冠脈痙攣診斷與治療進(jìn)展冠脈痙攣診斷與治療進(jìn)展1國際新進(jìn)展2015中國專家共識(shí)0102內(nèi)容國際新進(jìn)展2015中國專家共識(shí)0102內(nèi)容2國際新進(jìn)展2015中國專家共識(shí)0102內(nèi)容國際新進(jìn)展2015中國專家共識(shí)0102內(nèi)容31959年P(guān)rinzmetal等首先觀察到一組與勞力性心絞痛不同的心絞痛患者，常于靜息狀態(tài)下發(fā)作，伴有心電圖ST段抬高，命名為變異型心絞痛。此類患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠狀動(dòng)脈緊張度增加引起心肌供血不足所致，從而提出了冠狀動(dòng)脈痙攣的概念。EurHeartJ.

2015Aug4.pii:ehv351.1959年提出變異型心絞痛的概念

但公認(rèn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)在50多年的時(shí)間里并未建立1959年P(guān)rinzmetal等首先觀察到一組與勞力性心絞痛4冠脈血管舒縮障礙國際研究組（COVADIS）EurHeartJ.

2015Aug4.pii:ehv351.2015年8月歐洲心臟雜志發(fā)表

血管痙攣性心絞痛國際診斷標(biāo)準(zhǔn)冠脈血管舒縮障礙國際研究組（COVADIS）EurHear5明確診斷：有第一條硝酸酯有效同時(shí)具有第二條或第三條可疑診斷：只有第一條EurHeartJ.

2015Aug4.pii:ehv351.痙攣性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)要素：硝酸酯有效的心絞痛—在自發(fā)發(fā)作中，至少有下一條：靜息心絞痛—特別是在晚上和清晨運(yùn)動(dòng)耐量具有顯著的日間差異—清晨降低過度換氣可誘發(fā)發(fā)作CCB有效，但β受體阻滯劑無效短暫缺血性心電圖變化—在自發(fā)發(fā)作中，心電圖在至少兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)以下至少一條變化：ST段抬高≥0.1mVST段壓低≥0.1mV新倒置U波冠脈痙攣—定義為自發(fā)或激發(fā)刺激（一般為乙酰膽堿，麥角堿或過度換氣）時(shí)出現(xiàn)并有心絞痛和缺血心電圖變化的暫時(shí)的完全或部分完全的冠脈阻塞（＞90%)臨床表現(xiàn)心電圖冠脈造影冠脈血管舒縮障礙國際研究組（COVADIS）

第一次明確了血管痙攣性心絞痛的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷：有第一條硝酸酯有效同時(shí)具有第二條或第三條EurH6金標(biāo)準(zhǔn)方法包括：在侵入性冠脈造影過程中，注射一種激發(fā)刺激物(經(jīng)典是冠脈內(nèi)注射乙酰膽堿，替代可使用麥角新堿)，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者癥狀、ECG和造影記錄冠脈痙攣。陽性激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果必須包括以下所有反應(yīng)：常規(guī)胸痛再現(xiàn)缺血性ECG改變冠脈造影上血管收縮>90%EurHeartJ.

2015Aug4.pii:ehv351.闡述了冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)方法金標(biāo)準(zhǔn)方法包括：在侵入性冠脈造影過程中，注射一種激發(fā)刺激物(7日本循環(huán)學(xué)會(huì)官方雜志CircJ2015;79:1431–14382015年7月，日本circulationjournal發(fā)表綜述闡述了痙攣性心絞痛冠脈結(jié)構(gòu)和功能的異常日本循環(huán)學(xué)會(huì)官方雜志CircJ2015;79:1438左乙酰膽堿100ug右硝酸甘油左圖在一例再發(fā)心絞痛患者中，以100ug乙酰膽堿冠脈內(nèi)注射，激發(fā)多支心外膜血管嚴(yán)重痙攣，再現(xiàn)患者靜息時(shí)癥狀和顯著的ST段下降表現(xiàn)右圖冠脈內(nèi)注射硝酸甘油注射劑后，所有改變得到緩解CircJ2015;79:1431–1438心外膜冠脈痙攣的表現(xiàn)：造影和心電圖改變左乙酰膽堿100ug右硝酸甘油左圖右圖Cir9左乙酰膽堿100ug右硝酸甘油左圖乙酰膽堿激發(fā)期間無心外膜狹窄和痙攣，但再現(xiàn)了患者的心絞痛癥狀，且出現(xiàn)ST段下降右圖冠脈內(nèi)注射硝酸甘油注射劑后，所有改變得到緩解CircJ2015;79:1431–1438冠脈微血管痙攣的表現(xiàn)：造影和心電圖左乙酰膽堿100ug右硝酸甘油左圖右圖Cir10CircJ2015;79:1431–1438A.痙攣前B.痙攣時(shí)IEL：內(nèi)彈力層；EEL：外彈力層；SMCs：血管平滑肌；a和b：連接點(diǎn)冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)血管壁的結(jié)構(gòu)性改變CircJ2015;79:1431–1438A.11血壓正常患者高血壓患者正常血管壁厚度血管壁厚度增加血管周圍纖維化內(nèi)膜增生CircJ2015;79:1431–1438高血壓對(duì)冠脈血管的影響血壓正?；颊吒哐獕夯颊哒Ｑ鼙诤穸妊鼙诤穸仍黾覥irc12CircJ2015;79:1431–1438內(nèi)膜變形，中膜增厚激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，冠脈痙攣，中膜厚度增加，內(nèi)膜聚集致管腔狹窄內(nèi)膜變形和聚集均消失D-F：未觀察到明顯的形態(tài)學(xué)變化?；€激發(fā)時(shí)硝酸甘油痙攣非痙攣光學(xué)相干斷層成像術(shù)下的痙攣表現(xiàn)CircJ2015;79:1431–1438內(nèi)膜13國際新進(jìn)展2015中國專家共識(shí)0102內(nèi)容國際新進(jìn)展2015中國專家共識(shí)0102內(nèi)容14中國介入心臟病學(xué)雜志2015年4月第23卷第4期冠脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)中國介入心臟病學(xué)雜志2015年4月第23卷第4期冠脈15CAS的表現(xiàn)多樣性：相同的病理機(jī)制，多種臨床類型典型變異性心絞痛非典型痙攣性心絞痛急性心肌梗死猝死心律失常心力衰竭無癥狀性心肌缺血中國介入心臟病學(xué)雜志2015年4月第23卷第4期名稱：原有的名稱難以涵蓋臨床類型CAS的表現(xiàn)多樣性：相同的病理機(jī)制，多種臨床類型中國介入心臟16血管平滑肌細(xì)胞收縮反應(yīng)性增高自主神經(jīng)功能障礙慢性炎癥反應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂遺傳易感性CAS氧化應(yīng)激反應(yīng)冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)病機(jī)制中國介入心臟病學(xué)雜志2015年4月第23卷第4期血管平滑肌自主神經(jīng)慢性炎癥血管內(nèi)皮遺傳易感性CAS氧化應(yīng)激冠17《冠狀動(dòng)脈痙攣診斷與治療》.人民軍醫(yī)出版社.0213；向定成.中華心血管病雜志2006CAS血管完全閉塞；或次全閉塞血管不完全閉塞；彌漫性痙攣；完全閉塞但側(cè)枝循環(huán)好透壁性心肌缺血心絞痛及ST段抬高典型性CAS變異性心絞痛、STEMI、嚴(yán)重心律失常、猝死非透壁性心肌缺血心絞痛及ST段下移非典型性CASUA、影響休息及睡眠可能誘發(fā)焦慮癥或抑郁癥CAS在缺血性心臟病發(fā)病中的作用《冠狀動(dòng)脈痙攣診斷與治療》.人民軍醫(yī)出版社.0213；向定成18典型性CAS心絞痛非典型性CAS絞痛癥狀壓榨樣或緊縮樣疼痛憋悶感或悶脹感心電圖ST段抬高和/或T波高聳輕度ST段壓低及T波改變冠脈造影正?；蚬?jié)段性輕度狹窄僵硬且彌漫性變細(xì)血管內(nèi)超聲局限性偏心性斑塊彌漫性纖維性增生乙酰膽堿試驗(yàn)節(jié)段性痙攣彌漫性痙攣向定成中華心血管病雜志.2006年.臨床表現(xiàn)典型性CAS心絞痛非典型性CAS絞痛癥狀壓榨樣或緊縮樣疼痛憋19CAS聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)方法有創(chuàng)性激發(fā)試驗(yàn)非激發(fā)試驗(yàn)方法非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)診斷方法中國介入心臟病學(xué)雜志2015年4月第23卷第4期CAS聯(lián)合負(fù)荷有創(chuàng)性非激發(fā)非創(chuàng)傷性診斷方法中國介入心20麥角堿/乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)：

①多體位造影確保冠脈無明顯狹窄病變；②分別行左右冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)：階梯劑量；③誘發(fā)CAS，狹窄達(dá)90%以上；

④規(guī)范操作風(fēng)險(xiǎn)并不高⑤仍是目前公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；XiangDC，CheinMedJ，2004；117（10）：1546-1566日本冠狀動(dòng)脈痙攣心絞痛的診斷和治療指南.Circulation.2010.診斷方法——有創(chuàng)性激發(fā)試驗(yàn)麥角堿/乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)：XiangDC，CheinM21冷加壓試驗(yàn)[敏感性30%]、過度換氣試驗(yàn)[敏感性46%]、清晨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、酒精負(fù)荷試驗(yàn)、心理應(yīng)激實(shí)驗(yàn)等；與創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)相比更為安全，特異性很好但敏感性不高；聯(lián)合應(yīng)用可能提高診斷價(jià)值；過度換氣+冷加壓[敏感性62%]過度換氣+運(yùn)動(dòng)[敏感性60-80%]

《冠狀動(dòng)脈痙攣診斷與治療》人民軍醫(yī)出版社2013診斷方法——非創(chuàng)性激發(fā)試驗(yàn)冷加壓試驗(yàn)[敏感性30%]、過度換氣試驗(yàn)[敏感性46%]、清22發(fā)作時(shí)心電圖典型的ST段抬高是診斷變異性心絞痛的必要條件。但臨床上難以捕捉。動(dòng)態(tài)心電圖可提高捕捉到的發(fā)作時(shí)心電圖的幾率，從而提高診斷陽性率，但檢出率仍較低，僅為20-30%還有利于了解心率失常的情況，并未選擇不同類型的鈣拮抗劑提供依據(jù)?！豆跔顒?dòng)脈痙攣診斷與治療》人民軍醫(yī)出版社2013日本冠狀動(dòng)脈痙攣心絞痛的診斷和治療指南.Circulation.2010.診斷方法——非激發(fā)試驗(yàn)方法發(fā)作時(shí)心電圖《冠狀動(dòng)脈痙攣診斷與治療》人民軍醫(yī)出版社2023聯(lián)合應(yīng)用心臟負(fù)荷試驗(yàn)的非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以下三個(gè)特征：靜息狀態(tài)下發(fā)作胸痛或胸悶的臨床癥狀；心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)終止后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性ST段改變，包括ST段抬高或壓低≧0.1mV;核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布。敏感性96%，特異性94%XiangDC，ClinCardial，2007.

30:522-626診斷方法——聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)方法聯(lián)合應(yīng)用心臟負(fù)荷試驗(yàn)的非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)：XiangDC，C24反向分布反向分布25靜息狀態(tài)下胸痛或胸悶癥狀發(fā)作時(shí)心電圖，典型缺血性改變排除勞力性胸痛胸悶癥狀臨床診斷冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征無發(fā)作心電圖或發(fā)作心電圖無缺血改變非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)尋求其他診斷方法心臟負(fù)荷試驗(yàn)診斷方法創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)心電圖心肌灌注顯像負(fù)荷試驗(yàn)反向再分布正常冠狀動(dòng)脈造影缺血乙酰膽堿或麥角新堿試驗(yàn)其他診斷冠心病心肌橋排除CAS（—）（—）（—）（—）（+）（+）（+）（+）向定成,曾定尹等.中國介入心臟病學(xué)雜志.2015;23(4):181-186診斷流程圖靜息狀態(tài)下胸痛或胸悶癥狀發(fā)作時(shí)心電圖，典型缺血性改變排除勞力26原則：迅速緩解CAS狀態(tài)方法：硝酸酯類藥物：首選硝酸甘油舌下含服或口腔內(nèi)噴霧，如連用2次無效應(yīng)盡快予靜脈或冠脈內(nèi)用藥；鈣拮抗劑：維拉帕米、尼卡地平、地爾硫卓；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)癲：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぃ晃?；抗血小板：阿司匹?氯吡格雷；維持心率、血壓等對(duì)癥支持處理。急性發(fā)作期的治療《冠狀動(dòng)脈痙攣診斷與治療》人民軍醫(yī)出版社2013日本冠狀動(dòng)脈痙攣心絞痛的診斷和治療指南.Circulation.2010.治療策略原則：迅速緩解CAS狀態(tài)急性發(fā)作期的治療《冠狀動(dòng)脈痙攣診斷與27原則：防止CAS復(fù)發(fā)、減少由CAS所致心絞痛或無癥狀性心肌缺血發(fā)作，避免或降低急性心臟事件發(fā)生率。方法：危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素的控制：戒煙、限酒、控制血壓、維持適當(dāng)?shù)捏w重、糾正糖耐量異常與血脂代謝紊亂、避免過度勞累和減輕精神壓力。長(zhǎng)期藥物治療：“三聯(lián)療法”：鈣拮抗劑+他汀+阿司匹林穩(wěn)定期的長(zhǎng)期治療向定成。哈南心血管病雜志。2008；向定成，人民軍醫(yī)出版社。2013日本冠狀動(dòng)脈痙攣心絞痛的診斷和治療指南.Circulation.2010.治療策略原則：防止CAS復(fù)發(fā)、減少由CAS所致心絞痛或無癥狀性心肌缺28鈣拮抗劑的應(yīng)用：首選地爾硫卓、貝尼地平作為初始治療。合并心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯或心功能不全者選擇長(zhǎng)效二氯吡啶類【氨氯地平、硝苯地平控釋片或貝尼地平】；出現(xiàn)不良反應(yīng)者改用貝尼地平；療效不佳時(shí)可以聯(lián)合使用二氯吡啶類和地爾硫卓類；并可加用硝酸酯類或尼可地爾。穩(wěn)定期的長(zhǎng)期治療向定成。哈南心血管病雜志。2008；向定成，人民軍醫(yī)出版社。2013日本冠狀動(dòng)脈痙攣心絞痛的診斷和治療指南.Circulatiion.2010.治療策略鈣拮抗劑的應(yīng)用：穩(wěn)定期的長(zhǎng)期治療向定成。哈南心血管病雜志。229硝酸酯類藥物：其預(yù)防CASS復(fù)發(fā)的療效不如CCB，常用于