急性膽囊炎、膽石癥的辨證施治藁城市中醫(yī)院賈中邦2011—08—12內(nèi)容提要概述病因病機(jī)臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷辨證論治其他治法調(diào)攝護(hù)理概述（西醫(yī)）

膽囊炎、膽石癥是比較常見的膽道疾病。膽囊炎可以分為急性膽囊炎、慢性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作三種類型。膽石癥又有膽囊結(jié)石、膽囊管結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝管內(nèi)結(jié)石之別。膽石分類膽囊炎、膽石癥常互為因果，同時存在。多發(fā)于女性及肥胖者。（四大癥狀：腹痛、發(fā)熱、黃疸及胃腸道癥狀。）急性發(fā)作時主要癥狀有右上腹或劍突下陣發(fā)性絞痛、向右肩背放射，且有壓痛、反跳痛和腹肌緊張，可伴發(fā)熱、黃疸。慢性期主要有胃腸道癥狀如右上腹隱痛、腹脹、曖氣、厭食油膩等。膽囊炎、膽石癥屬中醫(yī)的“膽脹”范疇。

膽結(jié)石分類膽脹概述膽—膽腑，即膽囊，為六腑之一，又屬奇恒之腑居右脅下，其氣以通降為順。脹—疼痛、脹痛。

膽脹是指膽腑氣機(jī)通降失常所引起的以右脅疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。（多發(fā)生于青壯年，女性高于男性，肥胖型多見。）臨床特征：右上腹脹滿疼痛，或伴惡心、噯氣、腹脹、口苦、善太息等。發(fā)病特點(diǎn)：病程較長，反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)藥治療本病效果較好，遠(yuǎn)期療效更為顯著。

（脅：指側(cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的統(tǒng)稱。）

病因病機(jī)1．情志失調(diào)：情志不遂肝失疏泄累及膽腑膽失通降發(fā)為膽脹。2．濕熱蘊(yùn)結(jié)：外感熱邪或濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)膽腑氣機(jī)郁滯膽失通降發(fā)為膽脹。3．膽石阻滯：濕熱久蘊(yùn)煎熬膽液聚而為石阻滯膽道膽失通降形成膽脹。4.飲食偏嗜：過食肥甘厚膩久則生濕蘊(yùn)熱蘊(yùn)結(jié)膽腑膽失通降發(fā)為膽脹。病機(jī)分析膽脹：病位在膽腑，與肝胃關(guān)系最為密切。

1.病位在膽氣滯、濕熱、瘀血、砂石——阻滯膽腑，通降失常,不通則痛——膽脹。

2.與肝有關(guān)肝膽同居脅下,膽附于肝,互相絡(luò)屬,互為表里。肝之疏泄失司,膽汁排泄不利,膽失通降——膽脹。

3.與胃有關(guān)胃膽同屬六腑,胃氣通降有助膽之通降,膽汁下行。胃氣不降——膽腑氣機(jī)失暢，通降不利——膽脹臨床表現(xiàn)本病以右脅脹痛為主，也可兼有刺痛、灼痛，久病者也可表現(xiàn)為隱痛，常伴有脘腹脹滿，惡心、口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之癥。病情重者可伴往來寒熱，嘔吐，右脅劇烈脹痛，痛引肩背等癥。本病一般起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，時作時止，部分病例為急性起病。常因過食油膩、惱怒、勞累等誘發(fā)。多發(fā)于青壯年。診斷要點(diǎn)（西醫(yī)）1：急性膽囊炎常以飽餐后上腹部、右季肋部劇痛或絞痛，發(fā)熱或黃疸為特征；慢性膽囊炎則有上腹不適、隱痛，腹脹、曖氣、厭食油膩等。膽石癥急性發(fā)作時主要表現(xiàn)為右上腹劇烈絞痛（膽絞痛）、寒戰(zhàn)高熱或伴黃疸等。

2：急性發(fā)作時外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高。3：膽囊炎、膽石癥的確診主要依靠X線、B超、CT等檢查可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石或炎癥。鑒別診斷1.脅痛：脅痛指兩脅部疼痛為主癥，多種原因皆可引起。膽脹則以右上腹脹痛為主，伴口苦、噯氣，以膽腑氣機(jī)通降失常為主。2.胃痛：上腹近心窩部疼痛，任何年齡均可發(fā)生。膽脹為右上腹疼痛，多見于青壯年。3.真心痛：真心痛疼痛突發(fā)而劇烈，且在左胸前部，伴手足青至節(jié)，預(yù)后不良；而膽脹痛在右脅，疼痛相對較輕，預(yù)后較好。辨證論治辨證要點(diǎn)1．辨虛實(shí)：起病急，病程短，或久病急性發(fā)作，脹痛持續(xù)不解，痛處拒按，口苦發(fā)熱，苔厚脈實(shí)者，多屬實(shí)。起病緩，病程長，脅痛隱隱，脹而不甚，或綿綿不休，遇勞則發(fā)，苔少脈虛者，多屬虛。2．辨原因氣滯——右脅脹痛,連及肩背,遇怒加重,胸悶脘脹;

血瘀——右脅刺痛,固定不移,痛處拒按,舌紫;

濕熱——右脅脹滿,灼熱疼痛,口苦,嘔惡,苔黃膩;

砂石——右脅疼痛如絞,陣發(fā)加劇,牽及右肩背。辨證論治治療原則膽脹的治療原則為疏肝利膽，和降通腑。臨床當(dāng)據(jù)虛實(shí)而施治，實(shí)證宜瀉中通降，依病情之異，疏肝利膽通腑合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法；虛證宜補(bǔ)中寓通，滋陰兼以理氣。實(shí)——瀉中通降

疏肝利膽和降通腑虛——補(bǔ)中寓通肝膽氣郁多見于無明顯感染的膽石癥，慢性膽囊炎、膽管炎

【癥狀】右脅脹痛，痛引右背，遇怒加重，食少脘脹，善太息，噯氣頻作，口苦厭油，苔薄白或薄黃，脈弦。

【治法】疏肝利膽，理氣止痛。

【方藥】柴胡疏肝散加減。柴胡10g梔子10g黃芩10g枳殼12g香附12g白芍15g川芎6g陳皮6g川楝子10g元胡10g青皮6g郁金12g炙甘草6克g有結(jié)石加雞內(nèi)金10g金錢草30g海金沙15g。淡紅舌薄白苔肝膽濕熱

多見于急性膽囊炎、膽管炎、膽總管結(jié)石梗阻感染

【癥狀】右脅脹痛拒按，痛引肩背，發(fā)熱，惡心納呆，口苦心煩，便秘尿赤，或見黃疸，舌紅苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

【治法】清熱利濕，理氣通下。

【方藥】龍膽瀉肝湯加減

龍膽草10g梔子10g黃芩10g柴胡10g郁金15g茵陳30g枳實(shí)10g木香10g大黃10g芒硝10g（沖）川楝子10g延胡索10g炙甘草6g

有結(jié)石加雞內(nèi)金10g金錢草30g海金沙20g。淡紅舌黃膩苔熱毒熾盛（chi）

多見于梗阻性化膿性膽管炎及膽囊炎【癥狀】右脅絞痛拒按，痛引肩背，持續(xù)不止，拒按觸痛，壯熱寒戰(zhàn)，黃疸，心煩易怒，甚則譫語神昏，便秘溲黃。舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或干，灰黑，脈弦數(shù)。

【治則】瀉火解毒，通里攻下。【方藥】黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減。

黃芩10g黃連6g黃柏10g梔子10g茵陳30g大黃10g芒硝10g金錢草30克海金砂15克郁金15克雞內(nèi)金10克蒲公英30克虎杖15克川楝子10g延胡索10g甘草6克

依病情予抗生素、解痙止痛、手術(shù)治療。紅絳瘦薄舌黃瓣浮垢苔紅紫舌黃灰膩苔紅舌黃粘膩苔肝膽?zhàn)鰷嘁娪诼阅懩已住⒔Y(jié)石靜止期無明顯感染【癥狀】右脅刺痛，入夜尤甚，脘腹脹滿，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。

【治法】活血化瘀，開郁通絡(luò)?！痉剿帯繌?fù)元活血湯加減。

柴胡10g當(dāng)歸10g桃仁10g紅花6g穿山甲6克g酒大黃6g郁金15g川楝子10g元胡10g赤芍10g姜黃10g雞內(nèi)金10g枳殼15g炙甘草6g白酒一盅復(fù)元活血湯柴胡，花粉當(dāng)歸山甲珠，桃仁紅花大黃草，損傷瘀血酒煎煮青紫舌薄白滑苔青黑瘀點(diǎn)舌白膩苔陰虛郁滯

多見于慢性膽囊炎、膽石癥

【癥狀】右脅隱隱作痛，或略有灼熱感，口燥咽干，急躁易怒，胸中煩熱，頭暈?zāi)垦?，午后低熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

【治法】滋陰清熱，疏肝利膽。

【方藥】一貫煎加減

生地15g沙參10g麥冬10g當(dāng)歸10g枸杞子15g川楝子10g白芍20g梔子10g丹皮10g佛手10g香櫞10g九香蟲10g炙甘草6g

陰液虧虛（偏紅絳）醫(yī)案舉例孫某

女51歲胃脘脹痛、右脅下脹痛徹背，寒熱往來，口苦納呆，便秘尿赤，面如蒙垢，舌質(zhì)暗苔薄白，舌底脈絡(luò)紫暗怒張，脈弦數(shù)。10年前西醫(yī)診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石未曾治愈。辨證：少陽陽明合病，膽胃瘀積。治法：和解少陽，通腑逐瘀，消堅(jiān)磨積。處方：小柴胡湯、下瘀血湯、硝石礬石散加減。

柴胡20黃芩20半夏10黨參10甘草10姜黃20金錢草30雞內(nèi)金20麥冬20大黃20桃仁20土元10硝石、礬石各6（沖服）五付水煎服。五付藥后淘洗大便發(fā)現(xiàn)數(shù)枚不規(guī)則結(jié)石，諸癥消失，舌底脈絡(luò)變淡。

膽石癥驗(yàn)案

女，63，上腹痛并嘔惡一周，B超示膽區(qū)占位病變，CT示高密度影，不排除腫瘤可能。

癥見脅腹痛，嘔惡，口干苦，舌紅脈大。腹切之硬。

少陽陽明合病。大柴胡湯證原方加味

柴胡100大黃18白芍30枳實(shí)40生姜50芒硝10黃芩30半夏25大棗12枚日一劑分三次服。

一服后瀉下三次，痛減，三劑后，淘大便，出石如山查核大小。腹癥均消，食飲如常，B超復(fù)查，正常。

柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生姜五兩（切），枳實(shí)四枚（炙），大棗十二枚（擘）。以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。

膽石癥膽絞痛（李可）公安局干部景宏元，45歲，1985年8月17日夜邀診。患者劇烈右脅痛3日，縣醫(yī)院B超確診為膽結(jié)石，膽囊內(nèi)有大小不等之結(jié)石6個，大者如玉米粒，小者如紅豆。已定手術(shù)，本人要求先服中藥試治?？淘\患者痛發(fā)正劇，便結(jié)腹脹，尿頻急痛。先以針刺清瀉膽經(jīng)郁火，予陽陵泉透陰陵泉，行瀉法，約10分鐘劇痛緩解?；颊呤染?，喜食肥甘，脈滑數(shù)搏指，苔黃厚，證屬濕熱積久化火，膽石阻滯膽道，予清熱利膽排石：柴胡25克，白芍45克，赤芍30克，枳實(shí)、郁金、滑石、海金沙、大黃各30克，黃連、梔子、木香各10克，桃仁泥、甘草各15克，川牛膝30克，乳香3克，雞內(nèi)金10克、醋元胡5克研粉沖服，芒硝15克(分沖)，大葉金錢草120克。煎取600毫升，早晚分服，3劑。膽石癥膽絞痛8月21日二診：上方服后每日瀉下膠粘、灼熱大便2、3次，痛止。去芒硝，大黃減為