乳腺癌的治療進展與現(xiàn)狀乳腺癌的治療進展與現(xiàn)狀1乳腺癌的危險因素主要因素年齡性別家族史（母親、姐妹、女兒患乳癌）一側患乳癌導管或小葉原位癌良性非典型增生次要因素初潮早絕經晚肥胖低劑量照射乳腺癌的危險因素主要因素次要因素2乳腺癌的流行病學從出生到110歲，女性有10%機會患乳癌1/2以上乳癌病人>65歲在美國，肺癌的死亡率已超過乳癌，但1996年的595000新癌癥患者中有186000例乳癌而肺癌只有78000例在中國北京上海等大城市，乳癌已成為第一位的婦女惡性腫瘤乳腺癌的流行病學從出生到110歲，女性有10%機會患乳癌3乳腺癌的臨床分期（AJCC/UICC)0期：TisN0M0Ⅰ期:T1N0M0ⅡA期:T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0ⅡB期:T2N1M0/T3N0M0ⅢA期:T0N2M0/T1N2M0/T2N2M0T3N1M0/T3N2M0ⅢB期:T4AnyNM0/AnyTN3M0Ⅳ期:AnyTAnyNM1

乳腺癌的臨床分期（AJCC/UICC)0期：Tis4乳癌的生物學行為乳癌是全身性疾病直徑1cm的乳癌可能由突變細胞經30次倍增，即近3年的時間生成，已足可以形成轉移如無新生血管形成，腫瘤<2-3mm轉移無固定模式區(qū)域淋巴結不是濾過屏障血性播散具有重要意義乳癌的生物學行為乳癌是全身性疾病5Halsted乳腺癌生物學理論（一）腫瘤播散遵循由近及遠，由淋巴到血行腫瘤細胞通過侵潤淋巴管進入淋巴結---整快切除淋巴結轉移是腫瘤進一步播散的起源地區(qū)域淋巴結是瘤細胞通過的屏障，具有治療上的解剖學價值Halsted乳腺癌生物學理論（一）腫瘤播散遵循由近及遠，由6Halsted乳腺癌生物學理論（二）血行播散不是乳腺癌播散的主要途徑，僅在晚期出現(xiàn)腫瘤對宿主是自主性的可手術乳腺癌是局部區(qū)域性的手術范圍和類型是影響預后的重要因素局部復發(fā)完全是局部治療的不徹底Halsted乳腺癌生物學理論（二）血行播散不是乳腺癌播散的7Fisher乳腺癌生物學理論（一）腫瘤細胞擴散無固定模式腫瘤細胞通過栓子進入淋巴管，對整快切除理論提出挑戰(zhàn)淋巴結轉移是宿主--腫瘤關系的反映，預示轉移可進一步發(fā)展而非播散的起源地區(qū)域淋巴結對瘤細胞播散無屏障作用，具有反映腫瘤生物學價值價值Fisher乳腺癌生物學理論（一）腫瘤細胞擴散無固定模式8血行播散是乳腺癌播散的重要途徑且與淋巴結轉移無相關性，是治療效果決定因素腫瘤-宿主關系復雜，表現(xiàn)為腫瘤的多面性乳腺癌早期階段即屬全身性疾病不同的局部治療方法對生存率無根本影響治療后局部復發(fā)屬血源性播散在局部的表現(xiàn)Fisher乳腺癌生物學理論（二）血行播散是乳腺癌播散的重要途徑且與淋巴結轉移無相關性，是治療9乳癌的治療原則：綜合治療手術：只是治療的開始，即使根治術也是相對的，局部治療放射治療：局部治療，是手術的補充化療內分泌治療生物治療基因導向治療乳癌的治療原則：綜合治療10乳癌的手術治療1894年Halsted根治術五六十年代擴大根治術七十年代向改良根治術轉變，八十年代改良根治術成為主流手術現(xiàn)在，保留乳腺手術在歐州新加坡等地高達70%，美國50%以上，日本30%-40%，而我國少于10%乳癌的手術治療1894年Halsted根治術11乳癌的保乳手術適應癥Tumorsize:<3cm1998Clark5-15cmTumorposition:areolar>2cmsinglePathology:DCISLobularcarcinomaAxillarylymphnodes乳癌的保乳手術適應癥12乳癌的保乳手術原則（一）腫瘤與淋巴結分別切口乳腺上部為弧形切口，下部可作放射狀切口腋部切口平行腋褶線5-6cm不必切除腫瘤區(qū)域的皮膚切緣無嚴格限制，但要保證切緣凈瘤床最好放置金屬標記腋區(qū)淋巴清掃Ⅱ水平乳癌的保乳手術原則（一）腫瘤與淋巴結分別切口13乳癌的保乳手術原則（二）腋淋巴結的病理檢查：>10個哨兵淋巴結：1-3個腋窩術區(qū)放置負壓引流放療是保乳術后不可缺少的治療手段，Hayman等保乳術后未放療組三年復發(fā)率為16%，放療組為0乳癌的保乳手術原則（二）腋淋巴結的病理檢查：>10個14乳腺癌的預后指標肯定：年齡、腫瘤大小、淋巴結轉移數(shù)目、組織學類型、病理分級、ER、PR可能：Her-2、p53、腫瘤周圍血管侵犯、血管生成、瘤細胞分級不肯定：DNA倍體、EGF、MVD、TGF、bcl-2、pS2、SLN、骨穿、腋淋巴結微小轉移灶乳腺癌的預后指標肯定：年齡、腫瘤大小、淋巴結轉移數(shù)目、組織學15乳腺癌的輔助內分泌治療阻斷雌激素對乳癌細胞的刺激阻斷雌激素受體TAM阻斷雌激素合成：絕經后用芳香化酶抑制劑，絕經前用促黃體激素類似物（LHRHa）去除卵巢功能：手術、放療、細胞毒化療藥物乳腺癌的輔助內分泌治療阻斷雌激素對乳癌細胞的刺激16乳癌的輔助內分泌治療原則（一）決定因素是瘤組織受體狀況，ER(+)服TAM5年優(yōu)于2年TAM可降低對側及保乳的風險ER(+)者與化療序貫應用優(yōu)于單用TAM卵巢去勢可降低風險乳癌的輔助內分泌治療原則（一）決定因素是瘤組織受體狀況，ER17乳癌的輔助內分泌治療原則（二）ER(-)不推薦使用TAMTAM治療增加子宮內膜癌的風險，不推薦常規(guī)經陰道超聲和子宮內膜活檢白人婦女>70歲推薦激素治療，中國婦女雌激素受體陽性水年齡增加而增加目前尚無Raloxifen和芳香化酶抑制劑的輔助治療結果乳癌的輔助內分泌治療原則（二）ER(-)不推薦使用TAM18乳癌的輔助內分泌治療方案TAM:10mgb.i.dor20mgqd*5y氨魯米特+氫化考的松：氨魯米特250mgbidp.o二周后無副反應改為250mgqid，氫化考的松100mgqd二周后改為20mgbid芳香化酶抑制劑，42%有效，TAM失效病例36%，對骨轉移疼痛療效較好蘭他隆250mgIMq2W第二代，瑞寧得1mg或來曲唑2.5mgqdMA160mgqdORMPA500mgbid乳癌的輔助內分泌治療方案TAM:10mgb.i.d19乳腺癌的輔助化療術后輔助化療是乳腺癌標準治療的一部分無論腋淋巴結陰性或陽性、絕經前后、年齡大于70歲均可改善無病生存期和總生存期乳腺癌的輔助化療術后輔助化療是乳腺癌標準治療的一部分20乳腺癌的輔助化療基本原則（一）聯(lián)合化療優(yōu)于單藥療程3-6個月內完成4-6個周期，再延長增加毒性，不增加療效加用蒽環(huán)類顯著提高療效，常規(guī)量不增加心臟毒性ADM與CTX足量后增加劑量不增加療效無法證明超大劑量化療優(yōu)于標準化療乳腺癌的輔助化療基本原則（一）聯(lián)合化療優(yōu)于單藥21乳腺癌的輔助化療基本原則（二）紫杉類是治療復發(fā)乳癌的有效藥物化療+TAM優(yōu)于化療HER-2對化療的指導意義尚待研究大部分患者受益于化療，腋淋巴結（+）或腫瘤>1.0cm都應化療;腋淋巴結（-）腫瘤<1.0cm時需考慮其他預后指標。難確定不需化療者>70歲是否化療尚待研究乳腺癌的輔助化療基本原則（二）紫杉類是治療復發(fā)乳癌的有效藥物22乳腺癌的輔助化療方案(1)CMF:CTX100mg/m2p.oDay1-14q28d*6orCTX600mg/m2IVDay1,8q28d*6MTX40mg/m2IVDay1,8q28d*65-Fu500mg/m2IVDay1,8q28d*6FACADM40-50mg/m2Day1q21d*6LN(+)>3A-CMFADM50-60mg/m2Day1q21d*4CMF*6LN(+)>4ZhaoJianxin:乳腺癌的輔助化療方案(1)CMF:CTX100mg/m223乳腺癌的輔助化療方案(2)AC-P:CTX600IVq21*4,ADM60IVq21*4thenP175IVQ21*4LN(+)>7-10乳腺癌的輔助化療方案(2)AC-P:CTX600IVq2124乳腺癌的輔助化療的一些問題紫杉類是否用輔助化療？LN（+）≧4？療效與劑量強度相關，<65%有效劑量療效下降，85%以上保證療效，F(xiàn)EC中EPI100mg優(yōu)于50mg，5年無病生存率和總生存率分別為65%、76%vs52%、65%干細胞移植化療：1999ASCO基本否定，LN（+）≧10？乳腺癌的輔助化療的一些問題紫杉類是否用輔助化療？LN（+）≧25乳腺癌的輔助放療保乳術后常規(guī)術前T3/T4，術后腋淋巴結≧4利用電腦計劃和先進的放療設備放療最好于術后6個月內完成放療是手術的補充和延續(xù)，不能替代化療與內分泌治療乳腺癌的輔助放療保乳術后常規(guī)26乳腺癌的免疫治療乳腺癌的免疫調節(jié)劑治療現(xiàn)狀中國免疫支持治療57%日本33%美國25%免疫治療對乳腺癌基本無效應選擇最經濟最合理的治療方案乳腺癌的免疫治療乳腺癌的免疫調節(jié)劑治療現(xiàn)狀27乳腺癌的臨床研究新進展乳癌的早期發(fā)現(xiàn)方法前哨淋巴結活檢乳癌的新輔助化療保乳手術乳腺癌的臨床研究新進展乳癌的早期發(fā)現(xiàn)方法28乳癌的早期發(fā)現(xiàn)方法

美國癌癥協(xié)會推薦：≧40歲婦女，每年一次鉬靶及體檢：20-39歲每3年一次臨床檢查；≧20歲每月一次自檢；高危人群適當提早檢查。自檢+臨檢+鉬靶鉬靶發(fā)現(xiàn)90%的DCIS(12-15%)~~鈣化乳管鏡：乳管灌洗液細胞學檢查數(shù)字化鉬靶、MRI、B-超（致密性乳腺）乳癌的早期發(fā)現(xiàn)方法

美國癌癥協(xié)會推薦：≧40歲婦女，每年一次29前哨淋巴結活檢的歷史Virchow1863基本概念Cabnas等1977陰莖癌前哨淋巴結Morton等1992四肢黑色素瘤Krag1993乳腺癌前哨淋巴結Giuliano1994方法前哨淋巴結活檢的歷史Virchow1863基本30前哨淋巴結活檢的方法染料法同位素法并用法Cody等1564里乳癌總檢出率為86%，敏感性95%，假陰性5%前哨淋巴結活檢的方法染料法31前哨淋巴結活檢的臨床意義Fisher1985年1800例N0乳癌,根治、單切或單切加放療，術后十年生存率無顯著差異。有腋淋巴結轉移，根治與單切加放療十年生存率無差異。腋淋巴清掃不提高生存率只是防止復發(fā)，其并發(fā)癥為16-18%上肢腫脹，16-42%患肢運動障礙。前哨淋巴結活檢可減少并發(fā)癥前哨淋巴結活檢的臨床意義Fisher1985年1800例N32前哨淋巴結活檢的研究重點前哨淋巴結活檢的作用腋淋巴結微轉移的臨床意義前哨淋巴結活檢與腋淋巴結清掃的關系前哨淋巴結活檢的研究重點前哨淋巴結活檢的作用33乳癌的新輔助化療

70年代，乳癌化療60-80%客觀緩解，10-20%完全緩解。目的：降期：不能手術---能手術，不能保乳---能保乳提高生存率？目前尚無差于術后輔助化療的報道乳癌的新輔助化療

70年代，乳癌化療60-80%客觀緩解，134乳癌的新輔助化療方案FAC/FECNA:NVB+A25d1,8q21*2NF:5-Fu500NVB25d1,8q21*3Hceptin-P:CR20%P-ACFAC乳癌的新輔助化療方案FAC/FEC35乳癌的解救化療方案FAC/FECPAP135-225（175）A60d1q21NANFL(米托蒽醌12d1,5-Fu350d1-3,LV350d1-3q21)EAP(A20d1,8,VP-1670d4-6,DDP50d2,7q28ETP乳癌的解救化療方案FAC/FEC36晚期乳癌的不同治療方法比較治療方法總有效率顯效時間中位緩解期毒性

內分泌30－40％2－3月12－16月小化療50－70％1.5－2月8－12月大

1995Abeloff晚期乳癌的不同治療方法比較37