題目手術(shù)管理制度頁(yè)數(shù) 1/6一總則1主管辭根據(jù)部門工作常規(guī)做好下列術(shù)前準(zhǔn)備工作：1.1患者平估包括病史和體僉并記錄在病歷上；對(duì)于急診手術(shù)患者至少須完成首次病程錄1.2術(shù)前檢查項(xiàng)目及時(shí)效性：a術(shù)前常規(guī)診斷性檢查應(yīng)包括：三大常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化全套、術(shù)前免疫、胸片、心電圖；?？茩z查項(xiàng)目根據(jù)各?？埔?guī)定；b住院患者的術(shù)前檢查時(shí)效性：三大常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化全套時(shí)效性為術(shù)前免疫、胸片、心電圖時(shí)效性為1月；做過CT的胸片可不［故；c門診患者術(shù)前檢查時(shí)效性：三大常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化全套時(shí)效性為術(shù)前免疫時(shí)效性為1月；d內(nèi)鏡含胃鏡、腸鏡氣管鏡）僅單項(xiàng)檢查的檢查項(xiàng)目由專科醫(yī)生決定如有鏡下操作的,需增力［血常規(guī)、出凝血時(shí)間，時(shí)效性均為2周；50歲患者行無痛內(nèi)鏡時(shí)需增加心電圖檢查時(shí)效性為3月e泌尿外科（膀胱鏡）術(shù)前免疫時(shí)效性為6月；、f婦產(chǎn)科（宮腔鏡、門診手術(shù)）白帶常規(guī)時(shí)效性周，血常規(guī)、出凝血時(shí)間時(shí)效性為2周，心電圖、術(shù)前免疫、生化全套時(shí)效性為6月；急診手術(shù)仗畛療性刮宮，清宮等）需完善血常規(guī)、出凝血時(shí)間，時(shí)效性為2周。g認(rèn)可臨時(shí)報(bào)告（術(shù)前免疫、胸片術(shù)前免疫臨時(shí)報(bào)告須包含除丙肝抗體之外的其它所有項(xiàng)目；h以上檢查項(xiàng)目同級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果本院認(rèn)可，時(shí)效性同上述規(guī)定。1.3術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。1.4重大手術(shù)、疑難重危手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展的手術(shù)必須在術(shù)前一周內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論同時(shí)對(duì)這類手術(shù)必須進(jìn)行審批，具體見本制度二之規(guī)定。2術(shù)前向患者及其家屬做好手術(shù)解釋和教育工作并記錄在病程錄上：2.1解釋和教育內(nèi)容包括：a擬進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期的治療效果；b可能發(fā)生的并發(fā)癥；c其它可供患者選擇的手術(shù)和非手術(shù)療法；d術(shù)中和術(shù)后可能使用的血或血制品及使用所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，其它可供選擇的替代口口口。2.2由患者或家屬按規(guī)定在知情同意書上簽名，具體者知情同意執(zhí)行。3手術(shù)安排要求:3.1各外科盡量在當(dāng)日12:00前將手術(shù)通知醫(yī)囑輸入電腦以便手術(shù)室和麻醉科有序安排依日手術(shù)臺(tái)次和完成麻醉會(huì)診工作。手術(shù)室在13:00前須完成電子排班并保存上傳聯(lián)網(wǎng)，可供麻醉科，各病區(qū)查看。3.2若在13:00以后可開具加臺(tái)手術(shù)醫(yī)計(jì)算機(jī)自動(dòng)鎖住到7:00截止17：00以后不再接收通知單。3.3手術(shù)室負(fù)責(zé)7：00完成二次排班，打印確認(rèn)3:00以后加臺(tái)信息，便于麻醉科安排晚班人員完成患者的會(huì)紅作。3.4手術(shù)有變動(dòng)時(shí)或停止時(shí)主管外科醫(yī)生必須通知手術(shù)室和麻醉科，并告知原因。3.5手術(shù)當(dāng)日按照手術(shù)安排表'的次帝展擇期手術(shù)不能隨意更改臺(tái)次4術(shù)中切除的任何組織標(biāo)本均需送病理檢查。手術(shù)醫(yī)生必須及時(shí)追蹤病理檢查結(jié)果如患者在出病壁吉果前已出院必須告訴患者復(fù)診時(shí)間。對(duì)醫(yī)生未估計(jì)到的異常病壁吉果病理科根據(jù)制度槍查結(jié)果報(bào)告時(shí)可進(jìn)行報(bào)告主管醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系患者，使之得到及時(shí)處理5根據(jù)患者病情和斤施行的手術(shù)監(jiān)測(cè)患者在術(shù)中和術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)的生理狀兄記錄在病歷中指定的地方并根據(jù)監(jiān)則的結(jié)果決定下一步對(duì)策。6術(shù)后首次病程記錄由參加［手術(shù)的醫(yī)生在患者術(shù)后出手術(shù)室前完成的病程記錄。具體內(nèi)容包括:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見（病灶描述、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處瑁措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)撤注意觀察的事項(xiàng)、患方簽名、書寫醫(yī)生簽名。主刀醫(yī)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)完成審核、修改、簽名并注明時(shí)間和日期。7手術(shù)記錄由主刀或一助醫(yī)生在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。一般項(xiàng)目（患者姓名、床位號(hào)、病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、主刀及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的I情況及處理主刀或一助醫(yī)生簽名、時(shí)間及日期等。8制定手術(shù)患者術(shù)后治療和護(hù)理計(jì)劃包括護(hù)理級(jí)別、進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)、治療及用藥等，并記錄在指定的地方。二手術(shù)審批為了規(guī)范醫(yī)療行為炯雖醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)院要求各科室對(duì)下列手術(shù)在術(shù)前進(jìn)行劇匕1.1重大手術(shù)。1.2疑難危重手術(shù)。1.3毀損性手術(shù)，如毀容、截肢、重要器官摘除等。1.4新開展的手術(shù)。審批程序:2.1手術(shù)前主管醫(yī)生必須與患者本直系親屬談話，征得患者及家屬同意并簽字備案必要時(shí)與患者單位領(lǐng)導(dǎo)談話并簽字。2.2主管醫(yī)生填寫重大、疑難手術(shù)審批'單”新項(xiàng)目審批|后交科主任。2.3科主任負(fù)責(zé)召集相關(guān)人員進(jìn)行術(shù)前討論，討論意見填入審批單，科主任簽字。2.4主管醫(yī)生把審批單交給醫(yī)務(wù)科審批。2.5醫(yī)務(wù)科收到審批單后必須進(jìn)行仔細(xì)審查（包括審核手術(shù)醫(yī)生資格、權(quán)限、術(shù)前準(zhǔn)、 并2.6新開展的手術(shù)須經(jīng)醫(yī)療副院長(zhǎng)審批。備情況等綜合評(píng)估后作出同意或不同意的決定把審批單備案后反饋給科室。三手術(shù)/操作部位的標(biāo)記1對(duì)下列涉及左右、一側(cè)、多平面、多重結(jié)構(gòu)的手術(shù)作部位，在患者送到手術(shù)室作室前瀕做好部位標(biāo)記:1.1雙側(cè)如頭顱、臉部、頸部、胸部、腹部相關(guān)的左右器官病灶部位；1.2左右肢體；1.3多重結(jié)構(gòu)：手指、腳趾、牙齒；1.4多平面、多節(jié)段部位：脊柱、關(guān)節(jié)；2由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)用不褪色的記號(hào)筆進(jìn)行手術(shù)部位的標(biāo)記，標(biāo)記符號(hào)或切口線。脊柱標(biāo)注具體節(jié)段部位。與患者共同核對(duì)手術(shù)部位意識(shí)不清患者都陪同家屬共同參與。3確認(rèn)正確的手術(shù)部位標(biāo)記包括3.1術(shù)前患者所在科室的護(hù)士如病房、觀察室、急診室必須核對(duì)相關(guān)的病歷資料如知情同意、病史和體格檢查、病程記錄和手術(shù)安排表中有關(guān)手術(shù)部位的記錄；3.2術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士在患者進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室時(shí)檢查手術(shù)部位標(biāo)記；3.3當(dāng)手術(shù)部位未作標(biāo)記或不吻合時(shí)立即通知主刀醫(yī)生。4在給手術(shù)患者擺放手術(shù)體位時(shí)，主刀醫(yī)生及整個(gè)手術(shù)小組再次核對(duì)患者姓名、手術(shù)名稱手術(shù)標(biāo)記部位如有X光片和其他檢查報(bào)告也需核對(duì)）（即TimeOut）。5牙科在拔牙操作前，由牙科操作醫(yī)生與患者一起該對(duì)牙齒操作部位并核對(duì)X光片所示病變牙齒，確認(rèn)后用亞甲藍(lán)在牙齒表面■作已6主刀醫(yī)生對(duì)確保在正確的手術(shù)部位進(jìn)行手術(shù)負(fù)最終責(zé)任。四、手術(shù)安全核查1手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方）分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和□手術(shù)部位，等內(nèi)容進(jìn)行睫的工作。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻卒醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐I項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。2手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：2.1麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持，三方人員均要在參與核查的麻醉醫(yī)生和手術(shù)組醫(yī)生必須為全程參與本次麻卒、手術(shù)操作的本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資質(zhì)的住院醫(yī)生及以上級(jí)別人員。護(hù)士為手術(shù)間內(nèi)的巡回護(hù)士。三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮O備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥破試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、本次需植入的物品準(zhǔn)備情況、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2.2手術(shù)開始前：由主刀醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（病歷號(hào)、姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容（如手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間，出血量,ASA評(píng)估情況,手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)WB。2.3患者離開手術(shù)室前：由巡回護(hù)士主持三方共同核查患者身份（病歷號(hào)、姓名、性別、年齡）實(shí)際手術(shù)方式術(shù)中用藥、輸血的核查清點(diǎn)手術(shù)用物確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本檢、查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。2.4三方確:人后分別在《手術(shù)安全核查表》各時(shí)段上簽名。3手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫表格。4術(shù)中用藥、輸血的核查，由麻卒二喚醫(yī)師根據(jù)情況下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄手術(shù)室戶士與麻醉一喚醫(yī)師共同核查。5患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管。6手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)玖。五手術(shù)患者引流管標(biāo)識(shí)由主刀或一助醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后引流管的標(biāo)己標(biāo)記范圍:胸部、腹部、盆腔部位的術(shù)后引流管。3引流管標(biāo)記方法:如為引流管僅標(biāo)注部位仗口脾窩）如為造瘺管如標(biāo)注為部位+造痿管、如胃造痿管）及T管等。標(biāo)識(shí)部位:標(biāo)識(shí)貼于引流管末端5-10CM處。標(biāo)記用物:白色不干膠紙、水筆。六手術(shù)患者交接度1由于手術(shù)本身具有高風(fēng)險(xiǎn)性手術(shù)醫(yī)生護(hù)士和麻醉醫(yī)生必須做好手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后交接班以確?；颊叩陌踩褪中g(shù)、治療、護(hù)理的連貫。2術(shù)前交接：2.1病房擇期手術(shù)患者的術(shù)前交接：a病房護(hù)士核對(duì)術(shù)前患者Checklist；b病房護(hù)士把患者病歷和術(shù)前用藥交給發(fā)送部工人，病情穩(wěn)定患者由發(fā)送部工人護(hù)送患者送至術(shù)前準(zhǔn)備室；危重患者由護(hù)士和發(fā)送部工人一起護(hù)送至術(shù)前準(zhǔn)備室；c病房護(hù)士與術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士進(jìn)行交接，包括：1） 患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、擬手術(shù)名稱；2） 術(shù)前患者Checklist；3） 術(shù)前用藥；4） 心理狀態(tài)。2.2急診手術(shù)患者的術(shù)前交接：a此類手術(shù)患者術(shù)前不經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備室在科室護(hù)士核對(duì)患者身份并根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前給藥；b急診手術(shù)患者由患者的主管醫(yī)護(hù).士送至手術(shù)室門口并與麻醉醫(yī)生進(jìn)行交接，麻醉醫(yī)生核對(duì)患者姓名、病歷號(hào)、床號(hào)、術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備情況等并直接

把患者推入手術(shù)間。3術(shù)后交接：3.1經(jīng)PACU觀察的術(shù)后患者交接:a患者符合出PACU指征時(shí)由麻醉醫(yī)生開出轉(zhuǎn)病房醫(yī)囑；b術(shù)后復(fù)蘇室護(hù)士電話通知患者所在病房告知患者回病房時(shí)間及需準(zhǔn)備的物品；cPACU護(hù)士與發(fā)送部工人一起將患者護(hù)送至病房；d病房護(hù)士評(píng)估患者后與PACU護(hù)士進(jìn)行交接包括:1） 麻醉方式、手術(shù)名稱；2） 術(shù)中和PACU經(jīng)過；3） 生命體征；4） 麻醉恢復(fù)程度；5） 引流管的標(biāo)識(shí)、各種導(dǎo)管是否通暢、妥善固定及有無脫出，引流液的顏色、性狀和量；6） 敷料包扎、滲出情況；7） 輸液及穿刺周圍有無滲漏、紅腫；8） 注意事項(xiàng)。3.2局麻患者術(shù)后交接：術(shù)后由手術(shù)醫(yī)發(fā)送部工人（根據(jù)需要）護(hù)送至病房并與病區(qū)責(zé)任護(hù)士交代術(shù)后注意事項(xiàng)及用藥。3.3術(shù)后直接轉(zhuǎn)ICU的患者：a手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士檢查手術(shù)護(hù)理記錄單及各項(xiàng)記錄是否完整并放入病歷中規(guī)定的位置；b電話通知ICU責(zé)任護(hù)士患者到達(dá)時(shí)間及需準(zhǔn)備的物品；c麻醉醫(yī)生檢查麻醉記錄單及各項(xiàng)記錄是否完整并放入病歷中規(guī)定的位置；d手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與發(fā)送部工人一起護(hù)送患者至；；eICU醫(yī)生、護(hù)士及呼吸治療（根據(jù)需要分別評(píng)估患者后與麻醉醫(yī)生進(jìn)行交接1)1)2)3)4)5)6)7)8)9)病史；診斷；手術(shù)名