愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核評(píng)估方案

與標(biāo)準(zhǔn)解讀

河北省衛(wèi)生計(jì)生委婦幼處2014年9月背景1991年，在世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的倡導(dǎo)下，全球組織實(shí)施愛(ài)嬰醫(yī)院創(chuàng)建行動(dòng)，有152個(gè)國(guó)家啟動(dòng)實(shí)施了愛(ài)嬰醫(yī)院創(chuàng)建行動(dòng)我國(guó)政府積極響應(yīng)，通過(guò)8年努力，到1999年我國(guó)共創(chuàng)建了7300多所愛(ài)嬰醫(yī)院，占全球愛(ài)嬰醫(yī)院的1/3創(chuàng)建愛(ài)嬰醫(yī)院的主要目的是促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，全面提高母嬰健康水平對(duì)提高母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)兒科質(zhì)量發(fā)揮了重要作用促使母乳喂養(yǎng)成功十點(diǎn)措施《國(guó)際母乳代用品銷售守則》《母乳代用品銷售管理辦法》促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施（1）有書(shū)面的母乳喂養(yǎng)政策，并傳達(dá)至所有保健人員（2）對(duì)所有保健人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，使其能實(shí)施這一政策（3）要把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦（4）幫助母親在產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)開(kāi)始用母乳喂養(yǎng)（5）指導(dǎo)母親如何喂奶和在與嬰兒分開(kāi)的情況下如何保持泌乳（6）除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征（7）實(shí)行母嬰同室，讓母親與嬰兒一天24小時(shí)在一起（8）鼓勵(lì)按需哺乳（9）不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸橡皮奶頭，或使用橡皮奶頭作安慰物（10）促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院的母親轉(zhuǎn)給這些組織《國(guó)際母乳代用品銷售守則》

1981年第34屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)⒈禁止對(duì)公眾進(jìn)行代乳品、奶瓶或橡皮奶頭的廣告宣傳⒉禁止向母親免費(fèi)提供代乳品樣品⒊禁止在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中使用這些產(chǎn)品⒋禁止向母親推銷這些產(chǎn)品⒌禁止向衛(wèi)生保健工作者贈(zèng)送禮品或樣品⒍禁止以文字或圖畫(huà)等形式宣傳人工喂養(yǎng)，包括在產(chǎn)品標(biāo)簽上印嬰兒的圖片⒎向衛(wèi)生保健工作者提供的資料必須具有科學(xué)性和真實(shí)性⒏有關(guān)人工喂養(yǎng)的所有資料包括產(chǎn)品標(biāo)簽都應(yīng)該說(shuō)明母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及人工

喂養(yǎng)的代價(jià)和危害⒐不適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品，如加糖煉乳，不應(yīng)推銷給嬰兒⒑所有的食品必須是高質(zhì)量的，同時(shí)要考慮到使用這些食品的國(guó)家的氣候條件及儲(chǔ)存條件母乳傳遞愛(ài)的載體心靈溝通的載體精神、情感和人格發(fā)育的載體愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核評(píng)估方案一、復(fù)核對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)和周期二、復(fù)核程序三、組織實(shí)施一、復(fù)核對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)和周期本輪愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核時(shí)間安排國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司2015年4月底前省級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)2015年3月底前市級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)2014年12月底前縣級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)2014年10月底前醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年8月底前二、復(fù)核評(píng)估程序（一）機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)@得愛(ài)嬰醫(yī)院稱號(hào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

向所在地縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)提交自評(píng)估報(bào)告和復(fù)核申請(qǐng)未按要求提出復(fù)核申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

不再保留愛(ài)嬰醫(yī)院稱號(hào)二、復(fù)核評(píng)估程序（二）縣級(jí)逐一復(fù)核接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核申請(qǐng)1個(gè)月內(nèi)復(fù)核不合格，限期1個(gè)月內(nèi)整改后再申請(qǐng)弄虛作假情節(jié)嚴(yán)重的，終止本輪復(fù)核資格縣級(jí)復(fù)核工作結(jié)束1個(gè)月內(nèi)，上報(bào)復(fù)核報(bào)告至市級(jí)二、復(fù)核評(píng)估程序（三）市級(jí)抽查復(fù)核接到復(fù)核報(bào)告2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行抽查復(fù)核隨機(jī)抽查比例不低于該縣應(yīng)復(fù)核總數(shù)的20%抽查復(fù)核不合格者，限期1個(gè)月內(nèi)整改后再次復(fù)核抽樣復(fù)核合格率達(dá)100%的縣才能參加省級(jí)復(fù)核市級(jí)抽樣復(fù)核結(jié)束后，上報(bào)復(fù)核報(bào)告至省衛(wèi)計(jì)委二、復(fù)核評(píng)估程序（四）省級(jí)抽查復(fù)核并公布接到市級(jí)復(fù)核報(bào)告2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行抽查復(fù)核隨機(jī)抽查比例不低于該市愛(ài)嬰醫(yī)院申報(bào)總數(shù)的5%省級(jí)抽樣復(fù)核合格率達(dá)到100%，視同該市報(bào)送的愛(ài)嬰醫(yī)院全部合格抽查有1所不合格，視該市復(fù)核全市不合格抽樣復(fù)核工作結(jié)束后，及時(shí)向社會(huì)公布愛(ài)嬰醫(yī)院名單向國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委上報(bào)備案二、復(fù)核評(píng)估程序（五）國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委抽樣核查督導(dǎo)檢查暗訪第三方評(píng)估匯總、公布全國(guó)愛(ài)嬰醫(yī)院名單愛(ài)嬰醫(yī)院創(chuàng)建鼓勵(lì)創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)---愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)（2014版）程序---參照復(fù)核程序各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)復(fù)核和創(chuàng)建工作統(tǒng)一部署、實(shí)施，提高工作效率

三、組織實(shí)施縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組織實(shí)施、宣傳動(dòng)員和日常監(jiān)管建立評(píng)估專家隊(duì)伍逐一復(fù)核評(píng)估及時(shí)報(bào)送復(fù)核評(píng)估報(bào)告市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組織抽查復(fù)核評(píng)估和日常監(jiān)管工作建立評(píng)估專家隊(duì)伍開(kāi)展培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查及時(shí)報(bào)送復(fù)核報(bào)告三、組織實(shí)施

省衛(wèi)生計(jì)生委復(fù)核評(píng)估和日常監(jiān)管建立評(píng)估專家隊(duì)伍組織開(kāi)展逐級(jí)培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查統(tǒng)一制作、頒發(fā)牌匾向社會(huì)公布全省愛(ài)嬰醫(yī)院名單上報(bào)復(fù)核評(píng)估報(bào)告和愛(ài)嬰醫(yī)院名單

愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)（2014版）愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)（2014版）

一、制訂保護(hù)嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，并及時(shí)傳達(dá)到全體醫(yī)護(hù)人員二、對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的管理和技術(shù)培訓(xùn)三、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦四、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始母乳喂養(yǎng)五、指導(dǎo)產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好泌乳六、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征七、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室八、鼓勵(lì)按需哺乳九、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物十、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)一、新復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)十條標(biāo)準(zhǔn)，18條具體指標(biāo)，44項(xiàng)內(nèi)容（一）具體指標(biāo)五個(gè)80%，一個(gè)90%，兩個(gè)100%80%80%以上的產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員能夠正確回答80%以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)問(wèn)題。第二條（二）80%以上的孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個(gè)問(wèn)題中的7個(gè)第三條（二）80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。第五條（二）除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開(kāi)始純母乳喂養(yǎng)。第六條（一）90%第四條（一）90%以上的新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘100%的孕產(chǎn)婦接受過(guò)母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上的孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個(gè)問(wèn)題中的7個(gè)。第三條（二）在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過(guò)奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。第九條（一）100%一票否決新復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)（二）12標(biāo)準(zhǔn)一：制訂保護(hù)嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，并

及時(shí)傳達(dá)到全體醫(yī)護(hù)人員具體指標(biāo)2個(gè)：(一)建立愛(ài)嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)支持指導(dǎo)小組

1、領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)務(wù)處（科）牽頭組織，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦?？?、兒?？啤⒔】到逃?、營(yíng)養(yǎng)科等主任組成，職責(zé)分工明確2、有本院制定的母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定

3、有愛(ài)嬰醫(yī)院年度工作計(jì)劃、總結(jié)、督導(dǎo)檢查記錄和改進(jìn)措施（二）有本院制訂的母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體

規(guī)定1、本院制訂的具體規(guī)定應(yīng)與WHO《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十項(xiàng)措施》、《國(guó)際母乳代用品銷售守則》、《母乳代用品銷售管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度》保持一致2、在產(chǎn)科、兒科和保健科的門(mén)診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域展示規(guī)定內(nèi)容檢查方法：巡查愛(ài)嬰醫(yī)院工作氛圍和“母乳喂養(yǎng)規(guī)定”張貼情況；巡查院區(qū)內(nèi)是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣傳標(biāo)識(shí)；特別解讀在公眾可接觸范圍內(nèi)不得出現(xiàn)與母乳代用品有關(guān)的公司標(biāo)識(shí)、產(chǎn)品名稱、圖片等任何內(nèi)容。詢問(wèn)孕產(chǎn)婦是否有醫(yī)護(hù)人員向她推薦過(guò)母乳代用品3、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品（一票否決）4、將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員崗位責(zé)任目標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)二、對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的管理和

技術(shù)培訓(xùn)具體指標(biāo)2個(gè)（一）每年對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行愛(ài)嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)至少一次1、每年對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展形式不同的母乳喂養(yǎng)政策和知識(shí)的培訓(xùn)2、利用崗前教育，對(duì)新參加工作人員進(jìn)行不少于18小時(shí)的母乳喂養(yǎng)政策和知識(shí)、技術(shù)培訓(xùn)

（解讀為醫(yī)護(hù)人員）3、每年對(duì)產(chǎn)科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)的復(fù)訓(xùn)，時(shí)間不少于3小時(shí)（二）80%以上的產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員能夠

正確回答80%以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)問(wèn)題1、產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員能夠正確掌握母乳喂

養(yǎng)的知識(shí)和技能2、母乳代用品銷售管理辦法3、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十項(xiàng)措施標(biāo)準(zhǔn)三：將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴

所有的孕產(chǎn)婦具體指標(biāo)2個(gè)（一）通過(guò)多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能1、通過(guò)產(chǎn)科門(mén)診、孕婦學(xué)校、產(chǎn)科病房等途徑，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能教育2、住院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能宣教3、孕婦學(xué)校有固定場(chǎng)地，具備必要的設(shè)施設(shè)備、宣傳資

料、培訓(xùn)教材和課程安排（二）100%的孕產(chǎn)婦接受過(guò)母乳喂養(yǎng)的宣教，80%

以上的孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個(gè)問(wèn)題中的7個(gè)母乳喂養(yǎng)宣教知識(shí)要點(diǎn)：（1）母乳喂養(yǎng)的好處（2）什么是純母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以上的重要性（3）分娩后皮膚早接觸、早開(kāi)奶的重要性（4）24小時(shí)母嬰同室的重要性（5）產(chǎn)婦喂奶的姿勢(shì)和嬰兒含接姿勢(shì)（6）按需哺乳的重要性