復雜性區(qū)域性疼痛綜合征南京醫(yī)科大學一附院康復醫(yī)學科單春雷1復雜性區(qū)域性疼痛綜合征南京醫(yī)科大學一附院康復醫(yī)學科1定義復雜性區(qū)域疼痛綜合征(complexregionalpainsyndrome，CRPS)是組織損傷后繼發(fā)的以肢體疼痛為主要表現(xiàn)的、有血管運動因素參與的、涉及關節(jié)、肌肉、骨骼、皮膚等組織的綜合征。其發(fā)病機制復雜，涉及外周與中樞性的病理生理過程以及混雜的心理因素。CRPS涉及多個臨床科室，腦卒中、骨折后多發(fā)，因此康復醫(yī)學科成為負責CRPS診療和臨床研究的最主要科室。2定義復雜性區(qū)域疼痛綜合征(complexregional33歷史背景1864–Mitchell“causalgia”(“burningpain”)灼痛1946–Evans“ReflexSympatheticDystrophy”反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（RSD）1993–國際疼痛學會（IASP）

復雜性區(qū)域性疼痛綜合征Complexregionalpainsyndrome(CRPS)Shoulder-handsyndrome肩手綜合征4歷史背景1864–Mitchell“causalgiaCRPS發(fā)生情況每十萬人每年5.5人發(fā)生平均年齡在35-45歲發(fā)病女：男比例為2:1至4:1上：下肢體比例為2:15CRPS發(fā)生情況每十萬人每年5.5人發(fā)生5CRPS發(fā)生情況1-2%各種骨折7-35%Colles’骨折1-5%外周神經(jīng)損傷12%腦卒中/偏癱5%心肌梗死6CRPS發(fā)生情況1-2%各種骨折6CRPS發(fā)生情況一項調(diào)查顯示，大約50%患者報告醫(yī)生實施了肢體的夾板或管型的固定，該制動的平均時間為3周。7CRPS發(fā)生情況一項調(diào)查顯示，大約50%患者報告醫(yī)生實施了肢病因、病理交感神經(jīng)活性增強炎性反應內(nèi)皮功能損害免疫系統(tǒng)損傷8病因、病理交感神經(jīng)活性增強899分型1993年Stanton-Hicks和Janig報告CRPS-1：反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，無神經(jīng)損傷。CRPS-2：灼痛，有神經(jīng)損傷10分型1993年Stanton-Hicks和Janig報告10CRPS-1（1994）診斷存在誘發(fā)疼痛的有害事件，或有制動的經(jīng)歷。持久性疼痛，痛覺異?；蛲从X過敏，疼痛與刺激不成比例。有時出現(xiàn)疼痛區(qū)域的水腫，皮膚血流的改變或異常的出汗活動。這種疼痛不能用別的原因所解釋。注意：必須滿足2-4條。11CRPS-1（1994）診斷存在誘發(fā)疼痛的有害事件，或有制動CRPS-2（1994）診斷神經(jīng)損傷后出現(xiàn)持久的疼痛，痛覺異常或疼痛過敏，不一定限于損傷神經(jīng)的分布區(qū)域。有時出現(xiàn)疼痛區(qū)域的水腫，皮膚血流的改變或異常的出汗活動。這種疼痛不能用別的原因所解釋。注意：這三種情況都滿足。12CRPS-2（1994）診斷神經(jīng)損傷后出現(xiàn)持久的疼痛，痛覺CRPS癥狀13疼痛：連續(xù)的與刺激不成比例的疼痛。感覺：疼痛過敏、疼痛異常。血管舒縮：皮膚溫度、顏色的雙側(cè)肢體不對稱或改變（起初熱、紅，其后涼、發(fā)紺）。促汗：水腫、出汗的不對稱或改變。運動：肌力下降、肌張力障礙、關節(jié)活動度下降、運動功能障礙、震顫、肌萎縮。營養(yǎng)：皮膚（變薄、發(fā)亮、潰爛）、指甲（過長、脆甲癥）、汗毛增多（減少），骨質(zhì)疏松心理改變CRPS癥狀13疼痛：連續(xù)的與刺激不成比例的疼痛。CRPS癥狀CRPS的關節(jié)疼痛主要是肩前屈、外展和外旋痛，腕背屈疼痛，掌指關節(jié)和近指間關節(jié)屈曲疼痛，而肘關節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)活動則不發(fā)生疼痛。其中，掌指關節(jié)的壓痛可能極有預測和診斷價值。14CRPS癥狀CRPS的關節(jié)疼痛主要是肩前屈、外展和外旋痛，腕CRPS分期急性期：幾周到6疼痛，痛覺過敏，水腫，血管舒縮改變增加的血流導致溫度和皮膚顏色改變出汗過多營養(yǎng)不良期：3-6月持續(xù)疼痛，功能障礙，皮膚營養(yǎng)不良改變、血流下降，皮溫下降出汗過多萎縮期萎縮及攣縮皮膚光滑，冷，干燥15CRPS分期急性期：幾周到615I期疼痛水腫溫熱毛發(fā)/指甲過度生長I期疼痛II期疼痛水腫明顯皮膚冷II期疼痛III期干燥皮膚冷肌肉萎縮

攣縮III期干燥CRPS評價VAPS、McGill疼痛問卷量角器、肌力器手容積測定手功能評價紅外線溫度計感覺功能定量測定外周性血管舒縮反射、交感性皮膚反應、促汗功能測試X光、骨密度、同位素示蹤劑心理評估19CRPS評價VAPS、McGill疼痛問卷192020X-ray關節(jié)周圍骨質(zhì)疏松X-ray關節(jié)周圍骨質(zhì)疏松骨掃描骨掃描CRPS治療緩解疼痛減輕水腫改善關節(jié)活動改善功能調(diào)整心理狀態(tài)CRPS治療緩解疼痛CRPS治療-緩解疼痛冷熱對比?。?0

--40

）CRPS治療-緩解疼痛冷熱對比浴蠟療：深熱增加組織彈性，幫助牽張活動

重復浸泡、包裹或浸蠟，連續(xù)15-20min。CRPS治療-緩解疼痛蠟療：CRPS治療-緩解疼痛脫敏用逐漸增加粗糙度的物體撫摩疼痛區(qū)域CRPS治療-緩解疼痛脫敏CRPS治療-緩解疼痛CRPS治療-緩解疼痛主動、助動運動在止痛的基礎上進行打破“疼痛-不動-肌緊張/循環(huán)差-疼痛”惡性循環(huán)預防繼發(fā)性肌萎縮先進行溫和的主動運動，在可疼痛忍受情況下進行主動-助動運動保護萎縮組織、骨質(zhì)疏松27CRPS治療-緩解疼痛主動、助動運動27CRPS治療-緩解疼痛對于疼痛顯著無法運動者進行分級運動想象、鏡像治療（GradedMotorImageryandMirrorTherapy）28CRPS治療-緩解疼痛對于疼痛顯著無法運動者進行分級運動想象使用靜態(tài)夾板-白天CRPS治療-緩解疼痛使用靜態(tài)夾板-白天CRPS治療-緩解疼痛靜態(tài)夾板–夜間CRPS治療-緩解疼痛靜態(tài)夾板–夜間CRPS治療-緩解疼痛TENSCRPS治療-緩解疼痛TENSCRPS治療-緩解疼痛CRPS治療-緩解疼痛推拿針灸32CRPS治療-緩解疼痛推拿32NSAIDs皮質(zhì)激素鈣通道阻滯劑三環(huán)類抗抑郁劑選擇性5羥色胺再攝取抑制劑交感神經(jīng)阻滯劑抗驚厥藥麻醉劑降鈣素Calcitonin外用止痛藥CRPS治療-緩解疼痛NSAIDsCRPS治療-緩解疼痛上肢：頸星狀神經(jīng)結(jié)阻滯

下肢：腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯CRPS治療-緩解疼痛上肢：頸星狀神經(jīng)結(jié)阻滯

下肢：腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯CRPS治療-CRPS治療-水腫降低毛細血管壓力，抬高，壓迫，按摩，主動關節(jié)活動。CRPS治療-水腫降低毛細血管壓力，抬高，壓迫，按摩，主動關壓力手套CRPS治療-水腫壓力手套CRPS治療-水腫間斷氣壓CRPS治療-水腫間斷氣壓CRPS治療-水腫CRPS治療-OT脫敏改善活動度提高功能目標導向性恢復工作38CRPS治療-OT脫敏38CRPS治療-心理干預心理治療39CRPS治療-心理干預心理治療39復雜性區(qū)域性疼痛綜合征