冠心病患者心肌梗死后并發(fā)左室室壁瘤的心室壁重建

左室室壁腫瘤是冠狀動脈粥樣硬化后最常見的并發(fā)癥之一。其原因是心臟實質細胞壞死后，由于左室高壓的影響，左室腔的收縮能力喪失，這會導致嚴重的左室心律不全、惡心心律失常和血栓形成。這可能會使患者的生命變得危險。手術重建心室壁是治療該類疾病的主要方法?，F(xiàn)通過回顧分析2003年6月-2008年8月我院采用手術重建心室壁治療的23例冠心病并發(fā)左室室壁瘤患者臨床資料,結合相關文獻探討左室室壁瘤的治療方法,以期提高該類疾病的療效,改善預后。報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1心功能及影像學檢查本組男13例,女10例;年齡47~74歲,平均61.2歲。體重64~78kg,平均69.5kg。患者均為心肌梗死并發(fā)左室室壁瘤。主要臨床癥狀為不穩(wěn)定性心絞痛、心悸、氣喘等。心功能根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級標準:Ⅰ級3例,Ⅱ級6例,Ⅲ級10例,Ⅳ級4例。左室射血分數(shù)為36.52%±12.15%,左室舒張期末內徑為(62.30±6.52)mm。合并中度二尖瓣返流11例,重度2例;左室附壁血栓1例。冠狀動脈造影示冠狀動脈單支病變2例,2支5例,3支16例。部位:心尖部18例,前壁合并外側壁4例,單純下壁1例。合并高血壓19例,2型糖尿病12例,慢性腎功能不全3例,腦血管病4例。1.2室壁瘤的活檢靜脈全麻后,作胸骨正中切口,游離左側乳內動脈及大隱靜脈備用。經(jīng)升主動脈根部及上、下腔靜脈插管,常規(guī)建立體外循環(huán)、降溫,阻斷升主動脈,經(jīng)主動脈根部順行灌注心臟停跳液進行心肌保護。用7-0Prolene線連續(xù)端側縫合橋血管遠端吻合口,然后經(jīng)橋血管灌注心臟停跳液加強心肌保護。探查室壁瘤累及范圍、冠狀動脈旁路移植靶血管條件和二尖瓣病變及返流嚴重程度,根據(jù)探查結果采用相應的手術方法。沿瘤體長軸在瘤體中央縱行切開瘤壁,仔細剝離室壁瘤心內膜面,如瘤體內有血栓形成,徹底清除血栓,生理鹽水反復沖洗。行心內探查,以明確室壁瘤范圍、有功能和無功能的室壁、室間隔的界限以及兩組乳頭肌受累情況。本組直接行標準線性修補術9例,心內膜環(huán)縮后線性修補術6例,心內膜環(huán)縮后補片修補術8例。術中探查見3例室間隔穿孔患者,均行補片修補術。同期行二尖瓣成形術13例,其中行交界環(huán)縮9例,交界環(huán)縮加成形環(huán)修補4例。患者均行冠狀動脈旁路移植術,采用1~4支血管,平均2.57支;其中21例采用左側乳內動脈,8例采用橈動脈,4例采用大隱靜脈。術畢行經(jīng)食管超聲心動圖檢查成形效果。術畢4例呼吸機停機困難者放置主動脈內球囊反搏輔助,其余19例順利停機。1.3統(tǒng)計方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用配對t檢驗;檢驗水準α=0.05。2術后并發(fā)癥及隨訪情況本組患者體外循環(huán)時間(180.5±27.6)min,循環(huán)阻斷時間(128.6±32.5)min,呼吸機使用時間(26.5±5.8)h。圍手術期死亡2例,其中1例于術后13d死于腎功能衰竭,1例于術后20d死于腦部并發(fā)癥。1例術后3h出現(xiàn)滲血,行二次開胸止血后恢復良好。其余患者切口均Ⅰ期愈合,無早期相關并發(fā)癥發(fā)生。術后21例存活患者均獲隨訪,隨訪時間7~48個月,中位隨訪時間為19個月。術后6個月,患者左室射血分數(shù)為46.52%±9.41%,較術前明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.240,P=0.023);左室舒張期末內徑為(52.23±5.11)mm,較術前減小,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.170,P=0.035)?；颊咝墓δ芫胁煌潭然謴?術后6個月根據(jù)NYHA分級標準:Ⅰ級8例,Ⅱ級13例。13例行二尖瓣成形術患者術后6個月復查心臟超聲均未見明顯二尖瓣返流。1例患者于術后18個月因腦出血死亡,其余患者均恢復日常生活。3室壁瘤的治療現(xiàn)代冠狀動脈外科發(fā)展迅速,對冠心病合并室壁瘤的外科治療也不斷提高。嚴重心肌梗死可造成壞死心肌的反向運動、心肌纖維化、左室心腔擴大及左室形態(tài)改變,進而導致心室壁張力增高和心肌氧耗量增加。如同時合并二尖瓣關閉不全,可導致左室功能嚴重受損。臨床表現(xiàn)為心絞痛、充血性心力衰竭、心律失常等,重癥患者可發(fā)生猝死。室壁瘤單純藥物治療5年生存率<50%,故目前多主張積極手術治療,以提高療效1958年Cooly報道采用室壁瘤切除和線性修補治療室壁瘤,取得良好的近期效果。但隨著對室壁瘤外科治療研究的不斷深入,研究人員發(fā)現(xiàn)室壁瘤切除后左室形態(tài)重塑對術后心功能恢復尤其重要。1989年Dor等采用補片修補術治療室壁瘤,取得良好近、遠期效果。該研究小組認為,當室壁瘤累及室間隔時,補片修補術較線性修補更能改善左室形態(tài),可獲得穩(wěn)定的血流動力學。之后學者們對補片修補術進行了大量改良并取得良好療效本組患者根據(jù)病情不同,分別采用了標準線性修補術、心內膜環(huán)縮后線性修補術、心內膜環(huán)縮后補片修補術。我們認為對于瘤體較小、縫閉左室時環(huán)形縮小后切口<3cm者,可直接行標準線性修補術;在室壁瘤切口兩側分別縱行放置2張氈片,用大針2-0Prolene線往返連續(xù)褥式縫合加固。對于瘤體較大、環(huán)形縮小后切口>3cm者,應首先用2-0Prolene線在正常心肌組織與纖維瘢痕壁之間行內荷包縫合并收緊;環(huán)形縮小后左室室壁瘤開口直徑<3cm,采用標準線形修補術連續(xù)縫合瘤壁,直徑>3cm時用滌綸補片連續(xù)縫合,封閉開口,外層室壁瘤組織以2-0Prolene線連續(xù)往返縫合冠心病心肌梗死后合并缺血性二尖瓣關閉不全一般不需行瓣膜置換術,主要行二尖瓣成形術。二尖瓣關閉不全多由于室壁瘤形成后左室形態(tài)改變,導致瓣膜對合不攏,同時可能合并二尖瓣瓣環(huán)擴大。如二尖瓣瓣環(huán)擴大可行交界環(huán)縮或加用成形環(huán)。本組患者行二尖瓣成形術13例,其中行交界環(huán)縮9例,加用成形環(huán)4