第一章合理用藥概述2023/8/2一、合理用藥的概念、生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)目的1、概念——以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?/p>

第一節(jié)合理用藥2023/8/2一、合理用藥的概念、生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)目的2、生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

（1）藥物正確無(wú)誤

（2）用藥指征適宜（3）療效、安全性、使用、價(jià)格對(duì)病人適宜

（4）劑量、用法、療程妥當(dāng)

（5）用藥對(duì)象適宜

（6）調(diào)配無(wú)誤

（7）病人依從性良好2023/8/2一、合理用藥的概念、生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)目的3、醫(yī)學(xué)目的（1）預(yù)防、診斷和治療病癥（2）調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能（3）增強(qiáng)體質(zhì)、增進(jìn)身心健康（4）有計(jì)劃地繁衍后代二、合理用藥的現(xiàn)狀與重要性2023/8/2三、合理用藥的意義、目的和基本要素1、藥物作用的兩面性2、基本要素

（1）安全性：風(fēng)險(xiǎn)/效果

（2）有效性：治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率…

（3）經(jīng)濟(jì)性：成本/效果

（4）適當(dāng)性：用藥對(duì)象、藥物、時(shí)間、劑量、給藥途徑、治療目標(biāo)2023/8/2四、不合理用藥的表現(xiàn)及后果1、不合理用藥表現(xiàn)（1）有病癥未得到治療（2）選用藥物不當(dāng)（3）用藥劑量不足、過(guò)量或療程過(guò)長(zhǎng)（4）不適當(dāng)合并用藥（5）無(wú)適應(yīng)癥用藥（6）無(wú)必要使用價(jià)格昂貴的藥品2、后果

延誤疾病治療、浪費(fèi)醫(yī)藥資源、產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病、藥療事故2023/8/2五、影響合理用藥的因素1、人為因素醫(yī)師、藥師、護(hù)士、病人，涉及診斷、開(kāi)方、調(diào)配發(fā)藥、服藥、監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程和評(píng)價(jià)結(jié)果全過(guò)程。2、藥物因素藥物固有的性質(zhì)導(dǎo)致不合理用藥。3、外界因素2023/8/2六、處方中應(yīng)遵循的合理用藥原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥、正確選擇藥物2、明確聯(lián)合用藥的目的（1）增強(qiáng)療效（2）降低毒性和減少副作用（3）延緩耐藥性的發(fā)生2023/8/2七、促進(jìn)合理用藥的措施1、推行基本藥物政策2、開(kāi)展用藥監(jiān)測(cè)3、加強(qiáng)藥品上市后的再評(píng)價(jià)工作4、發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師的作用2023/8/2一、藥物體內(nèi)代謝過(guò)程藥動(dòng)學(xué)：研究藥物的體內(nèi)過(guò)程及體內(nèi)藥物隨時(shí)間變化的規(guī)律。（1）藥物的吸收（2）藥物的分布（3）藥物的代謝（4）藥物的排泄時(shí)間藥動(dòng)學(xué)：研究藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的晝夜節(jié)律變化，有助于調(diào)整給藥時(shí)間，使之與疾病節(jié)律相適應(yīng)。第二節(jié)藥物體內(nèi)代謝過(guò)程及可能影響藥物療效的因素2023/8/2二、影響藥物療效的因素影響藥物作用的主要因素是藥物因素和機(jī)體因素。1、藥物因素（1）量效關(guān)系：劑量與效應(yīng)的關(guān)系。

藥物在最小的毒副作用下發(fā)揮最佳的療效。（2）劑型

注射劑：經(jīng)注射給藥吸收速度快?？诜┬臀账俣龋喝芤簞?gt;散劑>片劑。緩控釋制劑靶向給藥制劑（TDS)2023/8/2（3）給藥時(shí)間

根據(jù)藥物的半衰期確定給藥時(shí)間間隔。（4）給藥途徑口服給藥、舌下及直腸灌注、肌內(nèi)及皮下注射、靜脈注射。選擇依據(jù)：藥物理化性質(zhì)及藥物劑型、藥物生物利用度、療效與血藥濃度關(guān)系、病人的疾病狀態(tài)等。

（5）制劑工藝工藝不同，相同劑量和同樣劑型的藥物生物利用度可能有很大差異。2023/8/22、機(jī)體因素年齡、性別、圍產(chǎn)期、個(gè)體差異等對(duì)藥物作用有很大影響。（1）老年人對(duì)藥物的耐受性降低（2）藥物作用強(qiáng)度與時(shí)間有定量關(guān)系（3）精神因素和病理狀態(tài)（4）個(gè)體差異（5）藥物體內(nèi)活化2023/8/2一、藥效學(xué)——研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、作用原理、量效關(guān)系和有關(guān)影響因素，是臨床選藥的主要理論依據(jù)。二、藥物的作用表現(xiàn)形式：興奮/抑制第三節(jié)藥物治療相關(guān)的概念2023/8/2三、藥物作用機(jī)制1、作用于受體——親和力/內(nèi)在活性

受體激動(dòng)劑分類(lèi)受體拮抗劑

部分激動(dòng)劑——受體上調(diào)/受體下調(diào)2023/8/22、改變細(xì)胞周?chē)h(huán)境的理化性質(zhì)3、參與或干擾機(jī)體代謝過(guò)程4、對(duì)酶的影響5、影響離子通道2023/8/2四、藥物作用的選擇性——藥物在一定劑量下對(duì)某些組織或器官產(chǎn)生明顯的作用，而對(duì)其他組織器官作用很弱或幾乎不發(fā)生作用。五、藥物的量效關(guān)系——藥物的劑量在一定范圍內(nèi)與效應(yīng)呈正比關(guān)系，劑量越大，藥物效應(yīng)越強(qiáng)。最小有效量、有效量或治療量、極量、中毒量2023/8/2六、藥物作用的個(gè)體差異——個(gè)體之間對(duì)藥物反應(yīng)有所不同。

高敏性/高反應(yīng)性、耐受性/低反應(yīng)性七、藥物半衰期（t1/2）——藥物血漿濃度下降一半或體內(nèi)藥物消除一半所需的時(shí)間。半衰期短，代謝和排泄快；反之，則慢。八、藥物生物利用度（BA）——藥物吸收進(jìn)入血液循環(huán)的速度和吸收程度。2023/8/2一、藥物相互作用基本概念1、廣義兩種或兩種以上藥物在體外所產(chǎn)生的物理學(xué)或化學(xué)的變化，以及在體內(nèi)由這些變化造成的藥理作用改變。2、狹義指在體內(nèi)藥物之間所產(chǎn)生的藥物動(dòng)力學(xué)和藥物療效的改變，從而使藥物在體內(nèi)的藥理作用出現(xiàn)增強(qiáng)或減弱的現(xiàn)象。第四節(jié)藥物相互作用2023/8/2二、藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的相互作用1、藥動(dòng)學(xué)：表現(xiàn)在吸收、分布、代謝、排泄四個(gè)方面。2、藥效學(xué)：（1）作用于同一作用部位或受體的協(xié)同或相加作用；（2）作用于不同作用點(diǎn)或受體的協(xié)同作用；（3）敏感化現(xiàn)象（4）拮抗作用三、藥物相互作用研究進(jìn)展2023/8/2一、注射劑定義及給藥途徑1、定義

將藥物制成供注入人體內(nèi)的滅菌溶液、乳狀液或混懸液，以及供臨床使用前配成溶液或混懸液的粉末。2、給藥途徑

靜脈注射（iv）肌內(nèi)注射（im）皮下注射（sc）皮內(nèi)注射（id）椎管注射（ip）其他：穴位注射、腹腔注射、關(guān)節(jié)腔注射、動(dòng)脈注射第五節(jié)注射劑合理使用及配伍禁忌2023/8/2二、我國(guó)注射劑使用現(xiàn)狀使用率高，不合理現(xiàn)象多三、過(guò)度使用和濫用注射劑的危害

1、浪費(fèi)資源

2、增加費(fèi)用

3、增加不良反應(yīng)發(fā)生2023/8/2四、內(nèi)毒素和不溶性微粒1、內(nèi)毒素——微生物代謝產(chǎn)物，主要成分為脂多糖，可誘發(fā)熱源反應(yīng)。特點(diǎn)：耐熱性、濾過(guò)性、水溶性、不揮發(fā)性2、不溶性微?！幬镌谏a(chǎn)或應(yīng)用中經(jīng)過(guò)各種途徑污染的微小顆粒雜質(zhì)，其粒徑在1~50μm之間、肉眼不可見(jiàn)、易動(dòng)性的非代謝性的有害粒子?！疠斠悍磻?yīng)和不良反應(yīng)（肉芽腫、肺栓塞等）的重要原因。2023/8/2五、使用注射劑的情況1、患者存在吞咽困難或（和）明顯的吸收障礙或潛在的吸收障礙；口服明顯降低生物利用度的藥物；沒(méi)有合適的口服劑型的藥物。2、需要很高的組織藥物濃度而口服給藥不易達(dá)到高濃度的情況；疾病嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需要給予緊急治療的情況。3、對(duì)口服治療依從性差的患者。2023/8/2六、安全、合理使用注射劑的指導(dǎo)原則1、注射劑均勻視為處方藥，患者食用注射劑，須持有醫(yī)生處方。2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。3、在不同途徑的選擇上，能夠肌肉注射的就不靜脈注射。4、必須注射的應(yīng)盡可能減少注射次數(shù)，應(yīng)積極采用序貫療法。5、應(yīng)嚴(yán)格掌握注射劑量和療程，抗菌藥物使用三天后無(wú)效，方可考慮換藥。6、應(yīng)盡量減少注射劑聯(lián)合使用的種類(lèi)，以避免不良反應(yīng)和配伍禁忌的出現(xiàn)。2023/8/2特殊劑型：

滴丸泡騰片舌下片

含漱劑

滴眼劑滴耳劑

滴鼻劑栓劑透皮貼劑第六節(jié)特使劑型藥物合理使用2023/8/2一、定義藥品作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等。

美國(guó)ISMP前5位高位藥品

胰島素阿片類(lèi)麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、靜脈用抗凝藥、高濃度氯化鈉注射液（>0.9%）第七節(jié)高危藥品合理使用2023/8/2二、高危藥品管理制度三、普通高危藥品目錄P20表1-1-7-12023/8/2肝臟：藥物代謝的主要場(chǎng)所肝功能不全藥物代謝受到影響血中游離型藥物增多影響藥物的效應(yīng)并增加毒性第八節(jié)肝腎功能不全患者合理用藥2023/8/2肝功能不全病人用藥原則：

--明確診斷，合理選藥

--避免或減少使用對(duì)肝臟毒性大的藥物，選用對(duì)肝臟無(wú)毒性或毒性較小的藥物

--注意藥物相互作用，避免肝毒性藥物合用

--肝功能不全而腎功能正常的病人可選用對(duì)肝臟毒性小，并從腎臟排泄的藥物

--開(kāi)始用藥時(shí)宜小劑量，做到給藥方案?jìng)€(gè)體化第八節(jié)肝腎功能不全患者合理用藥2023/8/2肝功能不全病人抗菌藥物的選擇：按正常量使用：青霉素頭孢唑啉、頭孢他啶氨基糖苷類(lèi)環(huán)丙、（左）氧氟、諾氟沙星萬(wàn)古霉素2023/8/2肝功能不全病人抗菌藥物的選擇：減量慎用：美洛西林、哌拉西林

頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮紅霉素

克林霉素氟羅沙星、培氟沙星甲硝唑2023/8/2肝功能不全病人抗菌藥物的選擇：避免使用：四環(huán)素類(lèi)

氯霉素

紅霉素酯化物磺胺藥利福平、異煙肼酮康唑、咪康唑、兩性霉素B2023/8/2腎功能不全病人合理用藥

腎臟：藥物及其代謝物排泄的主要器官腎功能不全腎臟排泄藥物的能力減弱經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢影響藥物的效應(yīng)并增加毒性2023/8/2腎功能不全病人用藥原則：

--明確診斷，合理選藥

--避免或減少使用對(duì)腎臟毒性大的藥物，選用無(wú)腎毒性或腎毒性小的藥物

--注意藥物相互作用，避免毒性藥物合用

--腎功能不全而肝功能正常者可選用具有雙通道排泄的藥物

--根據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量和間隔時(shí)間，給藥方案?jìng)€(gè)體化2023/8/2腎功能不全病人抗菌藥物的選擇：按正常量或略減量使用：

--阿莫西林、氨芐西林（/舒巴坦）、哌拉西林

--頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮（/舒巴坦）

--大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素、阿齊霉素）

--克林霉素、氯霉素、甲硝唑

--利福平、異煙肼、乙胺丁醇

2023/8/2腎功能不全病人抗菌藥物的選擇：減量使用：--青霉素

--頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定--頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶

--頭孢唑肟、頭孢吡肟

--（左）氧氟、加替、環(huán)丙沙星

--氟康唑

--吡嗪酰胺2023/8/2腎功能不全病人抗菌藥物的選擇：避免使用：確有指征時(shí)調(diào)整給藥方案（按內(nèi)生肌酐清除率或血肌酐值調(diào)整給藥劑量或間期）

--氨基糖苷類(lèi)

--萬(wàn)古霉素

--兩性霉素B2023/8/2腎功能不全病人抗菌藥物的選擇：禁用：四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因2023/8/2一、老年人患病種類(lèi)二、老年人患病特點(diǎn)三、老年人生理變化對(duì)藥動(dòng)學(xué)影響四、老年人常用藥物不良反應(yīng)五、老年人用藥不安全因素分析六、確保安全用藥的對(duì)策七、老年人用藥注意第九節(jié)老年人生理變化及合理用藥2023/8/2第九節(jié)老年人合理用藥老年人用藥的特殊性：

--機(jī)體功能減退，藥代動(dòng)力學(xué)改變

--易患多種疾病，用藥機(jī)會(huì)、合并用藥種類(lèi)增多

--處方依從性差

--不良反應(yīng)發(fā)生率高

2023/8/2老年人的用藥原則：

--在診斷明確的前提下選擇用藥，防止濫用

--選用的治療藥物種類(lèi)不宜過(guò)多，盡量減少聯(lián)合用藥和聯(lián)合品種，同時(shí)患有幾種疾病時(shí)，視病情輕重緩急先后論治，以減少藥物相互作用及不良反應(yīng)

2023/8/2老年人的用藥原則：

--選擇最小的有效劑量起，一般常規(guī)劑量為成年人劑量的3/4--對(duì)肝、腎功能有變化者，要依據(jù)具體情況調(diào)整給藥劑量，實(shí)行個(gè)體化給藥

2023/8/2老年人的用藥原則：

--選用合適劑型。需長(zhǎng)期用藥時(shí)，盡可能口服給藥；吞咽困難不宜用片劑、膠囊劑者，可選用液體劑型，必要時(shí)注射給藥

--隨時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整給藥方案

--對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)的用藥教育，特別是對(duì)醫(yī)囑的依從性教育2023/8/2老年人易出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物：

--抗菌藥物：氨基糖苷類(lèi)

--鎮(zhèn)痛藥：杜冷丁

--強(qiáng)心苷類(lèi)：地高辛

--中樞神經(jīng)抑制藥：安定、巴比妥類(lèi)

--抗心律失常藥：利多卡因

--抗高血壓藥：普萘洛爾

--抗凝血藥：華法林

--利尿藥2023/8/2一、概述1、定義——指在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能過(guò)程中，在正常劑量下出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。2、病因?qū)W分類(lèi)A型：劑量相關(guān)性不良反應(yīng)B型：劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)C型：發(fā)病機(jī)制尚不清楚。發(fā)生在長(zhǎng)期用藥后，潛伏期長(zhǎng)，沒(méi)有清晰的時(shí)間聯(lián)系，難以預(yù)測(cè)。第十節(jié)藥物不良反應(yīng)類(lèi)型及監(jiān)測(cè)上報(bào)2023/8/23、基本概念（1）副作用——除治療作用以外的其他作用。

藥物的副作用不是絕對(duì)有害或不利的。一定條件下，藥物的副作用和治療作用可相互轉(zhuǎn)換。（2）毒性作用——藥物引起是生理變化功能異常和病理變化，可在各個(gè)器官和組織內(nèi)發(fā)生。

與副作用的區(qū)別主要反映在程度的輕重和形式上的不同。

一般情況下，毒性嚴(yán)重程度隨劑量加大而增強(qiáng)。2023/8/2（3）三致作用——致癌、致畸、致突變。（4）過(guò)度作用——藥物作用于人體出現(xiàn)的國(guó)強(qiáng)的反應(yīng)。（5）繼發(fā)反應(yīng)——由于藥物的治療作用所引起的不良后果，又稱(chēng)治療矛盾。2023/8/2（6）首劑效應(yīng)