概念圖在臨床護(hù)理中的應(yīng)用主講人：安新榮科室：內(nèi)分泌2015年12月8日概念圖在臨床護(hù)理中的應(yīng)用主講人：安新榮1目錄概念圖的簡介>>定義、起源、理論基礎(chǔ)>>01特征特點(diǎn)、應(yīng)用領(lǐng)域>>02概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用>>護(hù)理查房應(yīng)用>>03案例實(shí)際應(yīng)用>>05概念圖繪制>>04目錄概念圖的簡介>>定義、起源、理論基礎(chǔ)>>01特征特點(diǎn)2一、概念圖簡介（一）定義又稱概念地圖，是一種用來組織和表征知識(shí)的有用工具，通常是將有關(guān)某一主題不同級(jí)別的概念或命題置于方框或圓圈中，再以各種連線將相關(guān)的概念和命題連接，形成關(guān)于該主題的概念或命題網(wǎng)絡(luò)。一、概念圖簡介（一）定義又稱概念地圖，是一種用來組織和3一、概念圖簡介（二）起源概念圖是70年代康乃爾大學(xué)的諾瓦克（Novak）根據(jù)奧蘇貝爾(Ausubel)的有意義學(xué)習(xí)(Meaningfullearning)理論提出的一種教學(xué)技術(shù)。一、概念圖簡介（二）起源概念圖是70年代康乃爾大學(xué)的諾瓦克（4一、概念圖簡介奧蘇貝爾(Ausubd)學(xué)習(xí)就是建立一個(gè)概念網(wǎng)絡(luò)，不斷地向網(wǎng)絡(luò)增添新內(nèi)容。為了使學(xué)習(xí)有意義，學(xué)習(xí)者個(gè)體必須把新知識(shí)和學(xué)過的概念聯(lián)系起來。1.有意義學(xué)習(xí)2.主動(dòng)建構(gòu)學(xué)習(xí)理論（三）理論基礎(chǔ)蘇格拉底、皮亞杰學(xué)習(xí)是一個(gè)積極主動(dòng)的建構(gòu)過程；知識(shí)是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的合理化，而不是說明世界的真理；學(xué)習(xí)者的建構(gòu)是多元化的。一、概念圖簡介奧蘇貝爾(Ausubd)1.有意義學(xué)習(xí)2.主動(dòng)5一、概念圖簡介概念（節(jié)點(diǎn)）命題（連接詞）連線層級(jí)結(jié)構(gòu)表示概念，是指感知到的事物的規(guī)則屬性，常用專有名詞或符號(hào)表示。置于連線上的兩個(gè)概念之間的意義聯(lián)系詞。表示不同知識(shí)領(lǐng)域或概念之間相互關(guān)系。概念的呈現(xiàn)形式，表示同一知識(shí)領(lǐng)域中的概念的層次關(guān)系。（四）特征要素一、概念圖簡介概念（節(jié)點(diǎn)）命題（連接詞）連線層級(jí)結(jié)構(gòu)表示概念6一、概念圖簡介（五）特征要素概念命題層級(jí)結(jié)構(gòu)一、概念圖簡介（五）特征要素概念命題層級(jí)結(jié)構(gòu)7一、概念圖簡介（六）特點(diǎn)1以圖解的方式、直觀結(jié)構(gòu)化的描述兩個(gè)或多個(gè)概念之間的關(guān)系。2可視化知識(shí)呈現(xiàn)方式，關(guān)系可能是單向的、雙向的、或者無向的。一、概念圖簡介（六）特點(diǎn)1以圖解的方式、直觀結(jié)構(gòu)化的描述兩個(gè)8一、概念圖簡介（七）應(yīng)用領(lǐng)域教學(xué)臨床

臨床思維能力

人際關(guān)系能力

制作知識(shí)模型

提升教學(xué)質(zhì)量一、概念圖簡介（七）應(yīng)用領(lǐng)域教學(xué)臨床臨床思維能力人際9二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用（一）護(hù)理查房應(yīng)用學(xué)習(xí)分組組內(nèi)異質(zhì)，組間同質(zhì)，5個(gè)護(hù)理小組護(hù)士長帶領(lǐng)，查房匯報(bào)理論知識(shí)培訓(xùn)查房二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用（一）護(hù)理查房應(yīng)用學(xué)習(xí)分組組內(nèi)異質(zhì)，組10二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用（一）護(hù)理查房應(yīng)用一名護(hù)士選擇疑難病例或典型病例提前一周整理、共享小組成員提前熟知病例第一步第二步第三步1.病例選擇二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用（一）護(hù)理查房應(yīng)用一名護(hù)士選擇疑難病例11二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用（一）護(hù)理查房應(yīng)用各個(gè)小組床邊評(píng)估、護(hù)理體查、收集資料、查閱文獻(xiàn)依據(jù)查體結(jié)果，判斷護(hù)理措施是否有效小組成員討論分析第一步第二步第三步第四步繪制概念圖、討論修訂2.繪制概念圖二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用（一）護(hù)理查房應(yīng)用各個(gè)小組床邊評(píng)估、護(hù)12二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用（一）護(hù)理查房應(yīng)用組內(nèi)一名代表陳述其他成員提出疑問、并解答護(hù)士長點(diǎn)評(píng)、補(bǔ)充第一步第二步第三步第四步確定護(hù)理問題及措施3.查房匯報(bào)二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用（一）護(hù)理查房應(yīng)用組內(nèi)一名代表陳述其他13二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用病例選擇建立護(hù)理計(jì)劃骨架數(shù)據(jù)分析和分項(xiàng)、提出重要護(hù)理診斷（二）概念圖繪制質(zhì)量評(píng)價(jià)分析護(hù)理診斷的關(guān)系確認(rèn)目標(biāo)結(jié)局和護(hù)理措施評(píng)價(jià)患者反應(yīng)二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用病例選擇建立護(hù)理計(jì)劃骨架數(shù)據(jù)分析和分項(xiàng)14二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用

inspiration

Cmaptools

易思—認(rèn)知助手

Visio（二）概念圖繪制推薦軟件二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用inspirationCmap151：建立基本骨架營養(yǎng)/體液和電解質(zhì)的不平衡尋找醫(yī)療幫助的原因糖尿病酮癥酸中毒肺部感染意識(shí)障礙心輸出量減少舒適改變氣體交換受損活動(dòng)受限體溫過高ConceptMapping的步驟1：建立基本骨架營養(yǎng)/體液和電解質(zhì)的不平衡尋找醫(yī)療幫助的原因16營養(yǎng)/體液和電解質(zhì)的不平衡皮膚干、口干、禁食、血糖28mmol/L、尿酮體3+、惡心、嘔吐尋找醫(yī)療幫助的原因糖尿病酮癥酸中毒肺部感染體溫過高T39度、咳嗽、咳痰、白細(xì)胞12、8意識(shí)障礙嗜睡、不能正確對答心輸出量減少皮膚干、四肢冰涼、心率135次/分舒適改變咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐氣體交換R32次/分、呼吸深大、咳嗽活動(dòng)受限嗜睡、心率135次/分ConceptMapping的步驟2：資料數(shù)據(jù)分析和分項(xiàng)，提出最重要的護(hù)理診斷營養(yǎng)/體液和電解質(zhì)的不平衡尋找醫(yī)療幫助的原因體溫過高意識(shí)障礙17營養(yǎng)/體液和電解質(zhì)的不平衡皮膚干、口干、禁食、血糖28mmol/L、尿酮體3+、惡心、嘔吐尋找醫(yī)療幫助的原因糖尿病酮癥酸中毒肺部感染體溫過高T39度、咳嗽、咳痰、白細(xì)胞12、8意識(shí)障礙嗜睡、不能正確對答心輸出量減少皮膚干、四肢冰涼、心率135次/分舒適改變咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐氣體交換R32次/分、呼吸深大、咳嗽活動(dòng)受限嗜睡、心率135次/分加重導(dǎo)致加重導(dǎo)致加重加重ConceptMapping的步驟3：分析護(hù)理診斷之間的關(guān)系營養(yǎng)/體液和電解質(zhì)的不平衡尋找醫(yī)療幫助的原因體溫過高意識(shí)障礙18體溫過高體溫39℃面色蒼白、干燥無汗、寒戰(zhàn)、呼吸脈搏加快、食欲下降糖尿病酮癥酸中毒肺部感染生理層面降溫加強(qiáng)病情觀察補(bǔ)充營養(yǎng)和水分

促進(jìn)患者舒適物理降溫觀察生命體征綜合糖尿病飲食，合理指導(dǎo)患者進(jìn)餐休息感染退熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕藥物降溫超過39℃，局部冷療；超過39.5℃，全身冷療觀察是否寒戰(zhàn)等伴隨觀察原因、誘因是否消除觀察治療效果觀察飲水量、尿量、體重變化皮膚護(hù)理口腔護(hù)理ConceptMapping的步驟體溫過高體溫39℃糖尿病酮癥酸中毒肺部感染生理降溫加強(qiáng)病19

結(jié)局確認(rèn)目標(biāo)評(píng)價(jià)病人的反應(yīng)問題：體溫過高使體溫逐漸降至正常體溫正常F患者的感受I

患者的觀點(diǎn)F

疾病對患者功能的影響E

患者的期待

ConceptMapping的步驟結(jié)局確認(rèn)目標(biāo)評(píng)價(jià)病人的反應(yīng)問題：體溫過高使體溫逐漸降至正常體20二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用（三）案例分析

1.病史盧大爺,男,68歲，因多飲、多食、多尿、體重下降10年，惡心嘔吐1天入院.“2型糖尿病”病史10年.在家應(yīng)用胰島素，劑量不詳。入院后測隨機(jī)末梢血糖為Hi.入院診斷“糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病周圍神經(jīng)病變”。2.查體

T37℃，P96次/分，R24次/分，BP121/84mmHg，老年男性，神志清，精神差。皮膚干燥，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音,心率96次/分，律齊。腹部（-），雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。?？撇轶w患者雙下肢肌電圖示：神經(jīng)傳導(dǎo)正常、尼龍絲檢查：雙足感覺（-）、溫度覺：雙足（-）、音叉試驗(yàn)：（-）。BI評(píng)估：100分，無需依賴。

DAWN2評(píng)估：患者焦慮。二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用（三）案例分析1.病史盧大爺,男,621二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用（三）案例分析3.輔助檢查血生化：葡萄糖32.6mmol/L，血酮體5mmol/L，PH7.3,CHO6.7mmol/L尿常規(guī)示：尿糖（++++），尿酮體（++）4.治療遵醫(yī)囑降糖、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)失衡，改善腦供血，營養(yǎng)腦細(xì)胞，檢測血糖血酮體變化等對癥治療患者病情好轉(zhuǎn)。二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用（三）案例分析3.輔助檢查血生化：葡萄22二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用評(píng)估患者需求FIFE患者的感受患者的觀點(diǎn)疾病對患者功能的影響患者的期待（三）案例分析評(píng)估患者需求二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用評(píng)估患者需求FIFE患者的感受患者的觀23二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用繪制家族樹68歲,退休178cm,52Kg糖尿病、糖尿病酮癥60歲冠心病62歲不詳男女45歲公務(wù)員

43歲教師

19歲學(xué)生35歲博士生導(dǎo)師

32歲記者

8歲學(xué)生55歲糖尿病

49歲

體鍵患者（三）案例分析二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用繪制家族樹68歲,退休60歲62歲男女24評(píng)估病人二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用生理社會(huì)支持心理育有1兒1女，均體健，經(jīng)濟(jì)狀況好，孝順，但工作繁忙老伴已故獨(dú)居家庭期望值低每月看望老人一次焦慮酮癥血糖高多飲多食、消瘦、體重下降10年,惡心嘔吐1天消瘦血脂高對疾病缺乏知識(shí)，缺乏飲食疾病及藥物的知識(shí)，擔(dān)心并發(fā)癥（三）案例分析評(píng)估病人二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用生理社會(huì)支持心理育有1兒1女，25二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用DKA尋找醫(yī)療幫助的原因多飲多食、消瘦、體重下降10年,惡心嘔吐1天營養(yǎng)/體液電解質(zhì)失調(diào)舒適改變睡眠形態(tài)紊亂焦慮有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏建立基本骨架（三）案例分析二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用DKA尋找醫(yī)療幫助的原因營26二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用

DKA尋找醫(yī)療幫助的原因多飲多食、消瘦、體重下降10年,惡心嘔吐1天營養(yǎng)/體液電解質(zhì)失調(diào)舒適改變睡眠形態(tài)紊亂焦慮有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏數(shù)據(jù)分析、分項(xiàng)持續(xù)靜點(diǎn)胰島素惡心嘔吐不能進(jìn)食葡萄糖32.6mmol/L，血酮體5mmol/L,尿糖（++++），尿酮體（++）BMI:16Kg/㎡CHO:6.7mmol/L惡心嘔吐入院后睡眠時(shí)間5天入睡困難、易醒擔(dān)心疾病預(yù)后及并發(fā)癥，入院后睡眠質(zhì)量差：入睡困難、易醒，有效睡眠時(shí)間4h左右/天信息來源受限，缺乏飲食疾病及胰島素的正確應(yīng)用知識(shí)惡心嘔吐（三）案例分析二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用DKA尋找醫(yī)療幫助的原因27

DKA葡萄糖32.6mmol/L，血酮體5mmol/L，尿糖（++++），尿酮體（++）營養(yǎng)/體液電解質(zhì)失衡BMI：16kg/m2口干、血糖32.6mmol/LCHO11mmol/L惡心、嘔吐有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)持續(xù)靜點(diǎn)胰島素惡心嘔吐不能進(jìn)食尋找醫(yī)療幫助的原因多尿、多飲、多食、體重下降10年，惡心嘔吐1天

焦慮擔(dān)心疾病預(yù)后及并發(fā)癥有效睡眠時(shí)間4h左右/天入睡困難、易醒

舒適改變惡心、嘔吐知識(shí)缺乏信息來源受限，缺乏飲食疾病及胰島素的正確應(yīng)用知識(shí)導(dǎo)致可能可能睡眠形態(tài)紊亂入院后睡眠時(shí)間4小時(shí)左右/天入睡困難、易醒導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致加重二、概念圖臨床護(hù)理應(yīng)用DKA營養(yǎng)/體液電解質(zhì)失衡有發(fā)生低28盧大爺68歲,退休糖尿病糖尿病酮癥生理層面

1、酮癥酸中毒消化系統(tǒng)：惡心嘔吐呼吸系統(tǒng)：呼吸深大有爛蘋果味循環(huán)系統(tǒng)：脫水，皮膚干燥，眼球內(nèi)陷，心率加快，血壓下降意識(shí)狀態(tài)：煩躁、意識(shí)障礙2型糖尿?。焊腥?、胰島素治療不適當(dāng)或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠、分娩、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)、嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)等，有時(shí)可無明顯誘因1型糖尿病有自發(fā)酮癥傾向

補(bǔ)液胰島素治療補(bǔ)鉀處理并發(fā)癥通常用NS，開始時(shí)速度應(yīng)快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml，以補(bǔ)充血容量。第一個(gè)24h輸液總量為4000～5000ml，嚴(yán)重失水可達(dá)6000～8000ml。年老、心臟病者，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量，血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)方改輸5%葡萄糖液（3-4u胰島素抵1g葡萄糖）0.1u/kg/h加入生理鹽水持續(xù)靜滴小劑量短效胰島素皮下注射健康教育，使其了解誘因合理飲食正確用藥嚴(yán)密觀察第1小時(shí)內(nèi)下降＜2.8-3.9mmol/L，胰島素加倍直到下降2.8-3.9/h見尿補(bǔ)鉀補(bǔ)堿PH＜7.1給予5%碳酸氫鈉注射液靜滴。PH＞7.1無需補(bǔ)堿及時(shí)就醫(yī)盧大爺生理1、酮癥酸中毒消化系統(tǒng)：惡心嘔吐2型糖尿?。?9盧大爺68歲,退休糖尿病糖尿病酮癥生理層面2、有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)

胰島素水平過高食物攝入過少交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視力模糊、面色蒼白。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛頭暈、定向力下降，吐詞不清、精神失常、意識(shí)障礙、甚至昏迷。末梢血糖監(jiān)測≤3.9mmol/L進(jìn)食口服糖類食品15-20g葡萄糖為佳低血糖未恢復(fù)靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液，有必要時(shí)加用糖類皮質(zhì)激素低血糖已恢復(fù)無意識(shí)障礙意識(shí)障礙靜脈推注50%葡萄糖20-40ml，胰高糖素0.5-1mg，肌注了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關(guān)低血糖的知識(shí)避免低血糖的再次發(fā)生每15-20分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況胰島素敏感性增強(qiáng)飲食指導(dǎo)，合理進(jìn)餐，避免低血糖發(fā)生的誘因告知低血糖癥狀及其處理方法使其掌握,監(jiān)測血糖發(fā)生低血糖時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃盧大爺生理2、有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)胰島素食物交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)303、焦慮疾病預(yù)后及并發(fā)癥，對疾病缺乏了解睡眠質(zhì)量下降盧大爺68歲,退休糖尿病糖尿病酮癥心理層面F（Feeling）患者的感受I（Idea）患者的觀點(diǎn)F（Function）疾病對患者功能的影響

E（Expectation）患者的期待FIFE疾病帶來很多不適；醫(yī)院提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，住著放心，很滿意住院期間掌握更多疾病知識(shí)。學(xué)會(huì)自我護(hù)理及正確注射胰島素患者生活質(zhì)量下降。疾病并發(fā)癥針對困擾精神心理因素給予相應(yīng)指導(dǎo)延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量評(píng)價(jià)病人的反應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通：談心角制定護(hù)理計(jì)劃3、焦慮疾病預(yù)后及并發(fā)癥，對疾病缺乏了解睡眠質(zhì)量下降盧大爺心314、知識(shí)缺乏知識(shí)來源受限重視程度不夠血糖控制差，情緒不穩(wěn)定焦慮盧大爺68歲,退休糖尿病糖尿病酮癥生理層面疾病預(yù)防指導(dǎo)正確應(yīng)用胰島素定期病情監(jiān)測指導(dǎo)

飲食指導(dǎo)評(píng)估患者掌握情況缺乏對疾病的重視程度出現(xiàn)并發(fā)癥很少主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助個(gè)體化教育小組教育同伴教育大課堂教育制定護(hù)理計(jì)劃4、知識(shí)缺乏知識(shí)來源受限重視程度不夠血糖控制差，情緒不穩(wěn)定焦32個(gè)