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產科病例書寫要求

目前需要書寫產程觀察記錄表產程觀察與分娩記錄產程圖新生兒記錄產程圖產程圖:觀察產程動力學進展，強調在分娩過程中的時間概念，在頭位分娩的過程中，以曲線形式記錄宮頸擴張和胎頭下降的相應關系。能作為正確判斷和及時處理頭位難產的重要依據(jù)。正常分娩取決于產道、胎兒、產力、產婦心理四個要素，任何一個因素存在異常，都會影響產程進展。產程圖的應用，便于發(fā)現(xiàn)產程變異，有利于及早處理組成：五條曲線：胎心曲線、先露下降曲線、宮口擴張曲線、子宮收縮間隔曲線、子宮收縮持續(xù)時間曲線兩條曲線，先露下降曲線和宮頸擴張曲線需要注意：孕周，是分娩當天的孕周胎次，產次，孕次如實填寫起始點：確定臨產：有規(guī)律宮縮，持續(xù)30秒或以上，間隔5-6分鐘或以上先露用藍×表示，宮口擴張情況用紅o表示終點：紅圈在外，藍×在內，標在相應的格上，紅虛線向下，底端畫箭頭。正常產程圖異常曲線潛伏期延長：從規(guī)律宮縮到宮口擴張三公分，超過16小時異常曲線活躍期延長：宮口擴張3公分至宮口開全，超過8小時異常曲線活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上異常曲線胎頭下降延緩：活躍晚期或者宮口擴張9-10公分，胎頭下降速度，初產婦每小時小于1公分，經產婦每小時小于2公分異常曲線胎頭下降停滯：活躍期晚期，胎頭停留在原處不下降，達1小時以上異常曲線第二產程延長：初產婦超過2小時，經產婦超過1小時異常曲線臨產意義產程圖正常：可經陰道分娩單純潛伏期延長：可能經陰道分娩活躍期延長：可能產鉗分娩活躍期延長合并其他延長：可能剖宮產活躍期停滯：剖宮產產程觀察與分娩記錄陣縮開始時間：規(guī)律宮縮時間胎膜破裂時間：自然破膜，人工破膜。涉及高位破水時，填兩個時間，顏色，量宮口開全時間嬰兒出生時間胎盤產出時間：注意手取胎盤分娩方式、失血量、生產時所用藥物、麻醉劑產程觀察與分娩記錄會陰破裂：若無破裂寫完整，幾度破裂在對應處√I度：指會陰部皮膚粘膜裂傷，包括陰唇、前庭粘膜破裂。Ⅱ度：會陰皮膚、粘膜、肌肉裂傷，

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