這位爺爺他怎么了？這位爺爺他怎么了？12017-1-12心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房——主講人：蔣莉莉2017-1-12心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房——主講人：蔣莉莉2查房?jī)?nèi)容重點(diǎn)分析的內(nèi)容：心力衰竭概述病人病史治療經(jīng)過(guò)護(hù)理過(guò)程進(jìn)展查房目標(biāo)提出的問(wèn)題小結(jié)查房?jī)?nèi)容重點(diǎn)分析的內(nèi)容：31.心衰的病因和誘因2.心衰發(fā)作的機(jī)理3.心衰的表現(xiàn)4.心衰的治療5.心衰的護(hù)理心衰相關(guān)知識(shí)回顧1.心衰的病因和誘因心衰相關(guān)知識(shí)回顧4心衰的病因和誘因病因：1.原發(fā)性心肌損害2.心臟負(fù)荷過(guò)重誘因：1.感染2.心律失常3.血容量增加4.過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)5.治療不當(dāng)6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病

心衰心衰的病因和誘因病因：心衰5知識(shí)回顧：血液循環(huán)的途徑？知識(shí)回顧：血液循環(huán)的途徑？6水鈉潴留心力衰竭的病理生理心衰水鈉潴留心力衰竭的病理生理心衰7心肌收縮力低，心排血量降低，右心血液淤積，壓力增高，經(jīng)上下腔靜脈體循環(huán)血液淤積：下肢水腫，頸靜脈充盈、怒張。胃腸道及肝淤血?！澳[”心肌收縮力低，“腫”8心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件9心肌收縮力低，心排血量降低，（出少）組織器官灌注不足，感疲倦、乏力、頭暈?zāi)I血流灌注不足，出現(xiàn)少尿、血尿素氮、肌酐升高（留多）左心血液淤積過(guò)多，壓力增高，大量液體滲出，導(dǎo)致肺淤血“喘”心肌收縮力低，“喘”10心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件11復(fù)習(xí)：臨床表現(xiàn)？上下腔靜脈右心房左心房

肺左心室全身右心室復(fù)習(xí)：臨床表現(xiàn)？上下腔靜脈右心房左心房肺左心室12治療原則——治療原發(fā)病，避免誘因原發(fā)?。嚎刂聘哐獕海幬?、介入或手術(shù)治療冠心病，心瓣膜病誘因：感染紊亂心失常，過(guò)勞激動(dòng)負(fù)擔(dān)重，（房顫，快速性心律失常和嚴(yán)重的緩慢性心律失常）（分娩）貧血甲亢肺栓塞，治療不當(dāng)也心衰（利尿藥，洋地黃類(lèi)）心衰治療治療原則——治療原發(fā)病，避免誘因心衰治療13生活方式管理患者教育體重管理飲食管理休息與活動(dòng)病因治療生活方式管理14利尿藥RAAS抑制劑β-受體拮抗劑正性肌力藥擴(kuò)血管藥物抗心衰藥物治療進(jìn)展利尿藥15心臟再同步化治療心臟移植細(xì)胞替代治療心臟再同步化治療16減負(fù)！減負(fù)！17減速！減速！18緩解！緩解！19有效！心衰有效！心衰20一.飲食與活動(dòng)：指導(dǎo)患者低鹽飲食，少量多餐；明顯呼吸困難者以臥床休息為主，嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助端坐呼吸；根據(jù)患者的心功能分級(jí)制定活動(dòng)計(jì)劃。二.病情的觀察：有呼吸困難者予吸氧，同時(shí)監(jiān)測(cè)氧飽和度、觀察呼吸困難有無(wú)改善，聽(tīng)診肺部濕羅音是否減少；急性心力衰竭者還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、氧飽和度、心率和心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，并注意記錄出入量和體重的變化。三.用藥指導(dǎo)：輸液時(shí)控制液體的量與速度；指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)心衰的護(hù)理一.飲食與活動(dòng)：指導(dǎo)患者低鹽飲食，少量多餐；明顯呼吸困難者以21心衰用藥的注意事項(xiàng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：用藥時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血壓，避免體位的突然改變，血鉀水平和腎功能，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的刺激性咳嗽或血管神經(jīng)性水腫時(shí)應(yīng)停藥。β-受體阻滯劑：應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心率，當(dāng)出現(xiàn)體重明顯增加，心衰惡化，心臟傳導(dǎo)阻滯，心率低于50次/分時(shí)，暫停給藥。地高辛：服藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)脈搏，若脈搏低于60次/分，應(yīng)暫停服藥心衰用藥的注意事項(xiàng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：用藥時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血22心衰用藥的注意事項(xiàng)洋地黃制劑的使用（西地蘭），低血鉀是常見(jiàn)的引起洋地黃中毒的原因。洋地黃中毒表現(xiàn)（“小心留神”）：胃腸消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐；最重要的反應(yīng)是各類(lèi)心律失常，多表現(xiàn)為二聯(lián)律；中樞神經(jīng)癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。洋地黃中毒的處理：1停藥2用藥：快速性心律失常者，低鉀則靜脈補(bǔ)鉀，血鉀正常可用利多卡因或苯妥英鈉，β傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5－1mg皮下或靜脈注射。必要時(shí)裝臨時(shí)起搏器。心衰用藥的注意事項(xiàng)洋地黃制劑的使用（西地蘭），低血鉀是常見(jiàn)的23心衰用藥的注意事項(xiàng)非洋地黃類(lèi)正性肌力藥（多巴胺）小劑量（2－5ug\kg.min)表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。大劑量（5－10ug\kg.min)出現(xiàn)不利于心衰治療的負(fù)作用。使用利尿藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，防低血鉀；痛風(fēng)、糖尿病患者用利尿藥會(huì)加重原發(fā)?。墒鼓蛩岷脱堑奈赵黾樱?；腎功能不全者禁用保鉀利尿藥（否則會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥）。目錄心衰用藥的注意事項(xiàng)非洋地黃類(lèi)正性肌力藥（多巴胺）小劑量（2－24心衰用藥新進(jìn)展新活素（重組人腦利鈉肽）作用機(jī)理：重組人腦利鈉肽是B型利鈉肽，為人體分泌的一種內(nèi)源性多肽，在病因誘導(dǎo)下發(fā)生心力衰竭后人體應(yīng)激大量產(chǎn)生的一種補(bǔ)充代償?shù)臋C(jī)制（具體來(lái)說(shuō),人腦利鈉肽與特異性的利鈉肽受體相結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張。cGMP能擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，迅速降低全身動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓，從而降低心臟的前后負(fù)荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。）用藥禁忌：重組人腦利鈉肽在物理和化學(xué)性質(zhì)上與肝素、胰島素、布美他尼、依那普利拉、依他尼酸、肼苯噠嗪和速尿相排斥，不能允許采用重組人腦利鈉肽與這些藥物在同一條靜脈導(dǎo)管中同時(shí)輸注。禁止采用肝素包被過(guò)的導(dǎo)管輸注重組人腦利鈉肽。不良反應(yīng)：重組人腦利鈉肽給藥最常見(jiàn)的的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等。在給藥期間應(yīng)密切監(jiān)視血壓變化。如果發(fā)生低血壓，則應(yīng)降低給藥劑量或停止給藥并開(kāi)始其它恢復(fù)血壓的措施。因此，禁用于有心源性休克或收縮壓<90mmHg的患者。心衰用藥新進(jìn)展新活素（重組人腦利鈉肽）25心衰用藥新進(jìn)展左西孟旦作用機(jī)理：適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃類(lèi)）療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭的短期治療。（具體來(lái)說(shuō)，該藥直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使心肌纖維蛋白構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無(wú)明顯變化。同時(shí)具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用，通過(guò)激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道使血管擴(kuò)張，主要使外周靜脈擴(kuò)張，使心臟前負(fù)荷降低。當(dāng)大劑量使用時(shí)，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高，發(fā)揮額外的正性肌力作用。）注意事項(xiàng)：口服可被腸道菌群還原，還原產(chǎn)物參與腸肝循環(huán)并且具有與左西孟旦相似的生物活性，使頭痛、眩暈等副作用的發(fā)生率增高。不良反應(yīng)較少目錄心衰用藥新進(jìn)展左西孟旦目錄26一般信息：患者沈嬋英，女性，93歲，離退休職工。主訴：反復(fù)胸悶氣促1月余現(xiàn)病史:患者于1月前無(wú)明顯誘因下感胸悶氣急，活動(dòng)后為主，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難及雙下肢浮腫，小便減少，偶有端坐呼吸。1月來(lái)反復(fù)發(fā)生胸悶氣促，性質(zhì)基本同前，并逐漸加重，伴全身浮腫，靜息狀態(tài)下亦感胸悶氣急，持續(xù)不能緩解，遂至我院就診既往史：

有“高血壓病、腹主動(dòng)脈瘤”史2年，血壓最高150/50mmhg，不規(guī)則服用“坎地沙坦4mgqd”，血壓控制不詳。個(gè)人史：

生于浙江省寧波市，初中文化，退（離）休人員，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無(wú)吸煙、酗酒史。月經(jīng)史：14,4-5/30月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正?；橛罚?0歲結(jié)婚，配偶已故，死因不詳，育有一女，體健。家族史:父親、母親已故，死因不詳，1妹，體健,否認(rèn)二系三代中有家族性遺傳病、精神病、傳染病或類(lèi)似的病史

病例介紹一般信息：病例介紹27查體：一般情況：T36.5℃，P71次/分，R25次/分，Bp131/52mmHg，胸部NRS評(píng)分：0分；神志清，慢性病容，坐位，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及干濕啰音。心率73次/分，律不齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹部無(wú)壓痛，四肢活動(dòng)自如，全身浮腫伴全身多處破潰，病理征陰性。輔助檢查：2017-01-08胸部+上腹部CT平掃，診斷意見(jiàn):兩肺感染性病變。兩側(cè)胸腔積液。后縱隔條狀影，必要時(shí)進(jìn)一步檢查。心臟增大，心包積液。脊柱側(cè)彎畸形。心電圖檢查:1.竇性心律；2.Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯；3.異常Q波（V1-V4）；4.ST-T改變；5.房性早搏；6.室性早搏；2017-01-08D二聚體(急診生化):D-二聚體731ng/ml,B型鈉尿肽>4946pg/ml，肌酸激酶35IU/L,肌酸激酶同工酶16IU/L。病例介紹查體：病例介紹28心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件29心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件30心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件31第1天1.完善檢查，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓。2.速尿、安體舒通利尿，米力農(nóng)針10mg3ml/h微泵維持強(qiáng)心，舒必萊特降低心臟前后負(fù)荷，坎地沙坦改善心室重構(gòu)。3.補(bǔ)達(dá)秀口服補(bǔ)鉀。第2天/第3天第4天/第5天/第6天患者目前情況：患者浮腫減退，氣促緩解，背部及上腹部水腫仍有。第四日加推速尿針一支，米力農(nóng)改qd，停用氯化鉀緩釋片?；颊叩?日改二級(jí)護(hù)理。診治經(jīng)過(guò)該患者為什么第一天沒(méi)有使用β-受體阻滯劑？第1天診治經(jīng)過(guò)該患者為什么第一天沒(méi)有使用β-受體阻滯劑？32心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件33心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件34護(hù)理過(guò)程--氣體交換受損吸氧：持續(xù)，3L/Min合適體位：第1-3天，床頭抬高70-80度，4-6天，50-60度，8天以后，30度臥床與活動(dòng)：第1-2天，臥床,床上大小便，使用便盆，3-8天，攙扶下床邊大小便，第9天開(kāi)始，衛(wèi)生間大便。臥床期間，定時(shí)翻身，患者活動(dòng)肢體。生活護(hù)理：女兒及看護(hù)阿姨，床單位用藥觀察：米力農(nóng)利尿劑護(hù)理過(guò)程--氣體交換受損吸氧：持續(xù)，3L/Min35護(hù)理過(guò)程--體液過(guò)多

用藥及觀察：呋塞米片、螺內(nèi)酯片bidpo.第1、2、3、5、8、9天利尿劑iv，觀察電解質(zhì)腎功能、白蛋白，尿量飲食：低鹽限水高蛋白水腫觀察：下肢腰背側(cè)腰側(cè)胸腹水胸水心包積液體位與翻身：使用三角墊，每2小時(shí)翻身護(hù)理過(guò)程--體液過(guò)多

用藥及觀察：呋塞米片、螺內(nèi)酯片bid36電、腎、24h尿量天KNaCRALB尿量13.91394830.2120023.51437428.4230043.714369115063.8141115093.51437327.41700電、腎、24h尿量天KNa37心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件38護(hù)理過(guò)程--皮膚完整性受損

翻身床單位：無(wú)碎屑無(wú)皺褶，監(jiān)護(hù)導(dǎo)線不能壓在身體下面病人、陪人指甲輸液貼使用注意禁用熱水袋皮膚破潰的處理：皮膚破潰處使用透明貼，1-3天，滲出多，每天更換一次，中間用注射器抽吸滲液1次（同壓瘡水泡處理方法），3-6天，每天更換1次敷貼，7-8天，2天更換，第9，第12天各更換一次。思考：該如何選擇敷貼？護(hù)理過(guò)程--皮膚完整性受損

翻身39心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件40心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件41心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件42體格檢查接下來(lái)，我將對(duì)33床病人進(jìn)行體格檢查目錄體格檢查接下來(lái)，我將對(duì)33床病人進(jìn)行體格檢查目錄43心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件44心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房--課件45心衰用藥的注意事項(xiàng)新活素（重組人腦利鈉肽）作用機(jī)理：重組人腦利鈉肽是B型利鈉肽，為人體分泌的一種內(nèi)源性多肽，在病因誘導(dǎo)下發(fā)生心力衰竭后人體應(yīng)激大量產(chǎn)生的一種補(bǔ)充代償?shù)臋C(jī)制（具體來(lái)說(shuō),人腦利鈉肽與特異性的利鈉肽受體相結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張。cGMP能擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，迅速降低全身動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓，從而降低心臟的前后負(fù)荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。）用藥禁忌：重組人腦利鈉肽在物理和化學(xué)性質(zhì)上與肝素、胰島素、布美他尼、依那普利拉、依他尼酸、肼苯噠嗪和速尿相排斥，不能允許采用重組人腦利鈉肽與這些藥物在同一條靜脈導(dǎo)管中同時(shí)輸注。禁止采用肝素包被過(guò)的導(dǎo)管輸注重組人腦利鈉肽。不良反應(yīng)：重組人腦利鈉肽給藥最常見(jiàn)的的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等。在給藥期間應(yīng)密切監(jiān)視血壓變化。如果發(fā)生低血壓，則應(yīng)降低給藥劑量或停止給藥并開(kāi)始其它恢復(fù)血壓的措施。因此，禁用于有心源性休克或收縮壓<90mmHg的患者。心衰用藥的注意事項(xiàng)新活素（重組人腦利鈉肽）46心衰用藥的注意事項(xiàng)左西孟旦作用機(jī)理：適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃類(lèi)）療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭的短期治療。（具體來(lái)說(shuō)，該藥直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使心肌纖維蛋白構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無(wú)明顯變化。同時(shí)具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用，通過(guò)激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道使血管擴(kuò)張，主要使外周靜脈擴(kuò)張，使心臟前負(fù)荷降低。當(dāng)大劑量使用時(shí)，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高，發(fā)揮額外的正性肌力作用。）注意事項(xiàng)：口服可被腸道菌群還原，還原產(chǎn)物參與腸肝循環(huán)并且具有與左西孟旦相似的生物活性，使頭痛、眩暈等副作用的發(fā)生率增高。不良反應(yīng)較少目錄心衰用藥的注意事項(xiàng)左西孟旦目錄47水腫患者的護(hù)理1.飲食：限制水鹽攝入，少量多餐.2.休息：輕度水腫者，限制活動(dòng)量；嚴(yán)重水腫者，應(yīng)臥床休息（坐位或半臥位）；下肢局限性水腫者，抬高患肢.3.病情觀察：記錄出入量；每日檢查水腫的部位及消退情況；定時(shí)測(cè)量體重；4.皮膚護(hù)理:保護(hù)水腫皮膚免受壓和磨損，衣被柔軟，及時(shí)更換潮濕被單，注意皮膚粘膜的清潔,防止感染思考水腫患者的護(hù)理1.飲食：限制水鹽攝入，少量多餐.思考48心功能的分級(jí)與運(yùn)動(dòng)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：病人患有心臟病但活動(dòng)量不受限，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：心臟病病人體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起上述癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病病人不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)也會(huì)出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。心功能分級(jí)活動(dòng)原則：