胸部損傷護理胸外科第一節(jié)概述Thoracictrauma胸部應用解剖與生理概要胸廓的構成肋間神經、血管走行胸膜腔及胸膜腔負壓的意義體循環(huán)和肺循環(huán)胸廓的構成（肋、胸骨、胸椎和他們之間的骨連接）胸骨角肋間神經、血管走行伴隨肋溝走行胸膜腔

兩層胸膜分別覆蓋肺表面及襯附于胸腔內面，前者稱為臟層胸膜，后者稱為壁層胸膜。兩層胸膜間形成一個潛在的、密閉的腔隙稱胸膜腔。正常情況下，胸膜腔內有少量漿液存在起潤滑作用，減少兩層胸膜之間的摩擦。胸膜腔負壓意義

密閉、潛在、負壓（-10～-8cmH2O）保持肺的擴張膨脹促使靜脈血液向心回流促使淋巴液循環(huán)保持生理性肺循環(huán)保持氣體交換作用體循環(huán)、肺循環(huán)肺循環(huán)

壓力低，肺邊緣血管損傷，出血多能自動停止（右心室—肺動脈干—左、右肺動脈及其分支—肺泡毛細血管—肺靜脈—左心房）

體循環(huán)壓力高，出血量大，難自行停止（左心室—主動脈—各級動脈分支—毛細血管—各級靜脈—右心房）分類閉合傷（BluntTrauma）

平時多見，車禍、墜落的撞擊、擠壓引起，戰(zhàn)時以暴震傷多見開放傷（OpenTrauma）

平時以刀等銳器刺傷多見戰(zhàn)時以火器傷多見穿透傷(PenetratingTrauma)非穿透傷(Non-penetrating

Trauma)第二節(jié)肋骨骨折RibFracture一、致傷原因直接暴力間接暴力

直接暴力間接暴力肋骨骨折好發(fā)部位：第4~7肋骨長而薄，最易折斷。第1~3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨的保護，不易發(fā)生骨折。一旦骨折說明致傷暴力巨大，常合并鎖骨、肩胛骨骨折和頸部、腋部血管神經損傷。第8~10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11~12肋前端游離，彈性都較大，均不易骨折。若發(fā)生骨折，應警惕腹內臟器和膈肌損傷。二、臨床分類單純性肋骨骨折(SimpleRibFractures）相鄰多根多處肋骨骨折、連枷胸(FlailChest）

一根肋骨有兩處或兩處以上的肋骨骨折稱為多處肋骨骨折。3根以上相鄰的肋骨發(fā)生多處骨折（即多根多處肋骨骨折），將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化形成浮動肋骨，出現反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。連枷胸分類三、病理生理單純肋骨骨折：

疼痛→不敢咳嗽、深呼吸→肺不張、肺炎多根多處肋骨骨折:反常呼吸運動(Paradoxicalmotion)縱隔擺動(Mediastinalswing)肺挫傷(LungContusion)肺挫傷四、臨床表現及診斷（一）癥狀及體征單純肋骨骨折

癥狀：受傷史、疼痛體征：局部壓痛、直接壓痛和間接壓痛、骨擦音連枷胸反常呼吸運動，呼吸困難；紫紺以及血壓下降、休克。（二）X線檢查最可靠的方法，可作出明確診斷注意：

肋骨與肋軟骨交界處骨折不顯影嚴重創(chuàng)傷要根據病情作此檢查（三）血氣分析

對重危傷員的診斷和治療有重要參考價值五、治療1、止痛

包括藥物止痛、肋間神經封閉等2、保持呼吸道通暢鼓勵幫助排痰(指壓胸骨切跡上方氣管)，必要時吸痰，氣插、氣切。輔助排痰藥物（氨溴索）3、預防性應用抗菌藥物4、糾正反常呼吸運動

肺挫傷的治療原則1、及時處理合并傷2、保持呼吸道通暢3、氧氣吸入4、限制晶體液過量輸入5、給予腎上腺皮質激素6、低氧血癥使用機械通氣支持(1)連

枷

胸

包

扎

固

定(2)肋

骨

牽

引

示

意

圖(3)手

術

固

定

方

法(4)胸壁固定板牽引固定法(5)呼吸機內固定法雙側反常呼吸嚴重肺挫傷合并呼吸衰竭第三節(jié)

創(chuàng)傷性氣胸TraumaticPneumothorax定義：凡是因外傷導致肺、食管、支氣管破裂或胸壁穿透傷，使空氣進入胸膜腔稱為創(chuàng)傷性氣胸。發(fā)生率：穿透性胸外傷100％閉合性胸部創(chuàng)傷15－50％閉合性氣胸（ClosedPneumothorax)

張力性氣胸（TensionPneumothorax）

開放性氣胸（OpenPneumothorax）

分類（根據氣胸的病理生理）一、閉合性氣胸ClosedPneumothorax

1、概念：氣體進入胸膜腔，傷口或傷道已閉，胸膜腔不直接同外界相通2、病理生理：

傷側肺萎陷，使肺呼吸面積減少，將影響肺通氣和換氣功能，通氣血流比例失衡。傷側胸內壓增加可引起縱隔向健側移位。

3、臨床表現：癥狀：疼痛、呼吸改變

體征：肋間隙變寬，氣管偏向對側，扣診鼓音，呼吸音減弱或消失4、診斷：根據病史體征初步診斷，X線檢查確診X線胸片顯示：

胸腔外1/3積氣-肺壓縮50％胸腔上部或中、下部1/2積氣-肺壓縮75％4、治療

急救原則：緊急封閉創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸

平時：強調現場急救

戰(zhàn)時：強調自救互救

方式：大塊凡士林紗布或其他敷料、代用品加壓包扎封閉傷口

后期處理：

在最短時間內送到有條件的醫(yī)院或衛(wèi)生所，清創(chuàng)縫合，包括異物或彈片摘除、止血、處理合并傷。放置胸腔閉式引流，應用抗菌素預防感染。第四節(jié)

創(chuàng)傷性血胸TraumaticHemothorax一概念胸部外傷后出血，血液在胸膜腔內積聚稱為血胸若同時伴有氣體存在稱為血氣胸一、血胸的來源心臟大血管傷：常見于穿透傷，往往因大出血早期死亡，臨床少見。胸壁血管損傷：以肋間血管最常見，血管雖不粗但壓力高，出血量大，且不易自己止血，常為大量血胸，臨床較常見。肺組織血管傷：肺外周小血管，壓力低出血量少，多能自行止血，臨床常見。肋骨斷端骨髓腔出血：量少，均能自己止血，平時臨床也較常見。二、病理生理兩個方面1.少量血胸→肺、心包、膈肌活動→去纖維素作用→不凝固血液→刺激胸膜滲出2.大量血胸→來不及去纖維素→凝固性血胸→血栓機化形成纖維板，限制呼吸功能三個結果1．血容量減少→休克2．傷側胸腔積血肺受壓，縱隔移位→肺通氣功能降低3．血液→細菌感染→膿胸（一）少量血胸臨床上無明顯癥狀、體征出血〈500ml

（二）中量以上血胸(500~1500ml)1、失血癥狀：貧血、休克等2、肺組織受壓：胸悶、氣急3、體征：叩診下胸部實音，呼吸音減弱4、X線檢查：下胸部大片陰影，縱隔移位5、胸膜腔穿刺：抽出不凝或陳舊性血液是最簡便、最可靠的方法（三）進行性血胸1、循環(huán)不穩(wěn)定，休克經輸血輸液后血壓暫時回升后又下降2、胸穿抽血后，胸腔內血液又增多3、閉式引流管持續(xù)有血液流出4、血液在胸膜腔內凝固，范圍持續(xù)增大，傷情惡化二、治療

治療原則：抗休克排除胸膜腔積血，解除肺壓迫，恢復肺功能預防繼發(fā)性感染具體措施:1、輸血、輸液：抗休克，輸血量根據出血量和生命體征2、胸膜穿刺術：①診斷②小量血胸抽血3、胸腔閉式引流術：①中等量以上血胸，排血徹底②觀察出血量4、預防感染:全身應用抗生菌素5、開胸或胸腔鏡手術：進行性血胸止血，纖維胸行胸膜剝脫術TraumaticAsphyxia第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息一、概念

創(chuàng)傷性窒息是一種胸部（上腹部）受嚴重擠壓后上半身皮膚呈現紫紅色點狀出血的病癥二、病理

胸部（上腹部）受嚴重擠壓胸腔內壓力、中心靜脈壓驟然升高無靜脈瓣的上腔靜脈系統血液回壓頭頸、上胸部的毛細血管充脹、淤滯、破裂、出血。三、臨床表現及診斷短暫呼吸暫停、窒息，但一般能迅速恢復。頭頸、上胸部皮膚散在淤斑、出血點，結膜出血?？勺孕邢?。可伴有失明及神經系統癥狀上胸部皮膚散在淤斑、出血點頭頸部皮膚散在淤斑、出血點結膜出血四、治療無需特殊治療，預后良好。死亡原因大多是合并嚴重胸、腦損傷造成。TraumaofHeartandGreatBloodVessels第六節(jié)心臟大血管創(chuàng)傷急性心包填塞

鈍性傷：心臟血管受擠壓破裂出血銳性傷：刀刺傷、彈片傷，一般為心臟小的破口（一）傷因（二）病理生理

心包積血→心包壓力↑→心臟舒張受限→心排血量↓→BP↓休克（三）臨床表現及診斷1、外傷史：前胸的嚴重鈍性傷及穿透傷2、癥狀：胸悶、心前區(qū)痛、呼吸困難3、體征：靜脈壓↑、靜脈怒張、心率快、脈壓小、奇脈（特殊體征）、心音遙遠、心濁音界向兩側擴大。4、心電圖：低電壓5、X線：心影向兩側擴大，呈燒瓶狀改變6、B超：心包腔內可見液性暗區(qū)（四）治療心包穿刺減壓開胸探查：止血、引流Thoraco-AbdominalInjury第七節(jié)胸腹聯合傷一、定義

胸腔及腹腔器官同時受到損傷，且伴有膈肌破裂者稱胸腹聯合傷二、致傷原因

1、開放傷

2、閉合傷

三、診斷傷情復雜，常有多臟器損傷，易漏診。要想到胸腹聯合傷，去詳細問病史、查體。X線檢查其它：B超、CT四、治療原則――抗休克，支持呼吸、循環(huán)注意――如需手術，應先在傷側置胸腔閉式引流管第八節(jié)護理一.護理問題1.低效型呼吸型態(tài)—疼痛、胸廓活動受限、兩側胸腔壓力不平衡2.呼吸道分泌物潴留3.氣體交換受損—肺水腫、肺出血、肺不張4.循環(huán)血量不足—大出血、心律失常、心衰5.恐懼—突然的、強烈的外傷打擊，害怕手術6.自理缺陷7.潛在并發(fā)癥：肺不張、感染、休克、心臟壓塞、心臟驟停二.護理措施1.嚴密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征以及肢體活動情況等，警惕復合傷。2.多根多處肋骨骨折病人極易引起嚴重呼吸循環(huán)功能障礙，應配合醫(yī)生緊急行胸壁加壓包扎固定或牽引固定，矯正胸壁凹陷，以恢復胸壁的支架作用，消除或減輕反常呼吸運動，維持正常呼吸功能，促使傷側肺膨脹。3.嚴密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀，病人出現呼吸急促、呼吸困難、紫紺，應予以吸氧，氧流量2~4升/分，血壓平穩(wěn)者取半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。4.保持呼吸道通暢，氣道內血液或分泌物、吸入物淤積使肺膨脹不全，可造成感染，甚至窒息。首先應指導、鼓勵和協助病人有效咳嗽排痰，也可采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法。霧化吸入。疼痛劇烈者遵醫(yī)囑給予止痛劑。嚴重呼吸道分泌物潴留和有誤吸或呼吸衰竭的病人，必要時鼻導管深部吸痰或纖支鏡吸痰，必要時氣插（切）呼吸機輔助呼吸。5.行胸穿或胸腔閉式引流術病人，按胸穿或胸腔閉式引流常規(guī)護理。6.出現休克：失血性休克的病人，須迅速建立靜脈通路，補充血容量，維持水、電解質及酸堿平衡。張力性氣胸則應迅速配合醫(yī)生胸穿或胸導減壓。開放性氣胸應立即在深呼氣末用凡士林紗布及厚棉墊加壓封閉傷口，以免縱隔擺動。7.經補充血容量和抗休克處理后，病情無明顯好轉，若出現下列征象，應考慮胸腔內有活動性出血，需迅速做好開胸準備：1）.脈搏逐漸增快，血壓迅速下降。2）.血壓雖有短暫回升，又迅速下降。3）.血紅蛋白、紅細胞記數、紅細胞壓積持續(xù)降低。4）.胸穿抽出血很快凝固或血凝固抽不出血液。X線顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。5）.胸腔閉式引流血量>或=200ml/h，并持續(xù)2—3小時以上。8）.疑有心臟壓塞病人，應迅速配合醫(yī)生行心包穿刺，并緊急開胸。術前大量輸血、抗休克，甚至床旁開胸、指壓控制出血、并迅速送手術室。9）.注意體溫變化，觀察胸內感染情況。高熱者予物理或藥物降溫。注意膿胸。10）.痰中帶血，提示輕度肺、支氣管損傷。安靜休息可自愈。若咯血或咳大量泡沫樣血痰，呼吸困難、胸引大量氣泡，則提示損傷嚴重。必要時開胸。11）.生活護理，傷側肢體及肺功能的鍛煉，鼓勵早期下床活動。12）.心理護理：做好溝通、病情介紹、說明愈后、說明診療、護理操作及手術的安全性和必要性，幫助樹立信心。三.健康教育1.說明胸穿、、持續(xù)胸引、心包穿刺等的意義及注意事項。（1）.意義：改善缺氧；明確診斷；排除積血、積氣，緩解癥狀；預防感染；觀察病情。（2