徐州醫(yī)療機構(gòu)委托協(xié)議書徐州醫(yī)療機構(gòu)委托協(xié)議書協(xié)議書編號：【編號】簽訂日期：【日期】甲方：【徐州醫(yī)療機構(gòu)名稱】地址：【徐州醫(yī)療機構(gòu)地址】聯(lián)系人：【甲方聯(lián)系人姓名】聯(lián)系電話：【甲方聯(lián)系電話】乙方：【委托方名稱】地址：【委托方地址】聯(lián)系人：【乙方聯(lián)系人姓名】聯(lián)系電話：【乙方聯(lián)系電話】鑒于甲方擁有完善的醫(yī)療設(shè)施、專業(yè)醫(yī)療團隊及豐富的醫(yī)療經(jīng)驗，乙方希望委托甲方為其提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。為確保雙方權(quán)益，特訂立本協(xié)議。一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方承諾為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：a.臨床診斷與治療b.醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)c.醫(yī)學(xué)檢驗與檢測d.醫(yī)學(xué)影像診斷e.醫(yī)療康復(fù)與護理f.其他相關(guān)醫(yī)療服務(wù)2.乙方委托甲方提供的具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、時間和地點將根據(jù)實際需求進行協(xié)商確定，并在本協(xié)議中明確記錄。3.乙方需提供甲方所需的相關(guān)病歷資料、體檢報告等，以便甲方進行診斷和治療。二、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)1.甲方將按照國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.甲方將全面了解乙方的病情和需求，制定個性化的診療方案，并及時提供治療效果評估和病情進展報告。3.甲方將根據(jù)乙方的具體情況，提供合理的醫(yī)療費用預(yù)估，并在治療過程中及時告知乙方有關(guān)費用的變動情況。4.甲方將確保醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備的安全性、有效性，并保證醫(yī)療操作的規(guī)范性和專業(yè)性。5.甲方將嚴(yán)格遵守醫(yī)療機構(gòu)的信息保密規(guī)定，保護乙方的個人隱私和醫(yī)療數(shù)據(jù)安全。三、費用支付1.乙方應(yīng)按照甲方提供的費用預(yù)估，按時足額支付醫(yī)療服務(wù)費用。2.甲方將提供詳細的費用明細清單，并根據(jù)乙方的要求提供相應(yīng)的發(fā)票。3.若乙方需要申請醫(yī)保報銷等其他費用支付方式，乙方應(yīng)按規(guī)定提供相關(guān)資料，并積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)。四、責(zé)任和義務(wù)1.甲方的責(zé)任和義務(wù)：a.提供專業(yè)、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)；b.確保醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備的正常運行；c.保護乙方的個人隱私和醫(yī)療數(shù)據(jù)安全；d.根據(jù)乙方的需求提供合理的醫(yī)療建議和指導(dǎo)；e.定期與乙方溝通，了解治療效果和病情進展。2.乙方的責(zé)任和義務(wù)：a.提供真實、準(zhǔn)確的個人信息和病歷資料；b.遵守甲方的治療方案和醫(yī)囑；c.按時足額支付醫(yī)療服務(wù)費用；d.配合甲方進行治療和醫(yī)療評估；e.遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度和醫(yī)療操作流程。五、保密條款1.雙方承諾對于在履行本協(xié)議過程中所獲得的對方商業(yè)秘密、患者信息等保密內(nèi)容，將予以嚴(yán)格保密，并不得以任何方式向第三方披露。2.甲方將采取必要的技術(shù)和組織措施，保護乙方的個人隱私和醫(yī)療數(shù)據(jù)安全。六、爭議解決1.本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.本協(xié)議適用中華人民共和國法律。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方正式簽字蓋章之日起生效，有效期為【有效期】。2.本協(xié)議有效期屆滿前，任何一方如需終止本協(xié)議，應(yīng)提前【提前終止期限】書面通知對方。3.本協(xié)議的任何修改、補充均須經(jīng)雙方書面協(xié)商并簽署補充協(xié)議方可生效。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽字：