檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）督導(dǎo)科室：督導(dǎo)時(shí)間：得分：考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分一、醫(yī)療質(zhì)量管理55質(zhì)量管理科室有質(zhì)量與安全管理小組，小組有質(zhì)控計(jì)劃并定期開展質(zhì)控工作，有工作記錄，至少每月一次檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄每月對(duì)室內(nèi)質(zhì)控工作開展情況進(jìn)行一次檢查，無(wú)質(zhì)控記錄扣3分，記錄內(nèi)容缺陷扣1分。5室內(nèi)質(zhì)控開展實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控工作，覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本，保證每檢測(cè)批次至少一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。每月對(duì)室內(nèi)質(zhì)控參數(shù)及失控率進(jìn)行評(píng)估分析，針對(duì)失控原因提出改進(jìn)意見并落實(shí)檢查科室室內(nèi)質(zhì)控記錄每月對(duì)室內(nèi)質(zhì)控工作開展情況進(jìn)行一次檢查，質(zhì)控記錄每少一次扣3分，記錄內(nèi)容缺陷扣1分。每月評(píng)估分析報(bào)告缺一次扣1分，無(wú)改進(jìn)意見扣1分。10室間質(zhì)評(píng)參加省級(jí)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)每年至少3次，結(jié)果異常及時(shí)分析醫(yī)務(wù)科每半年集中檢查一次室間質(zhì)評(píng)報(bào)告缺一次室間質(zhì)評(píng)異常結(jié)果分析扣2分。10危急值有危急值報(bào)告制度及工作流程，檢驗(yàn)人員知曉本部門危急值項(xiàng)目?jī)?nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)危急值，并及時(shí)告知相關(guān)科室及主管醫(yī)師，及時(shí)填寫《危急值登記本》，要求記錄完整，無(wú)漏登現(xiàn)象，每季度進(jìn)行一次管理評(píng)價(jià)與分析查看危急值登記本，并追蹤相關(guān)病例，查看每季度分析記錄核對(duì)臨床科室危急值登記及科室危急值記錄，漏登一例扣5分，登記內(nèi)容不完整一例扣2分，無(wú)季度分析扣3分。隨機(jī)抽查1-2名醫(yī)療人員了解危急值掌握情況，發(fā)現(xiàn)1人不知情者扣1分。10業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次，包括科室技能培訓(xùn)及相關(guān)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)檢查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄（通知、課件、成績(jī)、照片）無(wú)學(xué)習(xí)記錄扣5分，記錄內(nèi)容不完整或其他缺陷一項(xiàng)扣1分。隨機(jī)抽查1-2名醫(yī)療人員了解業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況，發(fā)現(xiàn)1人不知情者扣1分。10不合格標(biāo)本建立標(biāo)本交接登記資料及復(fù)檢記錄，每半年對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析及反饋檢查科室不合格標(biāo)本登記本未制定不合格標(biāo)本處理制度與程序扣1分，查看標(biāo)本交接登記本及復(fù)檢登記本，內(nèi)容不完整扣1分，無(wú)總結(jié)分析記錄扣1分10二、醫(yī)療安全10實(shí)驗(yàn)室安全管理制定微生物菌種、化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度(相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率≧95%），實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程，專人負(fù)責(zé)管理，實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株及化學(xué)危險(xiǎn)品收集、取用、處理記錄完整；相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求，制定應(yīng)急預(yù)案，每年對(duì)科室相關(guān)人員至少進(jìn)行一次培訓(xùn)、考核醫(yī)務(wù)科每月集中檢查一次，查化學(xué)微生物菌種、毒株使用登記情況；危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表；查實(shí)驗(yàn)室安全管理相關(guān)培訓(xùn)及記錄無(wú)生物安全管理制度扣2分；實(shí)驗(yàn)室安全無(wú)專人負(fù)責(zé)管理扣3分，每月生物安全培訓(xùn)、考核無(wú)記錄扣1分，無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品登記記錄扣1分。無(wú)年度培訓(xùn)考核扣1分，其他缺陷扣0.5分。10三、工作規(guī)范30申請(qǐng)單檢查科室每月對(duì)申請(qǐng)單質(zhì)量進(jìn)行檢查，并有檢查記錄醫(yī)務(wù)科每月檢查一次申請(qǐng)單檢查結(jié)果無(wú)檢查結(jié)果扣3分，5診斷報(bào)告有檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)、審核制度及流程，檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范書寫及時(shí)。常規(guī)急診報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≦30分出報(bào)告；生化、免疫≦2小時(shí)出報(bào)告；報(bào)告時(shí)限符合率≧90%;檢驗(yàn)報(bào)告合格率≧95%；每月對(duì)報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)價(jià)分析，并有分析記錄，有改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。抽查報(bào)告單，核對(duì)出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)限、審核，檢查報(bào)告書寫是否規(guī)范，檢查報(bào)告質(zhì)量分析記錄報(bào)告單書寫不規(guī)范扣1分，（排除外在因素）未在報(bào)告時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告扣3分，出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)不符合扣2分，報(bào)告時(shí)限符合率未達(dá)標(biāo)扣0.5分;檢驗(yàn)報(bào)告合格率達(dá)標(biāo)扣0.5分；無(wú)分析扣2分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施扣2分。10標(biāo)本采集有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，交接規(guī)范檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)規(guī)定；標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)；標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范、標(biāo)本合格率≧95%查看標(biāo)本接收、拒收登記本；標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)未制定標(biāo)本采集、交接、處理制度的扣3分，查看標(biāo)本交接登記本及標(biāo)本處理登記本，內(nèi)容不完整扣1分，無(wú)總結(jié)分析及整改措施扣2分10新技術(shù)