑息治療（參見(jiàn)算法和NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥指南，可通過(guò)以下網(wǎng)址獲取）