第4頁共4頁2023年?糖尿病工作?計(jì)劃1、?糖尿病病人?管理：管理?率達(dá)到年內(nèi)?轄區(qū)糖尿病?患者人數(shù)的?____%?。如：規(guī)范?管理率__?__年內(nèi)已?管理的糖尿?病人數(shù)/年?內(nèi)糖尿病患?者總?cè)藬?shù)_?___%。?2、要建?立規(guī)范糖尿?病病人管理?卡：管理卡?（首頁）包?括基本情況?，基本情況?、并發(fā)癥情?況、行為生?活習(xí)慣、體?格檢查、實(shí)?驗(yàn)室檢查、?藥物及非藥?物治療情況?等，并錄入?電腦。3?、要按照分?級管理定期?隨訪工作：?隨訪包括詢?問病情，監(jiān)?測血壓及其?他物理檢查?，實(shí)驗(yàn)室檢?查，簽到合?并癥及指導(dǎo)?用藥和飲食?。進(jìn)行一對?一健康指導(dǎo)?等干預(yù)措施?。4、檢?查分級管理?情況：檢查?是否參加分?級管理和管?理內(nèi)容：詢?問病情，監(jiān)?測血壓及其?他物理檢查?，實(shí)驗(yàn)室檢?查，簽到合?并癥，觀察?指導(dǎo)用藥和?飲食，進(jìn)行?一對一健康?指導(dǎo)等工作?。5、要?做好轄區(qū)糖?尿病高危人?群進(jìn)行糖尿?病篩查工作?。6、定?期總結(jié)：?1）、每季?度要進(jìn)行工?作小結(jié);?2）、半年?和全年進(jìn)行?匯總統(tǒng)計(jì)，?分析和評價(jià)?高血壓管理?和控制情況?。7、內(nèi)?年至少一次?對糖尿病患?者進(jìn)行一次?定期體檢。?2023?年糖尿病工?作計(jì)劃（二?）一、工?作目標(biāo)_?___對明?確診斷的高?血壓、糖尿?病等主要慢?性非傳染性?疾病城市建?檔率達(dá)__?__%，農(nóng)?村達(dá)___?_%;對明?確診斷的高?血壓、糖尿?病等主要慢?性非傳染性?疾病健康體?檢率達(dá)到_?___%以?上;對明確?診斷的高血?壓、糖尿病?等主要慢性?非傳染性疾?病管理率達(dá)?到____?%以上，規(guī)?范管理率達(dá)?到____?%以上，高?血壓、糖尿?病患者健康?體檢率達(dá)_?___%以?上。二、?主要任務(wù)?（一）高血?壓患者管理?根據(jù)《高?血壓患者管?理服務(wù)規(guī)范?》對轄區(qū)內(nèi)?____歲?及以上高血?壓患者進(jìn)行?規(guī)范管理。?1.高血?壓患者篩查?途徑為：對?轄區(qū)___?_歲及以上?居民每年首?診測血壓;?居民診療過?程測量血壓?;健康體檢?及高危人群?篩查中測量?血壓;通過?宣傳教育讓?患者主動(dòng)與?城鄉(xiāng)基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?聯(lián)系;居民?健康檔案建?立過程中詢?問等。2?.建立高血?壓患者健康?檔案。建立?高血壓患者?健康檔案，?按要求對高?血壓患者進(jìn)?行體檢、咨?詢、隨訪與?健康干預(yù)等?，將相關(guān)信?息與活動(dòng)記?錄在居民健?康檔案中進(jìn)?行登記，實(shí)?現(xiàn)檔案的規(guī)?范化管理。?加強(qiáng)城鄉(xiāng)基?層醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)對高血?壓患者登記?的規(guī)范化管?理，實(shí)現(xiàn)工?作流程制度?化、登記資?料規(guī)范化，?達(dá)到全國高?血壓登記規(guī)?范要求。在?旗疾病預(yù)防?控制中心的?指導(dǎo)下承擔(dān)?基本公共衛(wèi)?生服務(wù)項(xiàng)目?機(jī)構(gòu)要對轄?區(qū)高血壓登?記數(shù)據(jù)質(zhì)量?進(jìn)行評估，?上報(bào)到期疾?病預(yù)防控制?中心。在對?高血壓患者?實(shí)施健康管?理過程中，?要用好用活?健康檔案，?不斷充實(shí)和?豐富健康檔?案內(nèi)容。?3.高血壓?患者管理。?對確診的高?血壓患者，?城鄉(xiāng)基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?每年要提供?至少___?_次面對面?隨訪，每次?隨訪要詢問?病情，開展?血壓測量等?檢查和評估?，開展用藥?、飲食、運(yùn)?動(dòng)、心理等?健康指導(dǎo)。?4.高血?壓患者健康?檢查。高血?壓患者每年?至少進(jìn)行一?次健康檢查?，可與隨訪?相結(jié)合，提?供免費(fèi)健康?體檢服務(wù)，?包括全身物?理檢查、尿?液分析、血?常規(guī)、血糖?（隨機(jī)血糖?、空腹血糖?）、血脂（?總膽固醇、?甘油三酯）?、心電圖、?肝功、B超?、（檢查肝?、膽、胰、?脾、腎）胸?部____?光片。（?二）2型糖?尿病患者管?理根據(jù)《?2型糖尿病?患者管理服?務(wù)規(guī)范》，?對轄區(qū)內(nèi)_?___歲及?以上2型糖?尿病患者進(jìn)?行規(guī)范管理?。1.2?型糖尿病患?者發(fā)現(xiàn)。發(fā)?現(xiàn)途徑為：?健康體檢及?高危人群篩?查檢測血糖?;建議高危?人群每年至?少測量一次?血糖;通過?宣傳教育讓?患者主動(dòng)與?城鄉(xiāng)基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?聯(lián)系;為轄?區(qū)居民建立?健康檔案過?程中詢問。?2.2型?糖尿病患者?登記與建立?健康檔案。?建立2型糖?尿病患者健?康檔案，按?要求對2型?糖尿病患者?進(jìn)行體檢、?咨詢、隨訪?與健康干預(yù)?等，將相關(guān)?信息與活動(dòng)?記錄在居民?健康檔案中?進(jìn)行登記，?實(shí)現(xiàn)檔案的?規(guī)范化管理?。城鄉(xiāng)基層?醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)每年要提?供至少__?__次面對?面隨訪，每?次隨訪要詢?問病情、進(jìn)?行空腹血糖?和血壓測量?等檢查和評?估，開展用?藥、飲食、?運(yùn)動(dòng)、心理?等健康指導(dǎo)?。旗疾病預(yù)?防控制中心?指導(dǎo)承擔(dān)基?本公共衛(wèi)生?服務(wù)項(xiàng)目機(jī)?構(gòu)對轄區(qū)2?型糖尿病登?記數(shù)據(jù)質(zhì)量?進(jìn)行評估，?并上報(bào)到期?疾病預(yù)防控?制中心。在?對2型糖尿?病患者實(shí)施?健康管理過?程中，要用?好用活健康?檔案，不斷?充實(shí)和豐富?健康檔案內(nèi)?容。3.?健康檢查。?2型糖尿病?患者每年至?少進(jìn)行四次?健康檢查，?可與隨訪相?結(jié)合，提供?免費(fèi)健康體?檢服務(wù)，包?括全身物理?檢查、尿液?分析、血常?規(guī)、血糖（?隨機(jī)血糖、?空腹血糖）?、血脂（總?膽固醇、甘?油三酯）