住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 本求一、病案寫項(xiàng)項(xiàng).首頁1.要求入院24h內(nèi)完院完入.2.一般項(xiàng)目填寫齊全。3。主訴體現(xiàn)癥狀+(部位）+時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。4?，F(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、、相符；能、院演變出,錄次明語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料.5.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。6。體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄.7.有專科或重點(diǎn)檢查。

陷容.寫.報(bào)3名.名.名6。門急診診斷未填寫.急陷.寫9.入院診斷填寫有陷0。斷.出誤1.出陷13。院內(nèi)感染欄未寫4寫.陷.有寫.病陷.藥誤9。項(xiàng)＊1（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）*2未在入院24h內(nèi)完成入院記錄再次入院記錄、多次入院記錄3錄4全＊5.缺主訴.陷.合＊8.現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者9.清.現(xiàn)清.缺錄12。發(fā)病后診治情楚13.癥狀全.缺既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史15.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史中與主陷6往史＊.查

分準(zhǔn)級(jí)級(jí)3221520。5230/項(xiàng)22/項(xiàng)10。522/項(xiàng)丙級(jí)乙級(jí)11/項(xiàng)級(jí)35丙級(jí)12211乙級(jí)2/項(xiàng)5級(jí)18。體格檢查遺漏征 5.體征 3.倒 2.體陷 12.需況 5.專陷 24。（) 2.輔陷0。/處三、病程記錄、級(jí)師

1.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成，內(nèi)容包病據(jù)及鑒別診斷診療計(jì)劃4部。2。日常病程記錄要求：入院頭3天每日記錄一次病程記錄的患者，至少3記時(shí)處更查錄診治過程中需要向患者及家屬交代的病情及診治情況及天情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同院見.1.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48h容斷

6。斷7。名＊28未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級(jí)醫(yī)師審簽及日期＊1.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計(jì)劃*2.未在患者入院8h內(nèi)完成首次病程記錄3.分4錄5。病程記錄錄.見7由8見9)況.抗》*1.有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄12.在h內(nèi)救錄3容指、搶名.＊.死亡病例缺死亡前的搶救記錄15.缺交(接)班記錄、轉(zhuǎn)出(入)記錄、階段小結(jié)、診錄16.交（接、診錄缺陷7。及況.缺錄9。陷0錄21。缺死亡討論記錄.死陷1錄2。首次查房在48小時(shí)內(nèi)完成3.首次查房記錄有陷

級(jí)級(jí)乙級(jí)乙級(jí)乙級(jí)2/部分2/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)乙級(jí)5/項(xiàng)乙級(jí)3/項(xiàng)1/處152/處151521/處查房療記錄計(jì)劃。2。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：少人必診危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄.有記錄前術(shù)、術(shù)術(shù)助室寫者，關(guān)后首錄后首次病程記錄要及時(shí)完成;術(shù)

.危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄5。疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄67天討論*7.住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄8名1結(jié)2.缺術(shù)前討論（中）*3.新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)簽名4錄5錄6。單7醉陷8。錄9陷10。手術(shù)記錄未在后h內(nèi)完成

乙級(jí)55乙級(jí)523乙級(jí)22級(jí)1/項(xiàng)級(jí)2/處5連錄病，11。錄3此醫(yī)12。陷1六、出院死亡）記錄、助查、本

的房錄。括院、情出出囑院驗(yàn)炎氨、梅毒抗體V。1。字跡清晰、無錯(cuò)別字、自。

13.缺術(shù)續(xù)3天病天).缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)錄＊15缺手術(shù)安全核查表或手術(shù)安全核查表未簽名*1.缺出院(或死亡)記錄2。未后24h內(nèi)完)寫3院(死容4全5院(亡名*.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單2。住院超過48h缺血尿常規(guī)果.有單.單5。缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回）*6.已輸血病歷中缺血前相應(yīng)檢查結(jié)果7。報(bào)告單、記*1.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整*2.在病歷中摹仿他人或代他人簽名

12乙級(jí)級(jí)5/部分1/部分2乙級(jí)11/項(xiàng)32乙級(jí)1/項(xiàng)乙級(jí)乙級(jí)要求2.打印病例不能有重復(fù)拷貝，及醫(yī)有定.囑3。簽名要能辨認(rèn).4。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確清楚每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容到。手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診能、者情醫(yī)等、意特殊治療同意書內(nèi)容包括特書查項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名及醫(yī)師簽名等.

3有3處以上字4名5潔6.簽名潦草不能辨認(rèn)7。病歷眉目欄填寫不完整（姓名、頁碼、住院號(hào)等）8范.間10。醫(yī)囑單缺醫(yī)師名1容＊.紛.查(治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名*2。缺手術(shù)同意書或缺患者(近親屬)簽名3.有創(chuàng)檢查（治療項(xiàng)4。有創(chuàng)檢查名5.使用自費(fèi)項(xiàng)目(包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療書.＊.者近親屬）簽名的同意書7.缺意名8。缺死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字8書陷

21/處11/處0。5項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)1/處1/處級(jí)乙級(jí)乙級(jí)2/項(xiàng)2/項(xiàng)/項(xiàng)乙級(jí)311/處有關(guān)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的說明一病寫量息更、。定,發(fā)一要。三各責(zé)。四、病準(zhǔn)為100分，評(píng)價(jià)于90分為甲級(jí)病;于80分但小于90于